Hetastarch dengan berat molekul tinggi (H-HES) dikaitkan dengan peningkatan

kejadian AKI bila dibandingkan dengan gelatin, hetastarch berbobot molekul

rendah, BC, dan saline normal (OR, 0,56; 95% CrI, 0,34-0,93).
H-HES juga dikaitkan dengan peningkatan risiko menerima RRT bila
dibandingkan dengan BC, dan saline normal
Kesimpulan : BC, terutama Plasma-Lyte, mungkin merupakan pilihan terbaik bagi
pasien yang sakit kritis yang membutuhkan resusitasi cairan.
Sementara itu, penggunaan H-HES dikaitkan dengan peningkatan kejadian AKI
dan risiko menerima RRT.

Pendahuluan
Cairan adalah elemen inti dalam resusitasi pasien yang sakit kritis.
Strategi manajemen cairan sangat bervariasi dalam praktiknya. Untuk sifat
spesifik cairan ini apakah memiliki keuntungan bertahan hidup masih belum jelas.
Hal ini diperngaruhi beberapa faktor termasuk populasi pasien yang berbeda, jenis
dan volume cairan, dan profil keamanan masing-masing cairan.
Studi klinis telah menunjukkan bahwa koloid dan kristaloid memiliki
efek berbeda pada sejumlah parameter fisiologis tubuh yang penting. Kristaloid
yang paling umum digunakan, terutama saline normal dianggap lebih rentan
menyebabkan asidosis metabolik hiperkloremik atau dapat secara langsung
mempengaruhi fungsi organ dan bahkan kelangsungan hidup bila dibandingkan
dengan larutan kristaloid seimbang (BC) atau cairan lainnya (seperti larutan
Ringer laktat, larutan Hartmann, larutan asetat, atau Plasma Lyte).
Sementara itu, larutan koloid dianggap lebih efisien daripada kristaloid
untuk mencapai efek hemodinamik yang setara. Namun, ada efek lain dari cairan
ini, termasuk perubahan respon imun terhadap penyakit kritis. Selain itu, adalah
kekhawatiran bahwa hetastarch dapat meningkatkan risiko kematian atau cedera
ginjal akut (AKI).
Penelitian ini melakukan meta-analisis jaringan (NMA) yang terdiri dari
perbandingan dari semua jenis resusitasi cairan pada pasien yang sakit kritis untuk
membandingkan efeknya terhadap kematian, kejadian AKI, dan kebutuhan dalam
terapi penggantian ginjal (RRT).

Focus penelitian ini adalah pada :

1. Pasien sakit kritis (usia > 18 tahun dan tidak hamil) sebagai contoh akibat
kecelakaan atau trauma, luka bakar, atau kondisi kritis lainnya seperti
komplikasi sepsis yang memerlukan resusitasi volume akut.
Penelitian tidak berlaku pada :
2. Pasien bedah elektif pra operasi.
3. Pasien dengan terapi cairan sebagai terapi pemeliharaan daripada untuk
resusitasi atau yang menggunakan darah lengkap atau produk darah.
Lalu hasil akhir dinilai apakah terjadi kematian sebagai hasil primer atau
hasil sekunder adalah insiden pasien dengan cedera ginjal berdasarkan klasifikasi
RIFLE (Risiko, Cidera, Kegagalan, Kehilangan fungsi ginjal, dan penyakit ginjal
stadium akhir), laju filtrasi glomerulus (GFR), dan output urin serta kebutuhan
terapi penggantian ginjal.

