KETERANGAN:

DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :

Tempat Berangkat Kembali

Kedudukan
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
Pegawai Yang
Diberi Perintah

10 Pebruari 13 Pebruari
2020 2020
√ √

DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :

Tempat Tiba Kembali

Kedudukan
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
Pegawai Yang
Diberi Perintah

Denpasar 10 Pebruari Kepala Seksi Penyelenggara Diklat 13 Pebruari Kepala Seksi Penyelenggara Diklat
2020 UPTD Bapelkesmas 2020 UPTD Bapelkesmas
Dinas Kesehatan Provinsi Bali Dinas Kesehatan Provinsi Bali

Ni Made Parwati, SKM,M.Kes Ni Made Parwati, SKM,M.Kes

NIP. 197205181992032005 NIP. 197205181992032005