ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN
DIABETES MELITUS

Ati Wahyu Marjiati

18190100027

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJU
JAKARTA
2020
 FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A. Data Umum
Nama : Ny. M
Umur : 65 thn
Alamat :Kp. Bitung sari Ciawi-Bogor
Pendidikan :SD
Keluarga yang dapat dihubungi : Tn. S
Telp : 085921624008
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
………………-………………………………………………
Riwayat penyakit dahulu : -
Riwayat penggunaan obat-obatan : metformin 500 3x1

B. Pengklajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 60 Kg
 Temperatur : 36,70C Nadi : 78 (lemah dan teratur)
 Tekanan darah : 140 / 90 mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : 20 x/ menit
 Kualitas : √ normal  dangkal  cepat
 Batuk :  ya √ tidak, jelaskan : ……………………………………………...
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : √ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas : √ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kanan bwh : √ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bwh : √ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lainnya:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna : √ normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya! ……………..
  Turgor :  normal, √ menurun
 Lecet : √ tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………….
 Bengkak :√  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………
 Bercak : √  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………...
 Mulut :
 Gusi : √ normal,  putih,  lecet,  lainnya,…………………………….…
 Gigi :√  normal,  lainnya. sebutkan ! ……………………………………….
 Abdomen : Datar supel, peristaltik usus : √ ada,  tidak ada
 Lainnya:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

4. Persarafan sensori:
 Pupil : √ sama,  tidak sama. sebutkan ! …………………………………….
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri : √ ya,  tidak,
 Kanan : √ ya,  tidak
 Mata :  jelas,  berair √ kabur
 Lainnya:
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

5. Muskuloskeletal

 Range of Motion : √ penuh,  tidak. sebutkan ! .…………………………….

 Keseimbangan : √ stabil,  tidak stabil. sebutkan ! ………………………….
 Menggenggam
 Kanan : : √ kuat,  lemah
 Kiri : √ kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan :  kuat, √ lemah
 Kiri :  kuat, √ lemah
 Lainnya:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
C. Pengkajian Fungsional
Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien ? 
A. Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke toilet,
berpakaian, dan mandi √

B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut

C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahan

D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU fungsi
tambahan

E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE

TOILET dan SATU fungsi tambahan

F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE

TOILET , BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan

G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut

H. Lain-lain
Keterangan : Maandiri berarti tanpa pengawasan, pengawrahan dan bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

D. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
 Tingkat kesadaran : Compos mentis
 Afasia : -
 Dimensia :  ya, √ tidak
 Orientasi : √ normal,  bingung,  tidak ada respon
 Bicara : √ normal,  gagap,  afasia,  bloking
 Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
 Kemampuan membaca : √ bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi : √ sesuai,  tidak. Sebutkan ! Klien dapat berinteraksi dengan
sebayanya, klien pergi ke pengajian
  Pendengaran :  normal, √ terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu
pendengaran,  tinitus
 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri,  buta
kanan/kiri √ kabur kanan/kiri,  lainnya. Sebutkan ! mata kiri katarak, mata kanan
post op katrak
 Vertigo :  ya, √ tidak
 Lainnya:
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

 Pengkajian MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama pasien : Ny, M

Tanggal wawancara :30 April 2020
Item Pertanyaan Keterangan Skor Nilai
Max
1 Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang /malam Orientasi 5 5
2 Sekarang kita berada dimana ? (nama panti) Orientasi 5 5
(kelurahan) (kecamatan) (kota) (provinsi)
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; Registrasi 3 3
almari, sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda.
Lansia mengulang ke 3 nama benda tersebut.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
4 Hitunglah mundur dari serial 7 point dan berhenti Atensi dan 5 2
setelah lima hitungan atau disuruh mengeja terbalik kalkulasi
kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
5 Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan Mengingat 3 2
di atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
6 Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam Bahasa 2 2
tangan (nilai 2). Jika jawaban benar
7 Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, dan, atau, tetapi” Bahasa 1 1
8 Laksanakan 3 buah perintah ini:” Peganglah selembar Bahasa 3 3
kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan di lantai!
9 Bacalah dan laksanakan perintah berikut : Bahasa 1 1
“Angkat tangan kiri anda! (nilai 1)
10 Tulislah sebuah kalimat : “Senyum sehat jiwa” (nilai 1) Bahasa 1 1
11 Tirulah gambar ini : Bahasa 1 1
Skor total 30 26
Catatan :
 Skor kurang dari 24 berarti klien mengalami gangguan kognitif
Dilaksanakan dalam waktu 5 – 10 menit
E. Lingkungan

 Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel, √ porselin  lainnya. Sebutkan ! keramik

 Kondisi lantai :  licin,  lembab, √ kering  lainnya. Sebutkan! …………
 Tangga rumah :
  Tidak ada
 √ Ada : √ aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan : √ cukup,  kurang
 Tempat tidur : √ aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
 Alat dapur :  berserakan, √ tertata rapi
 WC :
  Tidak ada
 √ Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan), √ tidak aman (lantai licin, tidak ada
pegangan)
 Kebersihan lingkungan : √ bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih
dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
 Lain : .............................................................................................................

F. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
Klien mengetahui tentang penyakitnya
G. Konsep Diri
 Gambaran diri :
klien menunjukan gambaran dan peran lansia yang positif, klien merasa puas dengan
kehidupannya dan lebih bersyukur dengan keadaanya yang sekarang
 Identitas Diri :
klien dapat menyebutkan identitas diri seperti nama, umur, alamat, jenis kelamin,
klien dapat menyebutkan jumlah anaknya serta bersama siapa dia tinggal
 Peran :
peran klien sebagai orang tua yang baik, penolong sesame, sebagai teman yang baik
 Ideal Diri:
klien ingin menjadi orang tua dan seorang nenek yang bahagia
  Harga Diri :
Klien mampu melakukan semua kegiatannya secara mandiri
G. Masalah Kesehatan Kronis
Keluhan kesehatan yang dirasakan klien Tidak
Selalu Serin Jaran
NO dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan pernah
(3) g (2) g (1)
dengan fungsi-fungsi. (0)
A Fungsi penglihatan
1.     Penglihatan kabur √
2.     Mata berair √
3.     Nyeri pada mata √
B Fungsi pendengaran
4.     Pendengaran berkurang √
5.     Telinga berdenging √
C Fungsi paru (pernapasan)
6.     Batuk lama disertai keringat malam √
7.     Sesak nafas √
8.     Berdahak/sputum √
D Fungsi Jantung jantung
9.     berdebar-debar √
10.  Cepat lelah √
11.  Nyeri dada √
E Fungsi pencernaan
12.  Mual/muntah √
13.  Nyeri ulu hati √
14.  Makan dan minum banyak (berlebihan) √
15.  Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit) √
F Fungsi pergerakan
16.  Nyeri kaki saat berjalan √
17.  Nyeri pinggang atau tulang belakang √
18.  Nyeri persendian/bengkak √
G Fungsi persarafan
19.  Lumpuh/kelemahan pada kaki dan tangan √
20.  Kehilangan rasa √
21.  Gemetar/tremor √
22.  Nyeri/pegal pada daerah tengkuk √
H Fungsi saluran perkemihan
23.  Buang air kecil banyak √
24.  Sering BAK pada malam hari √
25.  Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih √
(ngompol)
JUMLAH 3 8 7 13
Analisi hasil :
 ·         Skor ≤ 25              : tidak ada masalah kesehatan kronis
·         Skor 26-50            : masalah kesehatan kronis sedang
·         Skor ≥ 51              : masalah kesehatan kronis berat

H . GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? Ya Tidak
2 Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ? Ya Tidak
3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan / jenuh? Ya Tidak
5 Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ? Ya Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan Ya Tidak
sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang Ya Tidak
lain?
11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini? Ya Tidak
12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ? Ya Tidak
13 Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak
15 Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari Ya Tidak
pada anda?

Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian diklasifikasikan
dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8 kategori ringan, skor 9 – 11 kategori
sedang dan 12 – 15 kategori depresi berat.

I. Pengkajian Posisi Dan Keseimbangan

No. Test Koordinasi Keterangan Nilai

 1. Berdiri dengan postur normal 4
2. Berdiri dengan postur normal, menutup mata 4
3. Berdiri dengan kaki rapat 4
4. Berdiri dengan satu kaki 3
5. Berdiri fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 2
6. Berdiri lateral dan fleksi trunk 2
7. Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari kaki yang 4
lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus 4
9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4
10. Berjalan menyamping 4
11. Berjalan mundur 4
12. Berjalan mengikuti lingkaran 4
13. Berjalan pada tumit 3
14. Berjalan dengan ujung kaki 3
Jumlah 49