Analisis kami mengklasifikasikan cairan sebagai kristaloid (termasuk

BC, normal saline, dan hipertonik salin [HS]) dan koloid (termasuk 4% albumin,
20% albumin, gelatin, dekstran, hetastarch berbobot molekul rendah [L- HES],
dan hetastarch dengan berat molekul tinggi [H-HES; ambang batas berat molekul.
Analisis yang relevan adalah 9-node NMA (BC vs normal saline vs HS
vs 4% albumin vs 20% albumin vs L-HES vs H-HES vs gelatin vs dextran) dan
10-node NMA (solusi Ringer laktat vs Plasma- Lyte vs saline normal vs HS vs
4% albumin vs 20% albumin vs L-HES vs H-HES vs gelatin vs dextran).
Semua analisis dilakukan dengan menggunakan paket perangkat lunak
WinBUGs Bayesian dan NetMetaXL.
Percobaan dilaporkan antara 1977 dan 2018, dan total 40.910 pasien
terdaftar dalam 49 studi. Usia rata-rata peserta penelitian berkisar antara 27 dan 77
tahun, dan proporsi pria berkisar antara 39% hingga 84%. Dua percobaan
menggunakan campuran BC.
 Rincian risiko bias ditunjukkan pada Gambar S1. Kualitas perbandingan
langsung ditunjukkan pada Tabel S4.

1. NMA 9-simpul menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan

antara cairan resusitasi pada mortalitas kritis pasien yang sakit. Fluida
paling efektif adalah BC (80,79%), dan efektif kedua adalah HS (78,13%;
BC vs HS: OR, 1,03; 95% CrI, 0.78–1.36).
2. NMA 10-node. Cairan yang paling efektif adalah PlasmaLyte (77,52%).
Hasil analisis sensitivitas dalam mortalitas tidak mengungkapkan
perubahan signifikan dalam temuan untuk hasil primer. Cairan yang paling
efektif adalah BC (75,77%), dan yang paling efektif kedua adalah HS
(73,82%; BC vs HS: OR, 1,03; 95% CrI, 0,73-1,49; Gambar S8).
3. pedoman SSC, hasil menunjukkan bahwa BC lebih efektif daripada H-
HES dalam mengurangi mortalitas. Karakteristik jaringan dari penelitian
yang diterbitkan setelah pedoman SSC ditunjukkan pada Tabel S6. Cairan
yang paling efektif adalah BC (73,41%), dan yang paling efektif kedua
adalah Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang
signifikan
4. Karakteristik jaringan subkelompok sepsis ditunjukkan pada Tabel S7.
Cairan yang paling efektif adalah 4% albumin (73,52%), yang paling
efektif kedua adalah BC (71,93%), dan yang ketiga paling efektif adalah
saline normal (71,88%; albumin 4% vs BC: OR, 0,97; 95% CrI, 0,41-2,35;
Gambar S12). Dalam subkelompok trauma, tiga studi juga dikeluarkan
untuk ukuran sampel yang kecil. Hasilnya tidak menunjukkan perbedaan
yang signifikan antara cairan resusitasi dalam mengurangi angka kematian
(Gambar S13).
5. Karakteristik jaringan subkelompok trauma ditunjukkan pada Tabel S8.
Cairan yang paling efektif adalah HS (78,11%), diikuti oleh BC (69,27%;
HS vs BC: OR, 0,89; 95% CrI, 0,38-2,08; Gambar S14). Tidak ada
perbedaan yang signifikan antara cairan resusitasi yang ditemukan dalam
mengurangi mortalitas pada subkelompok hipovolemia (Gambar S15).
 Karakteristik jaringan subkelompok hipovolemia ditunjukkan pada Tabel
S9. Cairan yang paling efektif adalah dekstran (72,16%), diikuti oleh H-
HES (65,16%) (dekstran vs H-HES: OR, 1,06; 95% CrI, 0,23-5,45;
Gambar S16).
6. Analisis subkelompok pada pasien usia lanjut (usia rata-rata, $ 65 tahun)
juga menunjukkan tidak signifikan perbedaan antara cairan resusitasi
dalam hal penurunan angka kematian (Gambar S17). Karakteristik
jaringan subkelompok pasien usia lanjut ditunjukkan pada Tabel S10.
Cairan yang paling efektif adalah HS (69,28%), diikuti oleh saline normal
(60,78%) dan BC (58,69%; HS vs saline normal: OR, 0,73; 95% CrI, 0,06-
8,70; Gambar S18). Hubungan antara berbagai daerah atau negara dan
hasilnya juga dianalisis, dan tidak ada perbedaan signifikan yang
ditemukan (data tidak ditampilkan)

Hasil Sekunder
Tiga belas studi melaporkan kejadian AKI. Hasil menunjukkan bahwa H-
HES dikaitkan dengan peningkatan insiden AKI bila dibandingkan dengan
gelatin, L-HES, BC, dan saline normal. Sementara itu, 13 penelitian dilaporkan
hasil yang dikumpulkan menunjukkan peningkatan risiko menerima RRT pada
pasien yang menerima H-HES bila dibandingkan dengan BC dan saline normal.
Tidak ada bukti signifikan bias publikasi untuk hasil sekunder terdeteksi, dan
kekuatan bukti dinilai moderat.

