PERENCANAAN KERJA TEAM AKREDITASI RS RIDHOKA SALMA TAHUN 2015

Unit Kerja/ POKJA : PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

TARGET
No. IDENTIFIKASI DOKUMEN DOKUMEN YANG ADA P.JAWAB ULASAN HASIL ULASAN
WAKTU
PMKP .1

1 Pedoman upaya Peningkatan Mutu RS, Depkes,1994 Ardhi 10-Sep-15

2 Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS (Patient Safety), Depkes 2008 Ada Ardhi

3 Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien - PERSI Ada Ardhi

4 Program PMKP RS Tim

5 Ketentuan Perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pelaporan program PMKP Tim

6 Notulen rapat komite / Panitia Mutu Sekretaris

7 Laporan program PMKP Ardhi

PMKP. 1.1

8 PMK 1691/ 2011 tentang Keselamatan Pasien RS Ada

9 Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien Ardhi

10 Sensus harian PMKP

11 Notulen rapat komite / Panitia Mutu Sekretaris

PMKP .1.2

12 Penetapan prioritas kegiatan Evaluasi PMKP Ardhi

13 Bukti evaluasi indikator mutu

14 Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas Tim SKP

PMKP. 1.3
Sofware untuk sistim manajemen informasi program PMKP untuk analisa data
15 dan hasil evaluasi IT

16 Anggaran untuk mengadakan komputer/laptop untuk sistim PMKP Ada

PMKP 1.4

17 Kebijakan mekanisme penyampaian informasi PMKP

18 Bukti informasi yang disampaikan

Elemen Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Akreditasi RS Ridhoka Salma 2015 1

 PMKP .1.5

19 Program Diklat Peningkatan Mutu (PPI, K3, KTD, KNC dll) Diklat

20 Kualifikasi Pelatih Diklat dr. Rachmat S

21 Bukti Diklat Diklat

22 Materi Diklat Diklat

PMKP. 2

23 Panduan manual PMKP TIM

24 Evaluasi dan revisi yang dibuat

25 Penetapan indikator

26 Data yang di analisis

PMKP. 2.1

27 PMK 1438/ 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Ardhi

28 Klinical Pathway, Protokol/ SPO Yanmed&Kabid

29 Bukti Implementasi clinical pathway di RM

30 Bukti telah dilakukannya audit implementasi clinical pathway

PMKP. 3

31 Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien RS Hera

32 Data indikator mutu

33 Laporan mutu

PMKP. 3.1

34 Profil kamus indikator

PMKP. 3.2

35 Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP. 3.3

PMKP. 4

Elemen Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Akreditasi RS Ridhoka Salma 2015 1

 Sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi
36 data)
Hera
37 Data indikator mutu, analisis dan tindaklanjutnya

38 Laporan kegiatan komite PMKP ke Direktur RS

Ardhi

PMKP. 4.1

39 Hasil evaluasi berkala

Hera
PMKP. 4.2

40 Hasil analisis evaluasi

PMKP. 5

41 SPO validasi data

Dani
42 Hasil validasi data

PMKP. 5.1

43 SPO validasi data (data yang akan disampaikan ke publik)

44 Data yang disampaikan ke publik

PMKP. 6

45 Definisi Sentinel
Tim SKP
46 Panduan pelaksanaan Root Cause Analysis
Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya insiden Keselamatan
47
Pasien
48 Tindak lanjut atas hasil RCA

PMKP. 7

49 Penetapan KTD yang harus di analisa

Tim SKP
50 Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

51 Hasil analisis KTD dan laporannya

PMKP. 8

52 Definisi KNC
Tim SKP
53 Laporan KNC

Elemen Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Akreditasi RS Ridhoka Salma 2015 1

 54 Hasil analisis dan tindak lanjutnya

PMKP. 9

55 Laporan bulanan dan anlisis PMKP

Ardhi
56 Bukti-bukti perbaikan / perubahan PMKP

PMKP. 10

57 SK Panitia Mutu RS
HRD
PMKP. 11

58 Program manajemen resiko

Tim SKP
59 Identifikasi resiko

60 Penetapan prioritas resiko

61 Pelaporan tentang resiko

62 Penyelidikan KTD / investigasi

Anggota : Ketua Pokja PMKP

1: Dani Rakhmawati RS. RIDHOKA SALMA
2: Hera Pujiarti

( Ardhiatul Hidayah )

Elemen Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Akreditasi RS Ridhoka Salma 2015 1

