ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY. “S” DENGAN GANGGUAN GAGAL JANTUNG

CONGESTIVE (CHF)
DI RUANGAN CVCU RS LABUANG BAJI MAKASSAR

OLEH :

LA ODE ABDULLAH
NIM: 19193034

C 1 LAHAN C 1 INSTITUSI

(………………….) (…………………)

STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS
2020

1
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : La ode Abdullah

Ruangan : CVCU Tanggal masuk : 17/04/2020
Kamar : 13 Tanggal pengkajian : 20/04/2020
No. RM : 839288 Waktu pengkajian : 07.30 wita
A. IDENTITAS
1. KLIEN
Nama : Ny.’’S’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : 12-12-1942 (75 Tahun )
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMP Sederajat
Pekerjaan : IRT
Alamat : Makassar
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.’’A’’
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Makassar
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway : Tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada trauma
cervical atau fraktur wajah
2. Breating : Frekuensi napas 28x/menit, Irama teratur, Gerakan dada
simetris, suara napas vesukuler, tidak ada tanda jejas, hasil thorax foto
kesan pembesaran pada jantung (cardiomegaly). Tindakan keperawatan
yang telah dilakukan adalah memberikan posisi fowler, memberikan
oksigenasi nasal 2 liter/menit, melakukan thorax foto

2
 3. Circulation : Teraba nadi 89x/menit, teratur, denyutan kuat, tidak ada
ketegangan pada vena cordis, tekanan darah 140/70mmHg, suhu 36 C,
Ekstremitas hangat, ada edema pada ekstremitas bawah, capirally refill
kanan 3 detik dan kiri 2 detik, tidak ada perdarahan, kulit elastis, hasil
EKG terlampir
4. Disability : GCS 15 (E4 V5 M6) Kondisi kulit tidak terjadi lesi, turgor
elastis, data lainya mata klien sebelah kanan berkedip cepat, klien
mengetahui tentang penyakit jantungnya.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama : Sesak
2. Alasan Masuk RS : Klien mengatakan Sesak .
3. Riwayat Keluhan Sekarang : Pasien mengatakan sesak di sertai nyeri pada
perut bagian atas dirasakan sejak 2 minggu terakhir,dan nyerinya makin
terasa pada 3 hari terakhir ini, nyeri yang dirasakan seperti terbakar
dengan durasi 1-3 menit, sering muncul pada malam hari dengan skala 4
(sedang).
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya,
a. Sendiri: berusaha untuk gerak dan minum air hangat.
b. Oleh orang lain: keluarga membantu memberi air hangat
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan sakit :Klien terlihat berbaring di tempat tidur dan terpasang O2
vial nasal kanul 2 liter/menit
2. Penggunaan alat medik : tidak ada
3. TANDA-TANDA VITAL
a. Kesadaran
Kualitatif : GCS 15
Kuantitatif : M: 6, V: 5, E: 4
Kesimpulan : Compos Mentis.
b. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 140/70 mmHg.

3
 Suhu : 36oc.
Nadi : 89x/menit.
Pernapasan frekuensi : 28x/menit.
Irama : Teratur.
Jenis : Pernapasan dada.
c. Antropometri
Tingi Badan : 160 cm.
Berat Badan : 68 Kg.
Indeks Masa Tubuh : 26,5 kg/m2

E. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Tidak pernah
b. Kecelakaan : Tidak pernah
c. Pernah dirawat : Pernah ada riwayat hipertensi dan jantung
d. Operasi : Tidak pernah
e. Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-
obatan.
2. Imunisasi : Klien mengatakan pernah melakukan imunisasi.
3. Kebiasaan : Tidak Ada
Riwayat Merokok :
Riwayat Minum Alkohol : Klien tidak mempunyai riwayat minum
alkohol
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genokram :

85 7 7
83 7 6
0 5
0 8

4
 58 5 51 51 4 4 45
5 9 7

Ket :

Laki-laki : Kawin : Pasien :

Perempuan : Serumah : Meninggal :

X

Keterangan:
Generasi I :
a. Ayah dan ibu pasien meninggal karenaa faktor yang tidak
diketahui,.
b. Ayah dan ibu dari suami pasien sudah meninggal karena faktor
yang tidak diketahui.
Generasi II : Pasien anak ke 3 dari 4 bersaudara. Saudara pasien yang ke
tiga dan yang kedua kakanya kamasih hidup dan satu orang
adek pasien masih hidup juga,. Pasien saat ini berumur 75
tahun dirawat di ruangan CVCU dengan diagnosa medis
digestive heart fauler (CHF). Pasien tinggal bersama 1 orang
anaknya di kampuang.
Generasi III : Pasien memiliki 7 orang anak dan dalam kondisi sehat.
G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Kajian Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan
 Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Keluarga klien mengatakan pada tahun 2018 klien pernah di rawat
di rumah sakit Wahidin dengan penyakit jantung klien juga
memiliki riwayat hipertensi.
 Riwayat Kesehatan Sekarang : klien masuk di rumah sakit
Labuang Baji dengan diagnose medis CHF dengan diangnosa