Diskusi
Dari tinjauan sistematis dan NMA, menggabungkan antara bukti langsung
dan bukti tidak langsung, memberikan data yang terkini dan komprehensif
ringkasan efek cairan resusitasi pada mortalitas pada pasien yang sakit kritis.
Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan di antara semua termasuk cairan
dalam mengurangi resiko kematian, dan analisis dengan menggunakan SUCRA
menunjukkan hasil bahwa BC, terutama Plasma-Lyte, mungkin solusi paling
efektif dalam mengurangi resiko kematian.
 Hasil sekunder menunjukkan bahwa penggunaan H-HES dikaitkan dengan
peningkatan kejadian AKI dan risiko bagi penerima RRT. Analisis subkelompok
pada studi yang diterbitkan setelah menggunakan teknik SSC menunjukkan
bahwa BC lebih efektif daripada H-HES dalam mengurangi kematian.
Dalam analisis subkelompok pasien septik, Albumin 4%, BC, dan saline
normal memiliki SUCRA yang sangat mirip. Oleh karena itu, albumin 4% dan
BC mungkin masuk akal alternatif untuk cairan resusitasi lain untuk pasien septik.
Dalam analisis subkelompok pasien hipovolemik, koloid secara signifikan lebih
efektif untuk resusitasi cairan, seperti mereka dapat menghasilkan peningkatan
volume stroke yang lebih besar daripada kristaloid. Dengan demikian, volume
normal dapat dicapai lebih cepat dengan koloid daripada dengan kristaloid. Dalam
analisis subkelompok pada pasien usia lanjut, mortalitasnya serupa antara jenis
cairan resusitasi. Meskipun SUCRA menghasilkan menunjukkan bahwa HS
adalah yang paling unggul untuk pasien usia lanjut, namun bukti untuk saat ini
masih beluim kuat.
Pada meta-analisis 1 yang meneliti efek dari cairan resusitasi ferent pada
mortalitas pada pasien dengan sepsis menemukan bahwa BC atau albumin
memiliki lebih banyak manfaat pada kematian dibandingkan dengan cairan lain.
Subkelompok septik dalam penelitian kami melibatkan perbandingan yang lebih
langsung dan tidak langsung dikonfirmasi temuan ini, dan nilai SUCRA
digunakan untuk mengurutkan manfaat dari cairan.
Pada meta-analisis 2 yang mengevaluasi
asosiasi penggunaan HES dengan mortalitas dan AKI menemukan itu HES dapat
meningkatkan risiko kematian dan AKI dibandingkan dengan solusi resusitasi
lainnya. Namun, control kelompok penelitian ini mengandung berbagai solusi
kristaloid, yang mungkin membawa heterogenitas. Karena itu, kami mengadopsi
pendekatan NMA ini untuk mengurangi heterogenitas, dan hasil menunjukkan
bahwa HES mungkin tidak dapat langsung meningkatkan risiko kematian. Selain
itu, kami menemukan bahwa penggunaan H-HES, daripada L-HES, dikaitkan
dengan peningkatan kejadian AKI dan risiko menerima RRT. Itu berat molekul
HES harus dipertimbangkan secara klinis saat menggunakannya untuk resusitasi
volume akut.
Terlepas dari kenyataan itu beberapa pasien yang menjalani operasi non-
trauma di mana tujuan terapi cairan adalah mempertahankan volume daripada
resusitasi cairan, meta-analisis sebelumnya 70 termasuk 59 RCT terdiri dari
16.889 pasien yang membandingkan koloid dengan kristaloid pada pasien sakit
kritis, trauma dan bedah juga menemukan bahwa pemberian koloid tidak
menguntungkan mengurangi resiko untuk kematian tetapi namun malah
meningkatkan risiko mengembangkan AKI dan pasien yang membutuhkan RRT.
Manajemen cairan pada pasien yang sakit kritis telah dating di bawah
sorotan dalam beberapa tahun terakhir. Pemberian cairan dengan berbagai jenis
obat, formulasi, waktu, dan dosis dapat secara langsung berdampak pada hasil
pasien. Oleh karena itu, sangat penting secara klinis untuk mengetahui terapi
mereka dan jendela beracun untuk mencapai dosis optimal, serta klinis
keputusan tentang jenis cairan berdasarkan profil efek sampingnya serta risiko dan
manfaatnya.
Saline normal masih merupakan kristaloid yang paling banyak digunakan
di seluruh dunia meskipun itu menyebabkan asidosis hiperkloremik, yang
diketahui merusak fungsi ginjal dan cenderung menyebabkan infeksi. Sebaliknya,
analisis kami menunjukkan penggunaan itu H-HES dikaitkan dengan peningkatan
insiden AKI dan risiko menerima RRT. Apakah kandungan klorida yang
berlebihan akan menyebabkan AKI masih kontroversial, dan lebih banyak cobaan
diperlukan kualitas tinggi untuk mengkonfirmasi temuan ini.
Cairan berlebih sering terjadi pada pasien yang sakit kritis. Diagnosis dini
dan penilaian masalah ini dalam kondisi kritis pasien memerlukan perhitungan
output dan asupan yang akurat. Di antara pasien sakit kritis, paparan positif atau
keseimbangan cairan negatif dikaitkan dengan 1 tahun lebih tinggi mortalitas
dibandingkan dengan keadaan euvolemik. Namun demikian parameter statis yang
paling umum digunakan (seperti pusat tekanan vena [CVP] atau oklusi arteri
pulmonalis pressure [PAOP]) tidak dapat memprediksi volume respons dan
ekokardiografi direkomendasikan untuk memprediksi dan mengukur respons
cairan.
Di antara studi termasuk, pasien sebenarnya memiliki cairan positif dan
negative yang seimbang, dan ini dapat memengaruhi mortalitas atau insiden AKI,
yang mungkin lebih menonjol dalam memilih jenis cairan pada pasien. Oleh
karena itu, ketika seorang pasien membutuhkan resusitasi cairan, dokter tidak
hanya mempertimbangkan jenis cairan tetapi juga perlu mengevaluasi respon
fluida dengan dinamis parameter (seperti ekokardiografi).