 REKAP DOKUMEN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KETERANGAN TARGET
No DOKUMEN P.JAWAB ULASAN HASIL ULASAN
Ada Tidak WAKTU

I ACUAN
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS, Depkes,1994
1
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
2 √
Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS (Patient Safety),
3 Depkes,2008 √
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
4 √

PENYUSUNAN DRAFT
Ada Tidak

II REGULASI RS
Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
1 √
Kebijakan, perencanaan, pelaksanaan, monitoring/pengawasan,
2 pelaporan program PMKP √
Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
3 √
Pedoman/panduan/Manual Mutu/Design Mutu
4 √
Pedoman Klinis Clinical Pathway Protokol/SPO
5 √
Sistem Pencatatan dan pelaporan
6 √
Kebijakan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien RS yang
7 diterapkan √
Sistem pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan
8 Keselamatan RS √
Penetapan Indikator manajerial di RS
9 √
Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data
10 √
penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di RS
11 √
panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
12 pasien √
SPO validasi data
13 √
Definisi Sentinel
14 √
panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
15 pasien √
 Penetapan KTD yang harus dianalisa
16 √
Definisi KNC
17 √
SK Panitia Mutu RS
18 √
Program manajemen resiko
19 √

DOKUMEN
III
Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
1 √
Laporan Program PMKP
2 √
Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
3 √
Sensus harian
4 √
Bukti evaluasi
5 √
Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
6 √
Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil
7 evaluasi √
Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem
8 manajemen informasi program PMKP √
Kebijakan mekanisme penyampaian informasi
9 √
Bukti informasi yang disampaikan
10 √
Anggota : Ketua Pokja PMKP
1: Dani Rakhmawati RS. RIDHOKA SALMA
2: Hera Pujiarti

( Ardhiatul Hidayah )
1 PMKP 1. LEADER SHIP AND QUALITY PATIENT SAFETY PLAN

2 PMKP 2. CLINICAL GUIDLINE, CLINICAL PATHWAY

3 PMKP 3. PENETAPAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

4 PMKP 4. ANALISA DATA INDIKATOR

5 PMKP 5. VALIDASI DATA INDIKATOR

6 PMKP 6. SENTINEL EVENT

7 PMKP 7. VARIASI / TREND DATA TIDAK DIHARAPKAN

8 PMKP 8. NEAR MISS

9 PMKP 9. IMPROVEMENT AND SUSTAINIBILITY

10 PMKP 10. IMPROVEMENT IN PRIORITY AREA AND TEST CHANGE

11 PMKP 11. RISK MANAGEMENT—FMEA
 KEGIATAN MPKP & RINCIAN KEGIATAN (POKJA PMKP RS RIDHOKA SALMA)

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Sasaran Metode Waktu &a PIC Ket
1 Penilaian kinerja pelayanan Memilih & menetapkan indicator mutu pelayanan klinis & Panduan untuk menilai indikator mutu Seluruh Staf Medis Pertemuan & 10-Sep-15 - Seluruh Karu √
klinis Sasaran Keselamatan Pasien pelayanan observasi Keperawatan
Menyusun panduan pencegahan & pengendalian infeksi, Acuan dalam pelaksanaan PPI RS Seluruh Staf Medis Pertemuan & 25-Sep-15 - Tim PPI
surveilans & pelaporan observasi
Menyusun panduan Pasient Safety & pelaporan Acuan dalam pelaksanaan Patient Seluruh Staf Medis Pertemuan & 25-Sep-15 - Tim KKP RS
safety di RS observasi
Menyusun panduan K3 RS Acuan dalam pelaksanaan K3 di RS Seluruh Staf Medis Pertemuan & 10-Oct-15 - Tim KKP RS
observasi
Menyusun SPO / Clinical Pathway Acuan dalam melakukan tindakan Seluruh Staf Medis Pertemuan & 30-Oct-15 - Karu Keperawatan

keperawatan/kedokteran observasi & dokter

Mencatat data melalui sensus harian, KTD, KNC Untuk mendapatkan data kejadian- Seluruh Staf Medis Pertemuan & 20-Sep-15 - Karu Keperawatan
kejadian observasi
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis Penilaian kinerja Seluruh Staf Medis Pertemuan & Setiap bulan - Tim PMKP
laporan tanggal 5
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis Menganalisa hasil kinerja Seluruh Staf Medis Pertemuan & Setiap bulan - Tim PMKP
laporan tanggal 5
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan Menindaklanjuti hasil analisa kinerja Seluruh Staf Medis Pertemuan, laporan Setiap bulan - Manajemen & Tim
klinis & pelaksanaan tanggal 10 PMKP

