PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS KLAKAH

Usia Kehamilan:
Kehamilan Ke:

Pelayanan yang diterima Usia Usia Usia hamil 7-9 bulan

hamil hamil Kunjungan Kunjungan
0-3 4-6 1 2
bulan bulan
T1 Ditimbang berat badan

DiukurTinggi Badan

T2 Diukur Tekanan darah

T3 Diukur lingkarlengan atas (Nilai status

gizi)jikakurangdari 23, 5 Cm
T4 Diukur tinggi Rahim (perut)
T5 Diperiksaposisi, gerakdan denyut jantung
janin
T6 Diimunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila
diperlukan
T7 Diberi tablet zat besi (Fe) [90 tablet selama
kehamilan]
Diberi tablet Calcium (kalk)

T8 Diperiksa laboratorium (Hb dan urine

/kencing, gol Darah dan HIV)
T9 Pernah diperiksa (minimal 1 kali selama
kehamilan ) oleh :
-Dokter gigi/ perawatgigi

- Dokter umum
T10 Diberi penyuluhan (HIV/AIDS, P4K,
kehamilan resiko tinggi, gizi, dll)
Diberi penjelasan cara penggunaan buku
KIA
Diberi penjelasan tentang kapan harus
kembali periksa
Diberi penjelasan tentang IMD dan ASI
eksklusif

Semua ibu hamil berhak untuk menerima pelayanan terdaftar di atas. Tolong Ibu mengisi
Sesuai jenis pelayanan yang diterima dengan tanda √ pada kolom yang tersedia.
 Kepuasan dengan pelayanan yang diterima

Puas Tidak Puas Keterangan

Pendaftaran

Pelayanan dokter

Pelayanan dokter gigi

Pelayanan bidan

Laboratorium

Penyuluhan

Apotek

Pembayaran

Apresiasi / Saran atas Pelayanan yang diterima

\ Harap dimasukkan ke kotak saran yang tersedia. Terima kasih