Dx: Gangguan integritas jaringan

Manajemen nyeri
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Mengobservasi tanda-tanda vital
Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologis (relaksasi napas dalam)

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesik
Perawatan Area Insisi
Observasi
 Periksa, lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda
dehisen
 Identifikasi karakteristik drainase
 Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
 Bersihkan area insisi
 Usap area insisi dari area yang bersih menuju area yang kurang bersih
 Bersihkan area di sekitar tempat pembuangan atau tabung drainase
 Pertahankan posisi tabung drainase
 Ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi
 Ajarkan meminimalkan tekanan pada tempat insisi
 Ajarkan cara merawat area insisi

Pencegahan Infeksi
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
 Berikan perawatan kulit pada area edema
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik

Dx: Gangguan mobilitas fisik

Dukungan mobilisasi
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (misalnya pagar tempat
tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan (ROM aktif dan pasif)
Edukasi
 Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (misalnya duduk di
tempat tidur)
 No Tanggal/ Jam implementasi Nama dan ttd
diagnos shift perawat
a
6-03- 22.00 - mengidentifikasi nyeri
2020 P: post operasi
Q: seperti disayat
Shift R: lulut kanan
malam S: skala 7
T: hilang timbul

22.15 -mengidentifikasi respon nyeri non

verbal Ayu
(grimace +, keringat berlebihan +)
22.30
-Mengidentifikasi keluhan fisik
Kaki kanan sulit digerakkan
55
Tonus otot :
04
23.00 -melatih teknik relaksasi napas
dalam selama 3 menit

00.00 -memberikan injeksi

*ketorolac 30 mg
*antrain 1 gr
*cefazolin 1 gr

*ranitidin 50 mg
*ondansetron 4 mg

05.00 -mengukur tanda tanda vital

TD: 123/75 mmHg
N : 76 xmnt
RR : 20x mnt
S: 36,5 o C

06.00 -mengobservasi drain  warna

merah, produksi 720 cc per 12 jam

06.30 -mengidentifikasi skala nyeri 6

07.00 -membuang urine  1000 cc