a. Peningkatan mutu pelayanan Identifikasi risiko pelayanan lab Melakukan idntifikasi resiko Seluruh Staf Pertemuan & Setiap bulan - Tim PMKP & KKP
laboratorium (IAK 2) Laboratorium evaluasi RS
Analisis risiko & tindak lanjutnya Melakukana analisa resiko & tindak Seluruh Staf Pertemuan & Setiap bulan - Tim PMKP & KKP
lanjutnya Laboratorium evaluasi tanggal 5 RS
Pengendalian bahan berbahaya & beracun di lab Mencegah terjadinya efek bahan Seluruh Staf Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP & KKP
berbahaya & beracun Laboratorium evaluasi RS
Pemantauan penggunaan APD di lab Mencegah Infeksi silang Seluruh Staf Pertemuan & Setiap hari - Tim PPI RS & KKP
Laboratorium evaluasi RS
Pelaksanaan pemantapan mutu internal Memberikan pelayanan sesuai dg Seluruh Staf Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP & Karu
indikator mutu Laboratorium evaluasi Laboratorium
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal Memberikan pelayanan sesuai dg Seluruh Staf Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP & Karu
indikator mutu Laboratorium evaluasi Laboratorium

(b. Peningkatan mutu pelayanan Identifikasi risiko pelayanan obat Melakukan identifikasi resiko Seluruh staf farmasi Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP & Karu
obat (IAK 5) evaluasi Farmasi
Analisis risiko & tindak lanjutnya Melakukana analisa resiko & tindak Seluruh staf farmasi Pertemuan & Setiap bulan - Tim PMKP & Karu
lanjutnya evaluasi tanggal 5 Farmasi
Pemantauan kebersihan penyediaan obat Evaluasi kegiatan Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP & Karu
staf farmasi evaluasi Farmasi
Pelaporan resiko pelayanan Membuat laporan resiko pelayanan Karu & Seluruh Laporan Setiap bulan - Karu radiologi
staf farmasi tanggal 5

c. Peningkatan mutu pelayanan Identifikasi resiko pelayanan pemeriksaan radiologi Melakukan identifikasi resiko Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP & Karu
Radiologi (IAK 3) staf radiologi evaluasi radiologi
Analisis risiko & tindak lanjutnya Melakukan analisa resiko & tindak Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap bulan - Tim PMKP & Karu
lanjutnya staf radiologi evaluasi tanggal 5 radiologi
Pemantauan pelaksanaan penyerahan hasil expertise Evaluasi kegiatan Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP & Karu
staf radiologi evaluasi radiologi
Pelaporan resiko pelayanan Membuat laporan resiko pelayanan Karu & Seluruh Laporan Setiap bulan - Karu radiologi
staf radiologi tanggal 5
 d. Peningkatan mutu pelayanan Identifikasi resiko pelayanan pemeriksaan radiologi Melakukan identifikasi resiko Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP & Karu
IGD (IAK 10) staf radiologi evaluasi radiologi
Analisis risiko & tindak lanjutnya Melakukan analisa resiko & tindak Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap bulan - Tim PMKP & Karu
lanjutnya staf radiologi evaluasi tanggal 5 radiologi
Pemantauan pelaksanaan penyerahan hasil expertise Evaluasi kegiatan Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP & Karu
staf radiologi evaluasi radiologi
Pelaporan resiko pelayanan Membuat laporan resiko pelayanan Karu & Seluruh Laporan Setiap bulan - Karu radiologi
staf radiologi tanggal 5

e. Peningkatan mutu pelayanan Identifikasi resiko pelayanan pemeriksaan kamar operasi Melakukan identifikasi resiko Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP & Karu
kamar operasi (IAK 4) staf kamar operasi evaluasi kamar operasi
Analisis risiko & tindak lanjutnya Melakukan analisa resiko & tindak Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap bulan - Tim PMKP & Karu
lanjutnya staf kamar operasi evaluasi tanggal 5 kamar operasi
Pemantauan pelaksanaan kegiatan pre & post operasi Evaluasi kegiatan Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP & Karu
staf kamar operasi evaluasi kamar operasi
Pelaporan resiko pelayanan Membuat laporan resiko pelayanan Karu & Seluruh Laporan Setiap bulan - Karu kamar operasi
staf kamar operasi tanggal 5