5
 banding AR,Hipertensi Grade II dan sedang di rawat di ruangan
CVCU
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Keluarga klien mengatakan pola
kesahatannya baik satu bulan terkahir sebelum masuk Rumah
Sakit keluarga klien mengatakan klien merasakan sesak dan nyeri
pada dadanya dan menjalar ke leher serta bahu
b. Keadaan sejak sakit: klien mengeluh nyeri pada perut atas
c. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut nampak bersih.
2) Kebersihan Kulit : Kulit klien bersih.
3) Hygiene Rongga Mulut: Rongga mulut klien bersih.
2. Kajian Nutrisi Metabolik
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3 x sehari
porsi dihabiskan 1 piring : nasi dan lauk pauk.
2) Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan makan 3x sehari
dengan porsi yang disediakan RS tidak dihabiskan.
b. Data Obyektif
1) Observasi : Klien tidak menghabiskan porsi makanan yang
disediakan RS
2) Pemeriksaan fisik
a) Kepala
Keadaan rambut : Rambut klien tidak mudah gugur.
Hidrasi kulit : Turgor kulit klien bagus
Palpebra : Tidak ada edema palpebra
Konjungtiva : konjungtiva baik
Sclera : Sclera klien tidak ikterus.
Rongga mulut : Rongga mulut klien bersih
Kemampuan mengunyah : Tidaka ada masalah
Lidah : lidah klien kotor kekuningan

6
 Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b) Abdomen
Inspeksi :
(a) Bentuk Perut normal
(b) Tidak Ada bayangan vena
(c) Tidak ada benjolan/Massa
(d) Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal
Palpasi : ada nyeri tekan pada abdomen atas
Perkusi : Terdengar bunyi pekak pada abdomen
kanan atas
c) Hepar & Lien
Inspeksi : Bentuk perut normal, tdak ada penonjolan hepar
Palpasi : tidak ada masalah pada Hepar
Perkusi : Terdengar bunyi pekak
3. Kajian Pola Eliminasi
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan BAB 3x
sehari, lunak, warna kuning, tidak ada darah, tidak nyeri dan
BAK 3 - 4x sehari warnanya kuning jernih.
2) Keadaan sejak sakit :
a) Klien mengatakan BAB 1 x sehari
b) BAK 3-4 x/hari (Urin Warrna kuning jernih)
b. Data obyektif
1) Observasi : Urine berwarna kuning pekat
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 16 x/menit.
Palpasi suprapubik : Tidak ada nyeri.
Vesika urinaria : Kosong.

7
4. Kajian Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan beraktivitas
dengan baik setiap hari sebagai IRT
2) Keadaan sejak sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak
bisa melakukan aktivitas seperti biasa
b. Data obyektif
Aktivitas harian
Makan :0
Mandi :2 Keterangan :

Berpakaian :2 0 : Mandiri

Kerapian :2 1 : Bantuan dengan alat

BAB :1 2 : Bantuan orang
BAK :1 3 : Bantuan orang dan alat
Mobilisasi ditempat tidur : 2 4 : Bantuan penuh
Ambulasi :2
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak ada
1) Pemeriksaan fisik
JVP : < 2 cm H2O (Normal)
Capillary refill time : < 2 detik (memanjang), normalnya <2
detik
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:
a) Bentuk barrel chest
b) Terdapat otot bantu pernapasan
c) Tidak ada retraksi otot supraclavicula
d) Pernapasan 28 x/menit
e) Pola napas reguler
f) Tidak ada bunyi napas tambahan

