TORAJA UTARA, ……..……………..

… 2019
CONTO
KEPADA
YTH. BUPATI TORAJA UTARA
DI
RANTEPAO

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA LENGKAP :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
AGAMA :
ALAMAT :
NO. HANDPHONE :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR KIRANYA DAPAT DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH FORMASI UMUM/PENYANDANG DISABILITAS*
DENGAN JABATAN ……………………………….…………..……** PADA UNIT KERJA PENEMPATAN
……………………………………………………….*** DALAM LINGKUP PEMERINTAHAN KABUPATEN TORAJA
UTARA TAHUN 2019.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING DALAM

RANGKAP 1 (SATU):
1. FC KTP ATAU SUKET KTP;
2. LEGALISIR IJAZAH;
3. LEGALISIR TRANSKRIP NILAI;
4. PAS FOTO TERBARU BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4;
5. FC BUKTI AKREDITASI PROGRAM STUDI SAAT KELULUSAN YANG SUDAH DILEGALISIR;
6. FC SERTIFIKAT PENDIDIK DARI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI DAN KEMENTERIAN AGAMA;
7. FC SURAT TANDA REGISTRASI (STR);
8. SURAT KETERANGAN DOKTER (BAGI PELAMAR PENYANDANG DISABILITAS FISIK DARI DOKTER
YANG MENERANGKAN TENTANG JENIS/TINGKAT DISABILITAS);
9. FOTOCOPY SURAT KEPUTUSAN GUBERNUR SULAWESI SELATAN TENTANG PENETAPAN
PESERTA YANG LULUS UNTUK MENGIKUTI PROGRAM S-1/D-IV KESEJAHTERAAN SOSIAL DI
STKS BANDUNG;
10. PRINT OUT SWAFOTO.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN, ATAS PERHATIAN DAN PERKENAAN BAPAK
DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
 ………………………….
KETERANGAN:
*PILIHLAH FORMASI: UMUM ATAU DISABILITAS
**TULISKAN NAMA JABATAN YANG AKAN DILAMAR SESUAI DENGAN FORMASI YANG TELAH
DITETAPKAN
***TULISKAN UNIT KERJA PENEMPATAN FORMASI (LOKASI FORMASI) SESUAI DENGAN UNIT KERJA
PENEMPATAN YANG TELAH DITETAPKAN