f. Peningkatan mutu pelayanan Identifikasi resiko pelayanan ICU/PICU/NICU Melakukan identifikasi resiko Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP & Karu
Intensive Care (IAK 7&10) staf evaluasi ICU/PICU/NICU
ICU/PICU/NICU
Analisis risiko & tindak lanjutnya Melakukan analisa resiko & tindak Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap bulan - Tim PMKP & Karu
lanjutnya staf evaluasi tanggal 5 ICU/PICU/NICU
ICU/PICU/NICU
Pemantauan pelaksanaan pelayanan di ICU/PICU/NICU Evaluasi kegiatan Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP & Karu
staf evaluasi ICU/PICU/NICU
ICU/PICU/NICU
Pelaporan resiko pelayanan Membuat laporan resiko pelayanan Karu & Seluruh Laporan Setiap bulan - Karu
staf tanggal 5 ICU/PICU/NICU
ICU/PICU/NICU
g. Peningkatan mutu pelayanan Identifikasi resiko pelayanan ruang keperawatan Melakukan identifikasi resiko Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP & Karu
ruang perawatan (IAK 10) staf perawatan evaluasi ruang perawatan
Analisis risiko & tindak lanjutnya Melakukan analisa resiko & tindak Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap bulan - Tim PMKP & Karu
lanjutnya staf perawatan evaluasi tanggal 5 ruang perawatan
Pemantauan pelaksanaan kegiatan pelayanan di ruang Evaluasi kegiatan Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP & Karu
perawatan staf perawatan evaluasi ruang perawatan
Pelaporan resiko pelayanan Membuat laporan resiko pelayanan Karu & Seluruh Laporan Setiap bulan - Karu ruang
staf perawatan tanggal 5 perawatan
h. Peningkatan mutu Identifikasi resiko penggunaan anestesi & sedasi Melakukan identifikasi resiko Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP, Karu
penggunaan Anestesi & Sedasi Farmasi & Karu
IAK 7) staf kamar operasi evaluasi kamar operasi
Analisis risiko & tindak lanjutnya Melakukan analisa resiko & tindak Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap bulan - Tim PMKP, Karu
lanjutnya staf kamar operasi evaluasi tanggal 5 Farmasi & Karu
kamar operasi
Pemantauan pelaksanaan penggunaan anestesi & sedasi Evaluasi kegiatan Karu & Seluruh Pertemuan & Setiap hari - Tim PMKP, Karu
staf kamar operasi evaluasi Farmasi & Karu
Pelaporan resiko pelayanan Membuat laporan resiko pelayanan Karu & Seluruh Laporan Setiap bulan - kamar
Karu operasi&
Farmasi
staf kamar operasi tanggal 5 Karu kamar operasi

2 Sasaran Keselamatan Pasien Membuat panduan system pencatatan & pelaporan Acuan dalam pencatatan & pelaporan Seluruh Staf Medis Pertemuan & 22-Sep-15 - Tim PMKP & KKP
insiden keselamatan pasien (IKP) IKP observasi RS
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien Monitoring kegiatan patien safety Seluruh Staf Medis Pertemuan & 25-Sep-15 - Tim PMKP & KKP
observasi RS
Melaksanakan pencatatan & pelaporan sentinel, KTD, & Observasi, pencatatan & pelaporan Seluruh Staf Medis Pertemuan & Setiap bulan - Tim PMKP & KKP
KNC observasi tanggal 5 RS
Melakukan analisis kejadian KTD & KNC Menganalisa kegiaan KTD & KNC Seluruh Staf Medis Pertemuan, laporan Setiap bulan - Tim PMKP & KKP
& pelaksanaan tanggal 5 RS
 Melakukan tindak lanjut Menindaklanjuti hasil analisa KTD & Seluruh Staf Medis Pertemuan, laporan Setiap bulan - Tim PMKP & KKP
KNC & pelaksanaan tanggal 10 RS

3 Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat Mengidentifikasi resiko Tim KKP RS Pertemuan, laporan Setiap bulan - Karu Farmasi & Tim
& pelaksanaan PMKP
Melakukan analisis risiko pelayanan obat Menganalisa resiko yang terjadi Tim KKP RS Pertemuan, laporan Setiap bulan - Karu Farmasi & Tim
& pelaksanaan tanggal 5 PMKP
Menyusun rencana tindak lanjut Merencanakan tindak lanjut Tim KKP RS Pertemuan, laporan Setiap bulan - Karu Farmasi & Tim
tanggal 5 PMKP
Menyusun laporan Membuat pelaporan Tim KKP RS Pertemuan, laporan Setiap bulan - Karu Farmasi & Tim
tanggal 5 PMKP
Melaksanakan tindak lanjut Melakukan tindak lanjut resiko Tim KKP RS Pertemuan, laporan Setiap bulan - Manajemen&Karu
& pelaksanaan tanggal 5 Farmasi,Tim PMKP