8
 Palpasi: Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan
kanan.
Perkusi: Terdengar bunyi sonor seluruh lapang paru
Auskultasi:
a) Suara Napas : Tidak Terdengar suara napas vesicular.
b) Suara Ucapan :Tidak Terdengar suara Pectoriloquy yang
terdengar jauh dan kurang jelas.
c) Suara Tambahan : Tidak terdengar bunyi suara tambahan.
Jantung
Inspeksi:
a) Ictus Kordis: tidak tampak
b) Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): Kekuatan kuat angkat
b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
a) Batas atas Jantung ICS 2-3
b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri.
Auskultasi:
a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan Bunyi
jantung II pada fase diastole
b) Tidak bunyi Jantung III irama gallop
c) Nadi : 89 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif
f) Bruit Arteri Femoralis Negatif
Lengan dan Tungkai
a) Tidak ada atropi otot
b) Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
c) Uji kekuatan otot
5 4
5 5
9
 d) Refleks fisiologi Positif
e) Clubbing Finger Negatif
Columna Vertebralis
Inspeksi:
a) Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
b) Tidak ada kemerahan daerah punggung dan bokong
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
a) Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman pasien baik.
b) Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan pasien baik.
c) Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan
Abdusen) : Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm.
Tidak ada devisiasi bola mata. Klien mampu menoleh ke kiri
dan kekanan.
d) Nervus V (Trigeminus) : pasien dapat mengedipkanm mata
e) Nervus VII (Facialis) : pasien bisa tersenyum
f) Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : pasien dapat mendengar
dengan baik. Klien tidak dikaji gaya jalannya baik
g) Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : pasien
bisa menelan.buah apel yang di makannya
h) Nervus XI (Accesorius) : pasien dapat menoleh kiri dan
kanan
i) Nervus XII (Hypoglosus) : pasien dapat mengunya dan
bicara dengan baik
j) Kaku Kuduk Negatif
5. Kajian Pola Tidur
a. Data subyekti:
1) Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan pola tidur teratur,
malam hari 8 – 10 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.

10
 2) Keadaan sejak sakit : klien mengatakan tidur 6-7 jam
b. Data obyektif :
1) Observasi : Ekspresi wajah mengantuk, kelopak mata bagian
bawah tidak gelap
2) Terapi : Tidak ada.
6. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan klien tidak pernah
menggunakan alat bantu pendengaran dan penglihatan.
2) Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan atau pendengaran.
b. Observasi : Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan
respon verbal dan non verbal.
7. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit: klien mengatakan bahwa klien sangat
dihargai oleh tetangganya. Klien sangat menjaga keharmonisan
bertetangga.
2) Keadaan sejak sakit: klien mengatakan ikhlas menerima penyakit
yang saat ini dideritanya
b. Data obyektif
1) Observasi
a) Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
b) Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara
ketika berkomunikasi.
c) Postur tubuh : Terlentang
2) Pemeriksaan fisik
a) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
b) Bentuk abdomen klien normal
c) Tidak Ada lesi pada kulit
8. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama

11
 a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit: klien mengatakan klien sebagai
seorang istri,klien merasa bahagia hidup bersama. Klien adalah
orang yang sangat mudah akrab dengan orang lain. Keluarga
klien cukup puas dengan kehidupannya.
2) Keadaan sejak sakit: klien mengatakan klien tidak dapat
melakukan aktivitas seperti biasa.
b. Data obyektif
Observasi :Klien hanya ditemani oleh 3 anak kandungnya, klien
berkomunikasi dengan keluarga. Selama pengkajian Keluarga
klien dank lien mampu berkomunikasi dengan baik.
9. Kajian Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap Stress
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan klien tidak pernah
marah ketika apa yang diperintahkan tidak diikuti.
2) Keadaan sejak sakit : klien mengatakan tidak pernah menuntut,
dan menjadi orang yang sabar
b. Data obyektif
Observasi : Klien tidak bergantung kepada anaknya kebutuhan
dipenuhi oleh anaknya. Klien tidak dapat melakukan kegiatan
sehari-hari seperti biasa.
10. Kajian Pola Sistem Nilai Kepercayaan
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan klien rajin beribadah,
melaksanakan ibadah di gereja. Percaya akan kuasa tuhan yesus
bahwa sehat-sakit, hidup-mati tuhan yesus yang mengatur.
2) Keadaan sejak sakit : klien mengatakan klien masih berdoa
walaupun belum mampu melaksanakan ibadah di gereja,
optimis bahwa penyakitnya akan sembuh
b. Data obyektif : Klien tidak mampu melaksanakan ibada berdiri.

12
H. Resiko Jatuh (Skala Morse)

FAKTOR SKALA STANDAR HASIL PENILAIAN

RESIKO
Riwayat jatuh Yes 25 - - - -

No 0 - 0 0 -

Diagnosis Yes
15 15 15 15
Sekunder
No 0 - - - -

Peralatan Alat Furnitur 30 - - - -

Bantu
Alat 15 - - - -
Penopang/walke
r

0 - - - -
Bed Rest
Obat
20 20 20 20
Yes
No 0 - - - -

13
 Gangguan Terganggu 20 - - - -
berjalan
10 - - - -
Lemah
Normal 0 0 0

Kesadaran Lupa/pelupa 15 - - - -

Baik 0 - 0 0 -

Jumlah score 35 35 35

Keterangan :
- Risiko tinggi : ≥45
- Risiko sedang : 25-44 
- Risiko rendah : 0-24

