Sampit,

Kepada
Yth. Kepala Kantor Cabang PT. TASPEN
( Persero ) Kalimantan Tengah
Jln. Cilik Riwut Km.-3 Palangka Raya
di-
Palangka Raya

( USUL KARTU PESERTA TASPEN )

( PERSERO ) KALTENG

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a :

b. N I P :

c. Pangkat/Gol/Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Kerja Terakhir :

f. Tempat / Tanggal Lahir :

g. Jenis Kelamin :

h. Alamat Instansi/Unit Kerja :

2. Sebagai Bukti Syarat yang dimaksud saya lampirkan sebagai berikut :

a. Foto copy SK. CPNS, SK. PN, SK. Pangkat terakhir.
b. Nota Persetujuan BKN Regional VIII Banjar Masin di Banjarbaru.
c. Surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas
d. Surat Keterangan untuk mendapatkan Tunjangan Keluarga (KP-4)

3. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Pegawai Negeri Sipil

Kepala Dinas/Kepala Sekolah Yang Bersangkutan

………………………
NIP