a. Kontrak kerja terkait Menyusun panduan seleksi & evaluasi kontrak/perjanjian Acuan untuk seleksi & evaluasi Seluruh Staf Medis Observasi Setiap bulan - HRD
pelayanan klinis kerja kontrak kerja
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja Melakukan evaluasi kontrak kerja Seluruh Staf Medis Pertemuan & Setiap bulan - HRD
evaluasi

b. Diklat PMKP eksternal & Menyusun rencana diklat PMKP Perencanaan program diklat
internal
- PMKP ke eksternal (TOT) Perwakilan Tim Pertemuan & Min 1x Rp. 4-6jt/peserta Diklat & HRD
PMKP evaluasi
- PPI RS internal RS Seluruh Staf RS Pertemuan & 30-Sep-15 - Diklat & Tim PPI
evaluasi RS
- Hand Hygiene internal RS Seluruh Staf RS Pertemuan & 28-Sep-15 - Diklat & Tim PPI
evaluasi RS
- Patient Safety external (TOT) Perwakilan Tim Pertemuan & Min 1x Rp. 6,5jt /peserta Diklat & HRD
KKP RS evaluasi
- K3RS ke external (TOT) Perwakilan Tim K3 Pertemuan & Min 1x Rp. 4-5jt/peserta Diklat & HRD
RS evaluasi
- Manajemen Nyeri Internal RS Seluruh Staf Medis Pertemuan & 28-Sep-15 Rp.300rb selama Diklat
evaluasi 2x pertemuan
- Komumikasi efektif Internal RS Seluruh Staf RS Pertemuan & 20-Oct-15 Rp.300rb selama Diklat
evaluasi 2x pertemuan
Memonitor & mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP Seluruh Staf RS Pertemuan & Setiap hari Tim PMKP & Diklat
evaluasi

4 Melaksanakan identifikasi risiko Mengidentifikasi resiko Tim KKP RS Pertemuan, laporan Setiap bulan - Dokter & Tim PMKP
Library of Measures
& pelaksanaan
Melakukan analisis risiko Menganalisa resiko yang terjadi Tim KKP RS Pertemuan, laporan Setiap bulan - Dokter & Tim PMKP
& pelaksanaan tanggal 5
Menyusun rencana tindak lanjut Merencanakan tindak lanjut Tim KKP RS Pertemuan, laporan Setiap bulan - Dokter & Tim PMKP
tanggal 5
Menyusun laporan Membuat pelaporan Tim KKP RS Pertemuan, laporan Setiap bulan - Dokter & Tim PMKP
tanggal 5
Melaksanakan tindak lanjut Melakukan tindak lanjut resiko Tim KKP RS Pertemuan, laporan Setiap bulan - Dokter & Tim PMKP
& pelaksanaan tanggal 5
 TIME TABLE PELATIHAN PMKP INSERVICE TRAINING TAHUN 2015/2016 RS RIDHOKA SALMA
BULAN
NO KEGIATAN
9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Inservice training Clinical Pharmacy

2 Inservice training Pasien Terminal

3 Inservice training Manajemen Nyeri

4 Inservice training Komunikasi Efektif

5 Inservice training Kegawatdaruratan Medik (P3K)

6 Inservice training Manajemen Mutu Keperawatan

7 Inservice training Keterampilan Perawatan Luka

8 Inservice training Pijat Bayi

9 Inservice training Manajemen Laktasi

10 Inservice training Asuhan Persalinan Normal (APN)

11 Inservice training Asuhan Keperawatan terbaru

12 Inservice training Resusitasi Jantung dan Paru

13 Inservice training Hand Washing

14 Inservice training Patient Safety

15 Inservice training K3RS 19-20

16 Inservice training PPI RS

17 Inservice training Basic Surgery

 Inservice training Strategi Meningkatkan Mutu
18
Pelayanan RS
 Pembinaan Akreditasi dari Dinkes Kabupaten Bekasi
SPO KTD dan KNC

Form-form

Pelaporan

Evaluasi dan tindak lanjut

Adanya kebijakan tentang komitmen dari manajemen

Adanya pelaporan dari ketua pokja ke direktur ke

owner
Form-form SPO

Bukti pelaksanaan SPO/SAK/CP

Pembuatan renstra oleh manajemen

Panduan PMKP dan MDGs oleh manajemen