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium pathology klinik

Nama : Ny. S RM : 839288

Diagnosa : CHF Tgl Hasil : 19-04-2020
Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 9,8 10-14 detik
INR 0,89 -
APTT 23,5 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDP 84 110 mg/dl
GD2PP 118 <200 mg/dl
BHA 1c 4,8 4-6 mg/dl
Fraksi Lipid

14
Kolesterol total 125 200
Kolesterol HDL 30 L(>55)L(>65)
Kolesterol LDL 78 <130
Trigliserida 144 200
Fungsi Ginjal 27 10-50 mg/dl
Ureum 1.43 L(<1.30),P(<1.1)
Kreatinin
Fungsi Hati
SGOT 58 <38 U/L
SGPT 22 <48 U/L
Penanda Jantung
CK 673.84 L (>190):P(>167) U/L
CK-MB 82.2 <25 U/L
IMUNOLOGI
Imunoserologi lain
Troponin I 8.93 <0.01 ng/ml
KIMIA DARAH
Asam urat 12,8 P(2,4-5.7)L(3.4-7.0) mmol/l
Eletrolit 142 136-145 mmol/l
Natrium 3.7 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 106 97-111

KESAN/SARAN : -

2. Pemeriksaan EKG : tanggal/22/04/2020

15
3. Pemeriksaan ecokardiogram :

Terjdi pelebaran katub aorta

(aorta regurgitasi) AR

Hasil :
 Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun,EF 42,9%(BIPLANE)
 Hipertropi ventrikel kiri konsentrik

16
  Hipokinetik segmental
 Mitral regugirtasi ringan (MR ERO 0,09 cm2 MR Vol 14 ml)
 Disgungsi sistolik derajat ringan

4. Pemeriksaan radiologi :

Terjadi Pembesaran pada

jantung(cadiomegaly)

17
 Hasil :

 Perkabutan parahiler dan parakardial kedua paru

 Cor :membesar pinggang jantung cekung apex tertahan
(LVE),aorta dilatasi elongasi
 Kedua sinus bergelebung,kedua diafragma baik
 Tulang-tulang intak
 Jaringan sekitar baik
 Kardiomegaly disertai dilatation aortae (HHD) dengan udema
paru
 Suspek efusi pleura minimal bilateral
J. Terapi Medis

b. Alat-alat kesehatan yang digunakan : Terpasang NacL 0,9 % dosis

500mg/24 jam 20 tts / menit terpasang di tangan bagian dextra (kanan)
No. Nama obat Dosis Golongan Cara kerjanya Rute
obat
Sebagai obat anti trombotik kegunaan obat aspilet
adalah terutama pada pencegahan dan pengobatan
1. Aspilet 80g/24jam Oral
berbagai keadaan trombosis atau agregasi platelet
Keras (K) (pembekuan darah) yang terjadi pada tubuh
terutama pada saat mengalami serangan jantung
atau pada penyakit jantung
Arixtra Injeksi merupakan obat yang injelsi
mengandung Fondaparinux sodium yang masuk ke
subkutan
dalam golongan agen antitrombotik (senyawa
penghambat agregasi/penggumpalan trombosit (IC)
Arixtra yang banyak digunakan oleh pasien yang beresiko
2. 2,5mg Keras (K) tinggi terkena serangan koroner akut). Terapi
antitrombotik menggunakan agen antiplatelet dan
antikoagulan adalah dasar pengobatan untuk
penyakit arteri akut dan kronis koroner (CAD),
namun juga berhubungan dengan peningkatan
risiko pendarahan
Clopidogrel adalah obat yang digunakan untuk Oral
mengurangi risiko penyakit jantung dan stroke pada
orang-orang yang berisiko tinggi, termasuk pasien
yang memiliki riwayat infark miokard dan gejala
Clopidogrel lain dari sindrom koroner akut, stroke, dan orang-
3. 75 mg/24jam Keras (K)
orang yang menderita penyakit arteri perifer.
Clopidogrel adalah obat antiplatelet golongan
thienopyridine, obat yang membantu menjaga darah
mengalir lancar di dalam tubuh. Obat ini biasanya
tersedia berupa Clopidogrel 75 mg tablet.
4. Lonsoprasol 30mg/24jam Keras (K) Lansoprazole adalah obat yang digunakan untuk Oral

18
 mengatasi berbagai penyakit akibat kelebihan asam
lambung. Beberapa kondisi yang disebabkan oleh
asam lambung tersebut diantaranya esofagitis,
GERD, dispepsia (yang berhubungan dengan
asam), tukak lambung, tukak duodenum, dan lain-
lain
Furosemid adalah obat yang termasuk dalam Ora l
golongan loop diuretik. obat yang dijual dengan
Furosemid 40g/24 jam salah satu merek dagang Lasix ini biasanya
5 Keras (K) diresepkan oleh dokter sebagai bagian dari obat
penatalakasanaan penderita gagal ginjal atau
penderita gagal jantung