Keterbatasan
Ada beberapa batasan dalam meta-analisis ini. Pertama, meskipun semua
studi termasuk berfokus pada cairan untuk resus- kutipan, protokol untuk
resusitasi cairan agak heterogen, dengan jumlah dan durasi bervariasi intervensi
cairan.
Kedua, kami mengumpulkan uji coba dari perbedaan populasi pasien
(yang semuanya dianggap sakit parah yang memerlukan resusitasi volume akut),
yang dapat secara signifikan meningkatkan heterogenitas antar-percobaan.
Ketiga, dalam beberapa perbandingan langsung dan tidak langsung, hanya
sedikit sejumlah studi dimasukkan sehingga kepercayaan diri rendah dalam
perkiraan untuk banyak analisis utama. Keempat, sampel actual ukuran untuk
perbandingan spesifik kecil, dan tidak ada subkelompok analisis dapat dilakukan
untuk menyelidiki sumber potensial heterogenitas, yang juga dapat membatasi
kekuatan ini belajar.
Terakhir, artikel yang ditulis dalam bahasa selain bahasa Inggris
dikeluarkan, yang dapat membatasi keterwakilan dari temuan.

Kesimpulan
BC, terutama Plasma-Lyte, mungkin pilihan terbaik untuk sebagian besar
pasien sakit kritis yang membutuhkan resusitasi cairan kutipan. Sementara itu,
penggunaan H-HES dikaitkan dengan peningkatan insiden AKI dan risiko
menerima RRT.
Pengakuan
Penelitian ini tidak menerima hibah khusus dari pendanaan apa pun agen
di sektor publik, komersial, atau nirlaba.

Penyingkapan
Penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan dalam karya ini