ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

DENGAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

Disusun sebagai pemenuhan tugas pada mata kuliah Keperawatan Kritis

Oleh :

KELOMPOK IV

INDAWATY UMAR

NOPRIZAL BIYA

WISNA YUSUF

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU OLAHRAGA DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. I. D
DENGAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)
DI RUANGAN ICU
RSUD PROF DR H. ALOEI SABOE KOTA GORONTALO

1. Identitas Klien
Nama : Tn. I. D
Umur : 67 Thn
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Duda
Agama : Islam
Suku Bangsa : Gorontalo / Indonesia
Pekerjaan : -
Tanggal Masuk : 03 – 03 – 2020
Tanggal Pengkajian : 26 – 03 – 2020
Ruangan : ICU
Diagnose Medis : Ventilator Associated Pneumonia

A. PENGKAJIAN

Pengkajian Segera (Quick Assesment)

1. Airway
Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan hasil terdengar bunyi nafas
gurgling menandakan adanya penumpukan cairan pada jalan nafas, secret (+).
2. Breathing
Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan hasil pernafasan tidak spontan
menggunakan ventilator PCV, RR = 19 kali per menit, SPO2 = 96%.
3. Circulation
Pada saat pengkajian didapatkan hasil HR = 90 kali permenit dengan irama
reguler, Tekanan Darah 150/80 mmHg, CRT < 3 detik, warna kulit agak kemerahan,
suhu tubuh 37,6oC.
 4. Disability
Pada saat dilakukan pengkajian, E (eye) : 1 (tidak membuka mata dengan
respon apapun, V (verbal) : 2 (mengeluarkan suara yang tidak jelas/mengerang),
M (motorik) : 2 (ekstensi abnormal, membuka siku lengan saat di beri rangsangan
nyeri). Setelah dilakukan pengkajian maka didapatkan tingkat kesadaran / GCS klien
: 5 (Sopor).
5. Exposure
Pada saat dilakukan pengkajian, klien terpasang ventilator PCV, terpasang alat
bantu nafas Oropharingeal Tube (OPA), terpasang selang makan Naso Gastritic
Tube (NGT) dan terpasang Cateter Urine.

Pengkajian Lengkap (Comprehensive Assesment)

1. Riwayat Kesehatan yang lalu :
Klien dirujuk ke rumah sakit dengan penurunan kesadaran. Klien
memiliki riwayat penyakit Stroke Hemoragik akibat hipertensi yang tidak
terkontrol.
2. Pemeriksaan Fisik
a) Sistem neurologi
Pada saat dilakukan pengkajian, klien tampak lemah dan tampak tidak sadar
dengan GCS 5 (Sopor), Refleks bisseps trissep pattela (-).
b) Sistem respirasi
Pada saat dilakukan pengkajian, terdengar bunyi gurgling, secret (+),
terlihat pernafasan tidak spontan menggunakan ventilator PCV, RR = 19 kali per
menit.
c) Sistem Kardiovaskular
Pada saat dilakukan pengkajian, TD : 150/80 mmHg, HR : 90x/ M, CRT <3
detik, warna kulit agak kemerahan, suhu tubuh 37,6 oC. Bunyi jantung normal,
tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak teraba adanya pembesaran jantung dan
pembesaran vena jugularis.
d) Sistem Renal
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengalami penurunan kesadaran,
aktivitas berkemih dibantu oleh kateter urine.
 e) Sistem Gastrointestinal
Pada saat dilakukan pengkajian, klien terpasang NGT. Pada saat dilakukan
pengkajian, keluarga klien mengatakan aktivitas BAB klien tidak menentu
dengan frekuensi 1 – 2 kali dalam sehari dengan konsistensi lunak, warna feses
kuning kecoklatan.
f) Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan pengkajian tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g) Sistem Hematologi dan Imunologi
Pada saat dilakukan pengkajian kondisi kulit agak kemerahan, konjungtiva
sedikit anemis.
h) Sistem Integumen
Pada saat dilakukan pengkajian warna kulit agak kemerahan, saat dilakukan
pemeriksaan elastisitas kulit, kulit dan jaringan di bawahnya kembali ke bentuk
awal setelah ditarik <3 detik.