Bisoprolol adalah obat golongan beta-blocker yang Ora l

digunakan untuk mengobati hipertensi sebagai
monoterapi atau dikombinasikan dengan
Bisoprolol 2,5/24jam antihipertensi lain. Obat ini tergolong ke dalam
6 Keras (K) kategori obat resep, artinya hanya bisa didapatkan
dengan resep dokter. Selain untuk mengobati
hipertensi atau tekanan darah tinggi, obat ini juga
dapat digunakan untuk mengobati angina dan gagal
jantung kronik (CHF).

K. ANALISA DATA

19
 No Data focus Masalah
1. Ds:
1. Klien mengatakan sesak napas sudah berkurang
2. Klien mengatakan merasa lemah dan mudah lelah
Do:
1. Hasil Echo :
1. JPV + 2
Penurunan curah jantung
2. EF 42,9%(BIPLANE)
3. Pemeriksaan EKG
4. Dilataasi senua ruang jantung
5. Hipertropi ventrikel kiri eksentrik Mitral regurgitasi
(MR ) sedang, aorta regurgitasi, (AR)
2. Ds :
a. Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian atas , nyeri
yang dirasakan seperti terbakar atau pedis yan datang
pada malam hari dan hilang timbul
Do :
1. Klien Nampak meringis
2. Pengkajian Skala nyeri :
P : bergerak Nyeri akut
Q : Terdapat nyeri seperti terbakat /pedis
R : abdomen bagian atas
S : Skala nyeri 4 (sedang).
T : pada subuh dan hilang timbul
3. Vital sign : Tekanan Darah : 140/70 mmHg., suhu : 36oc,
nadi : 89 x/menit, pernapasan frekuensi :
22x/menit.
2 Ds :
a. Klien mengatakan semua aktivitasnya di bantu oleh
keluarga
b. Klien mengatakan merasa lemah dan mudah lelah
Do :
a. Pemenuhan aktivitas Nampak di bantu oleh keluarga
b. Pasien bedrest total Intoleran aktifitas
c. Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : 140/70 mmHg.,
suhu : 36oc, nadi : 89 x/menit, pernapasan frekuensi
: 22x/menit.

Faktor Resiko:
4.  Klien nampak lemah.
 Klien nampak bedrest total.
 Resiko Jatuh : Sedang (Skor 35) menurut skala Morse. 20
 Kekuatan otot :
5 4
Resiko jatuh
5 5
L. Diagnosa keperawatan

Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

NANDA 2015 – 2017

1. Penurunan curah jantung b/d konteraktilitas 20 April 2020, jam 08.40

Doman 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respons kardiovaskular/pulmonal
Kode : 00029
2. Nyeri akut b/d 20 Maret 2020, jam 08.40
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode : 00132
3. Intoleran aktivitas b/d 20 April 2020, jam 08.40
penurunan curah jantung
Domain 4 : aktivitas /istrahat
Kelas 4 :Respons kardiovaskular/pulmonal
Kode : 00092 20 April 2020,jam 08.50
4. Resiko jatuh b/d obat
Domain 11 : Keamanan/perlindungan
Kelas 2 : Cederah fisik
Kode : 00155

21
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Ruangan/Kamar : CVCU

No. RM : 839288 Bed : 13

No NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017 Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification
(NOC) (NIC)
1. Penurunan curah jantung Outcomes :  Cardiac care :
2. Ds: a. Cardiac pump effectiveness 1. Eveluasi adanya nyeri dada(intensitas,lokasi dan
1. Klien mengatakan b. Circulation status durasi)
sesak napas sudah berkurang c. Vital sign status 2. Catat adanya disritmia jantung
2. Klien mengatakan
merasa lemah dan mudah lelah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6x8 jam, 3. Monitoring status pernapasan yang menandakan
Do: diharapkan penurunan curah jantung dapat berubah dengan gagal jantung
1. Hasil Echo : criteria hasil : 4. Monitoring adanya perubahan tekanan darah
EF :42.9% 1. Tanda-tanda vital dalam rentang normal 5. Monitoring toleransi aktivitas pasien
JVP + 2 (TD,nadi,resp,suhu) 6. Monitoring aliran oksigen
Pemeriksaan EKG : ST depresi 2. Dapat mentoleransi aktivitas,tidak ada kelelahan 7. Anjurkan untuk menurunkan stress
Dilataasi senua ruang jantung 3. Tidak ada udema paru,perifer,dan tidak ada asites  Vital sign monitoring
Hipertropi ventrikel kiri eksentrik Mitral 4. Tidak ada penurunan kesadaran 1. Monitoring TD,nadi,suhu pernafasan
regurgitasi (MR) sedang, aorta regurgitasi, 2. Monitoring suhu dan warna kulit dan kelembaban
(AR)

STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR 22

3. Nyeri akut b/d Outcomes :  Manajemen nyeri
Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut kakan a. Tingkat Nyeri Aktivitas Keperawatan:
bagian atas , nyeri yang dirasakan seperti b. Kontrol Nyeri 1. Observasi reaksi nonverbal dari
ditusuk-tusuk yan datang hilang timbul pada c. Tingkat Ketidaknyamanan ketidaknyamanan.
waktu subuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam, 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Do : diharapkan nyeri berkurang dengan skala 3 (ringan) dengan termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
a. Klien Nampak meringis criteria hasil : kualitas dan faktor presipitasi.
b. Pengkajian Skala nyeri : a. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan 3. Ajarkan teknik non farmakologis : teknik
P : Bergerak tanda nyeri) relaksasi napas dalam, distraksi, kompres
Q : Terdapat nyeri seperti terbakar b. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu hangat.
R : abdomen bagian atas menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
S : Skala nyeri 4 (sedang). nyeri, mencari bantuan) penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
T : pada malam dan hilang timbul c. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan 5. Berikan posisi.
c. Vital sign : Tekanan Darah : 140/70 mmHg., manajemen nyeri.  Pemberian Analgesik
suhu : 36oc, nadi : 89 x/menit, d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Aktivitas Keperawatan:
pernapasan frekuensi : 22x/menit. 6. Kolaborasi pemberian obat

STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR 23

4. Intoleran aktivitas Outcomes :  Activity therapy
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
Ds : 1. Self care : ADLs
melakukan aktivitas
1. Klien mengatakan semua aktivitasnya di 2. Toleransi aktifitas
bantu oleh keluarga 2. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
3. Konservasi energy
2. Klien mengatakan merasa lemah dan mudah
3. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
lelah Setelah dilakukan tindakan keeperawatn selama 6x8 jam pasien
Do : 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
bertoleransi terhadap aktifitas dengan kriteria hasil:
1. Pemenuhan aktivitas Nampak di bantu oleh emosi secara berlebihan
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
keluarga 5. Monitor respon kardiovaskuler terhadap
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
2. Pasien bedrest total aktivitas (takikardi, disritmia, sesak napas,
2. Mampu melakukan aktifiras sehari-hari (ADLs) secara
3. anda – tanda vital : Tekanan Darah : 140/70 diaphoresis, pucatperubahan hemodinamik)
mandiri
mmHg., suhu : 36oc, nadi : 89 x/menit, 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/ istirahat
3. Keseimbangan aktivitas dan istirahat
pernapasan frekuensi : 22x/menit. pasien

5. Risiko jatug 0utcomes :  Pencegahan jatuh

Faktor Resiko:
1. Factor resiko kontrol 1.Mengidentifikasi deficit kognitif atau fiik yang
 Klien nampak lemah.
 Klien nampak bedrest total. 2. Tidak terjadi cedera dapat meningkatkan potensi jatuh dalam
 Resiko Jatuh : Sedang (Skor 35) menurut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6x8 jam resiko lingkungan tertentu
skala Morse.
 Kekuatan otot : jatuh dapat dapat diminimalisir dengan kriteria hasil : 2.Mengidentifikasi perilaku dan factor yang
5 4 1. Keseimbangan : kemampuan untuk mempertahankan mempengaruhi resiko jatuh
5 5 ekuilibrium 3.Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang
2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk bekerja dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
sama secara volunteer untuk melakukan gerakan yang 4.Mengajarkan pasien untuk menggunakan sarana
bertujuan bantuan pemanggilan (misalnya bel atau cahaya

STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR 24

 3. Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu atau pemberi panggilan) ketika penajaga tidak hadir
asuhan untuk meminimalkan factor resiko yang dapat
memicu jatuh dilingkungan individu
4. Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh
5. Pengetahuan : pemahaman kejadian jatuh
Gerakan terkoordinasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN I