Keterangan:
4 : Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : Manpu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : Tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai:
42 – 54 : mampu melakukan aktifitas
28 – 41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14 – 27 : mampu melakukan bantuan maksimal

J. ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS : Ketidak efektifan perfusi Hiperglikemi
 Klien mengeluh jaringan perifer
kedua kakinya terasa
kesemutan namun Komplikasi vaskuler
tidak mati rasa sejak
3 bulan yang lalu
Mikro vaskuler
 DO:
 CRT 4 detik
 Turgor kulit kering Neuropati
 Akral dingin
 Denyut nadi lemah
parastesia

K. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d diabetes melitus

L. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN\NOC INTERVENSI/NIC

1 Ketidak Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
efektifan keperawatan selama 3x24 jam komprehensif terhadap
perfusi ketidak efektifan perfusi jaringan sirkulasi perifer
jaringan perifer teratasi
perifer b/d Dengan Kriteria Hasil: 2. Pantau tingkat
ketidaknyamanan atau nyeri
diabetes  Status Sirkulasi
melitus saat melakukan latihan fisik
indikator Saat Target 3. Pantau status cairan termasuk
dikaji asupan dan haluaran
Pengisian 3 5
kapiler jari 4. Pantau parestesia, kebas,
kaki kesemutan, hiperestesia dan
Suhu kulit 3 5 hipoestesia
ujung kaki
5. Pantau tromboflebitis dan
dan tangan
Kekuatan 3 5 thrombosis vena
denyut nadi 6. Ajarkan pasien atau keluarga
untuk memeriksa kulit setiap
hari untuk mengetahui
perubahan integritas kulit
letakkan ekstremitas pada
posisi menggantung, jika
perlu beri obat nyeri, beritahu
dokter jika nyeri tidak
 kunjung reda

7. Dorong latihan rentang

pergerakan sendi aktif dan
pasif, terutama pada
ekstremitas bawah, saat tirah
baring
M. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/ DX. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

TGL NO
Kamis 1 1. Melakukan pengkajian komprehensif terhadap S:
30 sirkulasi perifer  klien mengatakan kesemutan pada kedua Ati
April kaki masih
2020 DS: Klien mengatakan kedua kakinya terasa  klien mengatakan belum memahami
kesemutan langkah-langkah senam kaki diabetic dan
DO: CRT 4 detik, akral dingin, turgor kulit belum rutin melakukannya
menurun
O:
2. Memantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri  Tidak ada kemerahan pada ekstremitas
saat melakukan latihan fisik  CRT 4 detik
 Klien belum mampu mempraktekan
DS: Klien mengatakan tidak merasa nyeri saat senam kaki diabetik
melakukan aktivitas A:

DO: klien dapat beraktivitas mandiri indikator Saat Target

dikaji
3. Memantau status cairan termasuk asupan dan Pengisian 3 5
haluaran kapiler jari
Suhu kulit ujung 3 5
DS: klien mengatakan sering merasa haus
kaki dan tangan
DO:klien minum 8 gelas / hari Kekuatan 3 5
denyut nadi
4. Memantau parestesia, kebas, kesemutan,
hiperestesia dan hipoestesia
 Ketidakefektifan perfusi jaringan belum
DS:klien mengatakan kedua kaki masih teratasi
kesemutan terasa baal
 DO: Tidak ada kemerahan pada ekstremitas, P:
CRT 4 detik, akral dingin
5. Memantau tromboflebitis dan thrombosis vena
DS: Tidak ada nyeri pada ekstremitas        
 Motivasi klien untuk mempertahankan
senam kaki secara rutin
 Motivasi klien untuk rutin melakukan
perawatan kaki

DO: tidak ada merah, bengkak, akral dingin

6. Dorong latihan rentang pergerakan sendi aktif

dan pasif, terutama pada ekstremitas bawah, saat
tirah baring

DS: klien mengatakan otot-otot terasa lemah

setelah dilatih

DO:Klien mampu mengikuti gerakan dengan

benar

7. Mengajarkan senam kaki diabet

DS: Klien mengatakan belum mengaetahui

langkah-langkah senam kaki diabetes dan
belum pernah mempraktekan senam kaki
diabet