Pengkajian Berkelanjutan (On Going Assesment)

Saat ini klien terpasang ventilator PCV, terpasang alat bantu nafas Oropharingeal Tube
(OPA), terpasang selang makan Naso Gastritic Tube (NGT) dan terpasang Cateter Urine.
Aktivitas sehari-hari dibantu penuh keluarga.
Hasil pemeriksaan AGD :
1. pH : 7,484 Nilai normal : 7,35 – 7,45
2. pCO2 : 52,9 mmHg Nilai normal : 35-45 mmHg
3. pO2 : 68,2 mmHg Nilai normal : 80-100 mmHg
B. KLASIFIKASI DATA
DATA OBYEKTIF DATA SUBYEKTIF
- KU tampak lemah -
- GCS : 5
- Kesadaran : Sopor
- TTV :
 TD : 150 / 80
 SB : 38oC
 N : 90x / Menit
 RR : 19 x / Menit
- Hasil pemeriksaan AGD
 pH : 7,484
 pCO2 : 52,9 mmHg
 pO2 : 68,2 mmHg
- Terdengar suara nafas gurgling
- Secret (+)
- Terlihat pernapasan tidak spontan
menggunakan ventilator PCV
- Saturasi oksigen (SPO2) 96%
- Aktivitas sehari-hari dibantu penuh
keluarga
C. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1.  DS : - Riwayat Penyakit Seperti (Stroke BERSIHAN JALAN
Hemoragic)
NAPAS TIDAK
↓
 DO : Gangguan aliran darah ke otak EFEKTF
↓
- KU tampak lemah Mengalami penurunan kesadaran
- GCS : 5 ↓
Dilakukan pemasangan ventilator
- Kesadaran : Sopor ↓
- TTV : Pemasangan ETT > 48 jam
↓
 TD : 150 / 80 Saluran nafas kehilangan fungsi
 SB : 38oC ↓
↓ kemampuan menyaring dan
 N : 90x / kelembaban udara
↓
Menit
Kebersihan mukosasilier ↓
 RR : 19 x / ↓
Selang endotrakeal menjadi
Menit
tempat bakteri melekat
- Terdengar suara nafas ↓
Ventilator Associated Pneumonia
gurgling
(VAP)
- Secret (+) ↓
Bakteri masuk ke saluran nafas
bawah

↓
Kuman yang masuk ke dalam
parenkim paru menyebabkan
peradangan
↓
Infeksi
↓
Kerja sel goblet ↑
↓
Produksi sputum ↑
↓
Akumulasi sputum di jalan nafas
↓
BERSIHAN JALAN NAFAS
TIDAK EFEKTIF
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
2.  DS : - Riwayat Penyakit Seperti GANGGUAN
(Stroke Hemoragic)
PERTUKARAN GAS
↓
 DO : Gangguan aliran darah ke otak
↓
- KU tampak lemah Mengalami penurunan
- GCS : 5 kesadaran
↓
- Kesadaran : Sopor Dilakukan pemasangan
- TTV : ventilator
↓
 TD : 150 / 80 Pemasangan ETT > 48 jam
mmHg ↓
Saluran nafas kehilangan fungsi
 SB : 38oC ↓
 N : 90x / Menit ↓ kemampuan menyaring dan
kelembaban udara
 RR : 19 x / Menit ↓
Kebersihan mukosasilier ↓
- Hasil pemeriksaan
↓
AGD Selang endotrakeal menjadi
tempat bakteri melekat
 pH : 7,484 ↓
 pCO2 : 52,9 Ventilator Associated
Pneumonia (VAP)
mmHg ↓
 pO2 : 68,2 Bakteri masuk ke saluran nafas
bawah
mmHg
- Terlihat pernapasan ↓
Kuman yang masuk ke dalam
tidak spontan parenkim paru menyebabkan
menggunakan peradangan

