Lampiran 1

JADWAL PENELITIAN

Okto-Des 19 Jan-Peb 20 Maret 20 April 20 Mei 20

No Kegiatan
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1. Penyusunan Judul                
2. Bimbingan Bab I                
3. Bimbingan Bab II                
4. Bimbingan Bab III                
5. Ujian Proposal                
6. Revisi Proposal
7. Pengambilan Data Penelitian                
8. Pengolahan Data                
Penyusunan Hasil dan
9.
Pembahasan                
10. Ujian Skripsi                
11. Revisi dan Pengumpulan Skripsi                
Lampiran 2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden
Penelitian
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama : Muhammad Zainudin
NIM : 112019030445
Pendidikan : Mahasiswa Progam Studi Ilmu Keperawatan
Universitas Muhammadiyah Kudus.

Bermaksud melakukan penelitian dengan judul HUBUNGAN

PELAKSANAAN CODE BLUE TERHADAP PENILAIAN GCS PASIEN DENGAN
PENURUNAN KESADARAN DI RSI PATI.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi
Anda sebagai responden, serta tidak ada unsur paksaan. Kerahasiaan
semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian.
Bilamana Anda tidak bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini, maka tidak akan ada paksaan maupun ancaman kepada
Anda. Namun apabila Anda bersedia menjadi responden, maka saya
mohon Anda berkenan untuk menandatangani Lembar Persetujuan
Penelitian yang telah tersedia.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan
kesediaannya sebagai responden saya mengucapkan terimakasih.

Pati, Maret 2020.

Peneliti

Muhammad Zainudin
Lampiran 3

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah memahami isi penjelasan pada lembar permohonan

responden, maka saya menyatakan setuju untuk berpartisipasi menjadi
responden dalam penelitian yang berjudul HUBUNGAN PELAKSANAAN
CODE BLUE TERHADAP PENILAIAN GCS PASIEN DENGAN PENURUNAN
KESADARAN DI RSI PATI yang dilakukan oleh;

Nama : Muhammad Zainudin

NIM : 112019030445
Pendidikan : Mahasiswa Progam Studi Ilmu Keperawatan
Universitas Muhammadiyah Kudus.

Saya memahami bahwa penelitian tersebut tidak akan

merugikan saya, termasuk akibat negatif pada keluarga saya dan
pengobatan saya. Oleh karena itu secara sukarela dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun saya bersedia berperan serta menjadi
responden dalam penelitian ini.

Pati, Maret 2020.

Responden

(………………..)
Lampiran 4

INSTRUMEN PENELITIAN

HUBUNGAN PELAKSANAAN CODE BLUE TERHADAP

PENILAIAN GCS PASIEN DENGAN PENURUNAN
KESADARAN DI RSI PATI

Diisi oleh Peneliti

Kode Responden :

Tanggal :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

Petunjuk Pengisian
Diisi oleh penelitia berdasarkan biodata perawat ruangan.

1. USIA : Tahun

2. JENIS KELAMIN :
 Laki-laki
 Perempuan

B. PELAKSANAAN CODE BLUE

 Dilakukan Code Blue
 Tidak Dilakukan Code Blue
C. PENILAIAN GLASGOW COMA SCALE (GCS)
Petunjuk Pengisian
Diisi peneliti berdasarkan pemeriksaan kepada responden.

Nilai
No INDIKATOR
Pre Post
1. Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien
membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan
nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon

2. Verbal (respon verbal) :

(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau (sering bertanya
berulang-ulang) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata yang tak berhubungan (berbicara
tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun
tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh...,
bapak...”)
(2) : suara tak dapat dimengerti (mengerang)
(1) : tidak ada respon

3. Motor (respon motorik) :

(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : menarik (menghindar atau menarik extremitas
atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya
posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat
diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya
extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal dan
kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon.

TOTAL