Nama Pasien : Ny. S Ruangan : CVCU

STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR 25

 No. RM : 839388 Kamar/Bed : 13
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Tanggal Paraf
Senin,  Cardiac care : S : Tidak terdapat nyeri pada dada
Penurunan curah 20/04/2020 19.10 1. Eveluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi dan O : TD : 140/70mmHg N: 89x/ Saribulan
jantung durasi) menit S:36 P:22x/menit dan tidak ada dipsnue
Hasil : - terpasang O2 aliran renda 2liter/menit
Klien mengatakan tidak ada nyeri pada dadanya A : malasah sebagian teratasi
19.15 2. Monitoring status pernapasan yang menandakan P : lanjutkan intervensi
gagal jantung Cardiac care
Hasil : Monitoring vital sign
Resp : 22x/menit tidak terdapat dipsnue
19.17 3. Monitoring adanya perubahan tekanan darah
Hasil :
TD : 140/70 mmHg
19.20 4. Monitoring toleransi aktivitas pasien
Hasil : pasien mengatur posisinya
19.22 5. Monitoring aliran oksigen
Hasil : terpasang oksigen aliran renda 2liter/menit
6. Anjurkan untuk menurunkan stress
Hasil : mengajarkan distraksi dan tidak banyak
19.25 pikiran

STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR 26

  Vital sign monitoring
1. Monitoring TD,nadi,suhu pernafasan
19.26 Hasil :
TD : 140/70mmHg N: 89x/menit S:36 P:22x/menit
2. Monitoring suhu dan warna kulit dan kelembaban
Hasil : warna kulit normal dan lembab
Nyeri Akut Senin , 19.30 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari S : Pasien mengatakan masih nyeri perut baian atas, nyeri
20/04/2020 ketidaknyamanan. yang dirasakan seperti pedis yang datang hilang tibul
Hasil: Wajah klien mesar dengan skala 3 (ringan).
19.33 2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif O : Skala nyeri 3 (ringan). Tanda – tanda vital : TD : TD : Saribulan
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, 140/70 mmHg, nadi : 89, pernapasan : 22 x/menit,
kualitas dan faktor presipitasi. suhu : 36oC
Hasil : Pasien mengatakan masih nyeri pada perut A : Tujuan tercapai
baian atas, nyeri yang dirasakan terasa pedis yang P : masalah teratasi
datang hilang tibul dengan skala 3 (ringan).
19.37 3. Mengajarkan teknik non farmakologis : minum air
hangat
Hasil: Klien diajarkan minum air hangat ketika
nyerinya datang
20.40 4. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik
Hasil : Lonsoprasol 30mg/24jam nyeri menurun dri
4 menjadi 3

STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR 27

 5. Berikan posisi semi fowler
Hasil : pasien merasa nyaman
Senin 19.00 1. memposisikan sesuai body aligment yang tepat S : Pasien mengatakan tidak dapat berpindah tempat
20/04/2020 Hasil : Kelurga pasien mengatakan setiap aktivitas selalu Saribulan
Posisi seifowler pasien meras nyaman dibantu
19.10 2. Membantu mobilisasi pasien setiap 2 jam O : terbaling lemah di tembat tidur
Hasil : A:-
Posisi sim kanan dan kiri P : Lanjutkan intrvensi
Intoleran aktivitas
19.20 3. Memonitor komplikasi dari tirah baring
Hasil :
Tidak ada komplikasi
19.20 4. Memberikan posisi yang nyaman.
Hasil : posisi yang diberikan semi fowler

Risiko jatuh Senin 20.00 1. Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik pasien yang S : pasien mengatakan paham tentang arahan yang di
20/04/2020 dapat meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan berikan
tertentu. O: Saribulan
Hasil: Memberikan arahan tentang tempat-tempat yang A : pantau terus pasien
memiliki resiko untuk jatuh, klien dan keluarga P : lanjutkan intervensi
mengerti.
21.00 2. Mengunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi
untuk mencegah jatuh dari tempat tidur.

STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR 28

 Hasil: Rel tempat tidur sudah terpasang.
21.05 3. Mendiskusikan bersama anggota keluarga tentang
faktor resiko yang berkontribusi terhadap jatuh dan
bagaimana mereka dapat menurunkan resiko tersebut.
Hasil: Mendisikusikan kepada keluarga agar dapat
mendampingi pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-
harinya.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN II

Nama Pasien : Ny. S Ruangan : CVCU

No. RM : 839388 Kamar/Bed : 13
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Tanggal Paraf
Rabu ,  Cardiac care : S : Tidak terdapat nyeri pada dada
Penurunan curah 22/04/2020 13.10 1. Eveluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi dan O : TD : 120/70mmHg N: 85x/menit S:36 P:20x/menit Saribulan
jantung durasi) dan tidak ada dipsnue

STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR 29

 Hasil : A : malasah sebagian teratasi
Klien mengatakan tidak ada nyeri pada dadanya P : lanjutkan intervensi
13.15 2. Monitoring status pernapasan yang Cardiac care
menandakan gagal jantung Monitoring vital sign
Hasil :
Resp : 20x/menit tidak terdapat dipsnue
13.17 3. Monitoring adanya perubahan tekanan
darah
Hasil :
13.20 TD : 120/70 mmHg
4. Monitoring toleransi aktivitas pasien
13.22 Hasil : pasien mengatur posisinya
5. Anjurkan untuk menurunkan stress
Hasil : mengajarkan distraksi dan tidak banyak
pikiran
13.25  Vital sign monitoring
1. Monitoring TD,nadi,suhu
pernafasan
13.26 Hasil :
TD : 120/70mmHg N: x/menit S:36,5 P:20x/menit
2. Monitoring suhu dan warna
kulit dan kelembaban

STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR 30

 Hasil : warna kulit normal dan lembab
Intoleran aktivitas Rabu , 14.00 1. Memposisikan sesuai body aligment yang tepat S : Pasien mengatakan tidak dapat berpindah tempat
22/04/2020 Hasil : Kelurga pasien mengatakan setiap aktivitas selalu Saribulan
Posisi seifowler pasien meras nyaman dibantu
14.10 2. Memonitor komplikasi dari tirah baring O : terbaling lemah di tembat tidur
Hasil : A:-
Tidak ada komplikasi P : Lanjutkan intrvensi
14.15 3. Memberikan posisi yang nyaman.
Hasil : posisi yang diberikan duduk
14.19 4. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
Hasil :
Pasien tidak mengkabiskan makanannya nafsu
makannya kurang
Risiko jatuh Rabu , 14.20 1. Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik pasien S : pasien mangatakan mulai mandiri dalam beraktivitas
22/04/2020 yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam O : pasien Nampak koperatif Saribulan
lingkungan tertentu. pantau terus pasien
Hasil: A : masalah belum teratasi
Klien melakukan aktivitas secara mendiri P : lanjutkan intervensi
2. Mengunakan rel sisi panjang yang
sesuai dan tinggi untuk mencegah jatuh dari tempat
14.25 tidur.
Hasil:

STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR 31

 Rel tempat tidur sudah terpasang.
3. Mendiskusikan bersama anggota keluarga tentang
14.27 faktor resiko yang berkontribusi terhadap jatuh dan
bagaimana mereka dapat menurunkan resiko tersebut.
Hasil:
Mendisikusikan kepada keluarga agar dapat
mendampingi pasien untuk memenuhi kebutuhan
sehari-harinya.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN III

Nama Pasien : Ny. S Ruangan : CVCU

No. RM : 839388 Kamar/Bed : 13
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Tanggal Paraf
Kamis ,  Cardiac care : S : tidak ada sesak,tidak ada nyeri tidak ada aritmia
Penurunan curah 23/04/2020 13.10 1. Monitoring status pernapasan yang menandakan O : klien Nampak mulai terapi jalan – jalan di sekitar Saribulan

STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR 32

 jantung gagal jantung kamarnya
Hasil : TD : 134/59mmHg N: 71x/menit S:36,2 P:20x/menit dan
Resp : 20x/menit tidak terdapat dipsnue tidak ada dipsnue
13.15 2. Monitoring adanya perubahan tekanan A : pasien boleh pulang
darah P : malasah teratasi
Hasil :
TD : 134/59 mmHg
13.17 3. Monitoring toleransi aktivitas pasien
Hasil : berjalan-jalan di sekitar kamarnya
 Vital sign monitoring
13.20 1. Monitoring suhu dan warna
kulit dan kelembaban
Hasil : warna kulit normal dan lembab tidak ada
keluhan
Intoleran aktivitas Kamis , 14.00 1. Memberikan posisi yang nyaman. S : Pasien mengatakan mulai mandiri dalam aktivitasnya
23/04/2020 Hasil : posisi yang diberikan duduk O : pasien Nampak beraktivitas(duduk jalan-jalan kecil) Saribulan
14.10 2. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat A:-
Hasil : P : malasah teratasi
Pasien mengkabiskan makanannya nafsu makannya
sudah membaik

Risiko jatuh Kamis , 14.20 4. Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik pasien S : pasien mengatan bisa mandiri dalam beraktivitas

STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR 33

 23/04/2020 yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam O : pasien Nampak koperatif dalam beraktivitas Saribulan
lingkungan tertentu. A:-
Hasil: P : masalah teratasi
14.25 Memberikan arahan tentang tempat-tempat yang
memiliki resiko untuk jatuh, klien dan keluarga
mengerti.
5. Mendiskusikan bersama anggota keluarga tentang
14.27 faktor resiko yang berkontribusi terhadap jatuh dan
bagaimana mereka dapat menurunkan resiko tersebut.
Hasil:
Mendisikusikan kepada keluarga agar dapat
mendampingi pasien untuk memenuhi kebutuhan
sehari-harinya.

STIKES GUNUNG SARI MAKASSAR 34