KOP SEKOLAH

NOTA PENCAIRAN DANA

Kepada : Tim Manajemen BOS Disdik Kab. Banjar

Dari : Kepala Sekolah SDN………..
Tanggal :???????
Perihal : Mohon Persetujuan Pelaksanaan/Kegiatan

Dengan ini kami mengajukan permohonan penggunaan dana BOS sekolah untuk pelaksanaan
kegiatan ….. (contoh kegiatan belajar mengajar) dengan rincian sebagai berikut :

No Nomor Rekening Uraian Kegiatan Anggaran Akumulasi Pencairan Sisa

Pencairan Saat Ini Anggaran
Sebelumnya
1 Nomor Rek Disisi Uraian
Sekolah Belanja/Kegiatan yang
akan dibayarkan
melalui transfer
Contoh Contoh : Contoh : Contoh :
- Honor Guru Rp. 10.000.000 Rp. 4.000.000,- Rp. 6000.000
(anggaran selama 1
tahun)

- Belanja Modal Rp. 4.000.000 Rp.4.000.000,- 0

- Semua Belanja
yang nilainya
diatas 1 juta

Jumlah yang diminta Rp………………….. Rp8.000.000 Rp6.000.000

Jumlah yang dibayarkan
Terbilang : Delapan Juta Rupiah (Sesuai Jumlah
Pencairan saat ini)

Kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada Tahap atau (Bulan Kegiatan)………………… sedangkan pertanggung
jawaban dana beserta bukti pendukung dan pembayaran pajak serta laporan kegiatan akan diselesaikan sesuai
dengan ketentuan paling lambat 5 hari, dan apabila dalam proses pelaksanaan dan sistem administrasi keuangan
melanggar dari aturan yang berlaku maka selaku pelaksana kegiatan dan Kepala Sekolah akan bertanggung jawab.
Demikian disampaikan atas persetujuan dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah
SDN……………….

Nama
NIP

Disetujui oleh :
Ketua TIM Manajemen BOS Disdik

Drs. H. Abdul Gani Fauzi, MM

NIP. 19620824 198207 1 001