UNTUK KEGUNAAN PEJABAT KOPERASI SAHAJA

Tarikh Terima : ……………………………………. Disemak Oleh : ………………………………….

1 Salinan Kad Pengenalan Pemohon ( Disahkan )
1 Salinan Slip Keputusan UPSR ( Disahkan ) TELAH DILIHAT
PENGERUSI SETIAUSAHA BENDAHARI
1 Salinan Sijil Lahir Pelajar ( Disahkan )
No. Telefon Pemohon : ……………………………………

KOPERASI GURU-GURU TAMIL NEGERI SEMBILAN BERHAD

2114, TAMAN NEGERI, BATU 3, JALAN RASAH,
70300 SEREMBAN, N.S.D.K.
NO. TELEFON / FAX : 06-6314142
Email : koperasi2114@gmail.com

INSENTIF UPSR 2019

PERMOHONAN INSENTIF PELAJARAN KOPERASI BAGI MURID UPSR

Nama Ahli :………….....…………………...........................……………. Nombor Ahli :………….

No. K/ Pengenalan :…………………………………. No. Tel Bimbit: ………………………...

Alamat Sekolah : ………………………………………………………………….............................………

Butir-Butir Anak (Tingkatan 1 sahaja ):

Nama Penuh Anak : …………………………......................……… Tarikh Lahir : …………..........…..

Nama Sekolah :……………………………………………………………………….......................…….

PENGESAHAN

Saya, ………………………………. dengan ini berjanji bahawa butir-butir yang diberikan dalam borang
permohonan adalah betul dan benar sepanjang pengetahuan saya.

Tarikh :………………. ……………………………….

(Tandatangan Pemohon)

Peringatan : 1. Tarikh Tutup permohonan adalah pada atau sebelum 20.04.2020.

2. Permohonan yang lewat tidak akan dipertimbangkan.

KEGUNAAN PEJABAT
TARIKH : …………………….

Mesyuarat Lembaga pada ………………… biasiswa bagi tahun …….......... sebanyak

.
RM……………….. telah diluluskan

……………………….. ………………………… …………….………………

Pengerusi Setausaha Y/K Bendahari Y/K