ventilator PCV ↓
- Saturasi oksigen Eksudat & Serous
↓
(SPO2) 96%
Leukosit PMN mengisi Alveoli
↓
Konsolidasi di Paru
Compliance paru ↓
↓
Suplai O₂ ↓
↓
GANGGUAN PERTUKARAN
GAS
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
3.  DS : - Riwayat Penyakit Seperti GANGGUAN
(Stroke Hemoragic)
MOBILITAS FISIK
↓
 DO : Gangguan aliran darah ke
otak
- KU tampak lemah ↓
- GCS : 5 Kerusakan neuromotorik
↓
- Kesadaran : Sopor Kelemahan otot progresif
- TTV : ↓
Mobilitas terganggu
 TD : 150 / 80 ↓
mmHg GANGGUAN MOBILITAS
FISIK
 SB : 38oC
 N : 90x / Menit
 RR : 19 x / Menit
- Aktivitas sehari-hari
dibantu penuh
keluarga
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

b) GANGGUAN PERTUKARAN GAS

c) GANGGUAN MOBILITAS FISIK

E. INTERVENSI/ RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN
N
KEPERAWATAN CRITERIA INTERVENSI
O
HASIL
1 BERSIHAN JALAN NOC : NIC :
NAFAS TIDAK   Respiratory Airway suction
EFEKTIF status :   Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Ventilation suctioning
Batasan   Respiratory    Auskultasi suara nafas sebelum
Karakteristik : status : Airway dan sesudah suctioning.
patency  Atur posisi pasien untuk tindakan
 DS : -
  Aspiration suction
Control
 DO :   Infomasikan pada keluarga
KriteriaHasil :
- KU tampak tentang suctioning
Setelah dilakukan
lemah   Gunakan alat yang steril setiap
tindakan
- GCS : 5 melakukan tindakan
keperawatan
- Kesadaran :   Monitor status oksigen pasien
selama 3 x 24 jam
Sopor   Hentikan suction dan berikan
diharapkan :
- TTV : oksigen apabila pasien menunjukkan

 TD : 150 / 80  Menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2,

mmHg jalan nafas yang dll.

 SB : 38oC paten (klien tidak

 N : 90x / merasa tercekik,

Menit irama nafas,

frekuensi
 RR : 19 x /
pernafasan dalam
Menit
rentang normal,
- Terdengar suara
tidak ada suara
nafas gurgling
nafas abnormal)
- Secret (+)
N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
O KEPERAWATAN CRITERIA HASIL

2 GANGGUAN NOC : NIC :

PERTUKARAN GAS   Respiratory Airway Management
Status : Gas          Posisikan pasien untuk
Batasan exchange memaksimalkan ventilasi
Karakteristik :   Respiratory          Auskultasi suara nafas, catat
Status : ventilation adanya suara tambahan
 DS : -
  Vital Sign Status          Berika bronkodilator bila
Kriteria Hasil : perlu
 DO :
Setelah dilakukan          Barikan pelembab udara
- KU tampak
tindakan          Atur intake untuk cairan
lemah
keperawatan selama mengoptimalkan keseimbangan.
- GCS : 5
3 x 24 jam          Monitor respirasi dan status
- Kesadaran :
diharapkan : O2
Sopor
- TTV :   Peningkatan
Respiratory Monitoring
 TD : 150 / ventilasi dan
         Monitor rata – rata,
80 mmHg oksigenasi yang
kedalaman, irama dan usaha
 SB : 38oC adekuat
respirasi
 N : 90x /   Memelihara
         Catat pergerakan dada,amati
Menit kebersihan paru paru
kesimetrisan, penggunaan otot
dan bebas dari tanda
 RR : 19 x / tambahan, retraksi otot
tanda distress
Menit supraclavicular dan intercostal
pernafasan
- Hasil          Monitor suara nafas, seperti
   Tanda tanda
pemeriksaan dengkur
vital dalam rentang
AGD          Monitor pola nafas :
normal
 pH : 7,484 bradipena, takipenia, kussmaul,
 pCO2 : hiperventilasi, cheyne stokes, biot
52,9 mmHg          Auskultasi suara nafas, catat
 pO2 : area penurunan / tidak adanya
 68,2 mmHg ventilasi dan suara tambahan
- Terlihat
pernapasan
tidak spontan
menggunakan
ventilator PCV
- Saturasi
oksigen (SPO2)
96%
N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
O KEPERAWATAN CRITERIA
HASIL
3 GANGGUAN NOC : NIC :
MOBILITAS FISIK   Joint Exercise therapy : ambulation
Movement :   Monitoring vital sign
Batasan Active sebelum/sesudah latihan dan lihat
Karakteristik :   Mobility respon pasien saat latihan
Level   Konsultasikan dengan terapi fisik
 DS : -
  Self care : tentang rencana mobilisasi sesuai
ADLs dengan kebutuhan
 DO :
  Transfer   Kaji kemampuan pasien dalam
- KU tampak
performance mobilisasi
lemah
Kriteria Hasil :   Dampingi dan Bantu pasien dan
- GCS : 5
  Klien keluarga saat mobilisasi dan bantu
- Kesadaran :
meningkat dalam penuhi kebutuhan ADLs pasien
Sopor
aktivitas fisik   Ajarkan keluarga bagaimana
- TTV :
merubah posisi dan berikan bantuan
 TD : 150 / 80
jika diperlukan
mmHg
 SB : 38oC
 N : 90x /
Menit
 RR : 19 x /
Menit
- Aktivitas sehari-
hari dibantu
penuh keluarga
 F. CONSEP MAP