DO:Klien belum mampu mempraktekan senam

kaki diabetik
HARI/ DX. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TGL NO
Jumat 1 1. Melakukan pengkajian komprehensif terhadap S:
30 sirkulasi perifer  klien mengatakan kedua kaki masih Ati
April kesemutan
2020 DS: Klien mengatakan kesemutan pada kedua  klien mengatakan sudah memahami
kaki berkurang langkah-langkah senam kaki diabetic dan
DO: CRT 3 detik, akral hangat, turgor kulit telah rutin melakukannya
menurun, denyut nadi lemah 76x/menit
O:
2. Memantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri  Tidak ada kemerahan pada ekstremitas
saat melakukan latihan fisik  CRT 3 detik
 Mampu mempraktekan senam kaki
DS: Klien mengatakan tidak merasa nyeri saat diabetic
melakukan aktivitas  Denyut nadi lemah 76x/menit
A:
DO: klien dapat beraktivitas mandiri
indikator Saat Target
3. Memantau status cairan termasuk asupan dan dikaji
haluaran Pengisian 4 5
kapiler jari
DS: klien mengatakan sering merasa haus
Suhu kulit ujung 4 5
DO:klien minum 8 gelas / hari kaki dan tangan
Kekuatan 4 5
4. Memantau parestesia, kebas, kesemutan, denyut nadi
hiperestesia dan hipoestesia

DS:klien mengatakan kedua kaki masih  Ketidakefektifan perfusi jaringan belum

kesemutan, namun sudh berkurang teratasi
DO: Tidak ada kemerahan pada ekstremitas,
CRT 3 detik, akral hangat P: intervensi dihentikan
 5. Memantau tromboflebitis dan thrombosis vena
DS:Tidak ada nyeri pada ekstremitas
DO: tidak ada merah, bengkak, akral mulai        
hangat
 Motivasi klien untuk mempertahankan
senam kaki secara rutin
 Motivasi klien untuk rutin melakukan
perawatan kaki

6. Dorong latihan rentang pergerakan sendi aktif

dan pasif, terutama pada ekstremitas bawah, saat
tirah baring

DS: klien mengatakan otot-otot terasa lemah

setelah dilatih

DO:Klien mampu mengikuti gerakan dengan

benar

7. Mengajarkan senam kaki diabet

DS:Klien mengatakan sudah memahami

langkah-langkah senam kaki diabetes dan
akan rutin mempraktekan senam

DO:Klien mampu mempraktekan senam kaki

diabetik

HARI/ DX. IMPLEMENTASI EVALUASI

 TGL NO
Jumat 1 1. Melakukan pengkajian komprehensif terhadap S:
30 sirkulasi perifer  klien mengatakan kesemutan pada kedua
April kaki masih
2020 DS: Klien mengatakan kedua kakinya sudah  klien mengatakan sudah memahami
tidak kesemutan langkah-langkah senam kaki diabetic dan
DO: CRT 2 detik, akral hangat, turgor kulit baik, telah rutin melakukannya
denyut nadi kuat
O:
2. Memantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri  Tidak ada kemerahan pada ekstremitas
saat melakukan latihan fisik  CRT 2 detik
 Mampu mempraktekan senam kaki
DS: Klien mengatakan tidak merasa nyeri saat diabetic
melakukan aktivitas  denyut nadi kuat
A:
DO: klien dapat beraktivitas mandiri
indikator Saat Target
3. Memantau status cairan termasuk asupan dan dikaji
haluaran Pengisian 5 5
kapiler jari
DS: klien mengatakan sering merasa haus
Suhu kulit ujung 5 5
DO:klien minum 8 gelas / hari kaki dan tangan
Kekuatan 5 5
4. Memantau parestesia, kebas, kesemutan, denyut nadi
hiperestesia dan hipoestesia

DS:klien mengatakan kedua kaki sudah tidak  Ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi
kesemutan
P:
DO: Tidak ada kemerahan pada ekstremitas,
CRT 2 detik, akral hangat  Intervensi dihentikan
       
5. Memantau tromboflebitis dan thrombosis vena

DS: Tidak ada nyeri pada ekstremitas

DO: tidak ada merah, tidak ada bengkak, akral

hangat

6. Dorong latihan rentang pergerakan sendi aktif

dan pasif, terutama pada ekstremitas bawah, saat
tirah baring

DS: klien mengatakan otot-otot terasa lebih kuat

setelah dilatih

DO:Klien mampu mengikuti gerakan dengan

benar

7. Mengevaluasi senam kaki diabet

DS: Klien mengatakan sudah paham langkah-

langkah senam kaki diabetes dan telah rutin
mempraktekan senam diabet

DO:Klien mampu mempraktekan senam kaki

diabetik