 Tn. I.D umur 67 tahun, masuk RS dengan penurunan kesadaran, riwayat penyakit Stroke Hemoragic, KU tampak lemah, Kesadaran
Sopor, terdengar suara gurgling, secret (+), terpasang ventilator PCV, RR : 19x/menit, SPO2 96%, HR : 90x/menit, SB : 37,6 oC, TD :
150/80 mmHg, CRT <3 detik. Klien terpasang terpasang alat bantu nafas Oropharingeal Tube (OPA), terpasang selang makan Naso
Gastritic Tube (NGT) dan terpasang Cateter Urine. Aktivitas sehari-hari dibantu penuh keluarga. Hasil AGD didapatkan hasil di atas
rentang normal pH : 7,484, pCO2 : 52,9 mmHg, pO2 : 68,2 mmHg.


Riwayat Penyakit Seperti (Stroke Hemoragic)

↓
Mobilitas Kelemahan Kerusakan Gangguan aliran darah ke otak
terganggu otot progresif neuromotorik ↓
Mengalami penurunan kesadaran
Intervensi ↓
Gangguan 1. Monitoring vital sign Dilakukan pemasangan ventilator
Mobilitas 2. Konsultasi dengan terapi fisik ↓
Fisik 3. Kaji kemampuan dalam Pemasangan ETT > 48 jam
mobilisasi ↓
4. Dampingi dan bantu klien dan Saluran nafas kehilangan fungsi
keluarga saat mobilisasi ↓
5. Ajarkan keluarga bagaimana ↓ kemampuan menyaring dan kelembaban udara
merubah posisi dan berikan ↓
bantuan jika diperlukan Kebersihan mukosasilier ↓
↓
Selang endotrakeal menjadi tempat bakteri melekat
 ↓
Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
↓
Bakteri masuk ke saluran nafas bawah

↓
Kuman yang masuk ke dalam parenkim paru menyebabkan peradangan

Infeksi Peningkatan suhu tubuh Eksudat & Serous

↓ ↓
Kerja sel goblet ↑ Metabolisme ↑ Banyak keringat Leukosit PMN mengisi Alveoli
↓ ↓ ↓
Produksi sputum ↑ Resiko kekurangan cairan Konsolidasi di Paru
↓ ↓
Akumulasi sputum di jalan nafas Compliance paru ↓
↓ ↓
Bersihan jalan nafas tidak efektif Suplai O₂ ↓
↓ ↓
Intervensi
Intervensi Gangguan pertukaran gas
1. Posisikan pasien untuk
1. Auskultasi suara nafas sebelum memaksimalkan ventilasi
tindakan suction 2. Auskultasi suara napas, catat
2. Atur posisi pasien adanya suara tambahan
3. Informasikan kepada keluarga 3. Berikan bronkodilator bila perlu
tentang tindakan suction 4. Berikan pelembab udara
4. Gunakan alat steril 5. Atur intake untuk cairan
5. Monitor status oksigen pasien mengoptimalkan keseimbangan
6. Hentikan suction dan berikan 6. Monitor respirasi dan status O2
oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, dll.