l-P"rrir- - F0RrlruuR DAFTAR lslAr,r PESERTA

i g{,-, I , .- ,J ^
i I . j . f,tKFRJA IENERIMA UPAH, PE,IJERSTA PEr'tsllJtl Pf{S , PEJABAT }IEGARA , TNI I pOLRl. VETERAII
I
II l'-:i Rlij-:"j
D e ii
ll-___----,___
,
DAN pERtrrrsKEMERDEr(AAN
1 ! I

| ""t u'@i '?rrt:PrEP!'ar.rninsri s!!t'r BA0Att PENYELET{GGARA]AI}IBIAN soslAt lGsEHATAftr

I

lNgsnrRegistrr.BadanPcnyclenggera-tnm,nansnsiatKcschatan IM i , Ir It II II Ir IL Ir II II II II
--_*l I

I
lliil:rtlFIIrt..,'islt;jlS.tiFsrhllrtr]
ffiffi-l'r.nssarGiii*l;;i,---- ---_--l
i_
! --- -'l FIsIRTA
*L *__ I

i'**- ------
Pekerja Purcrrrna Upah
lusr cllti -_ilryp*br},;*r,
cALoN
.j;;.",rr*"M* I
I

. ; lf'egarvni t'te$,?ri SipiJ (FtiSi P.:ser I LjFtrrrina F'or;,un -'s{:: I M.btrtRuk*ing i

I I inosPusatlri.rrbd;'I.uidatiUi.,itBJtrlDdarr Ltadi-'Larrrrle I I :=rnnu*renirrrTl,ll i X*t*Ut

--]*l I

i : lpegarrail'lc3f,ri S'Fi: D:i,r:!!: I i l".n*'.t-. Fcnq:',r P'rri I I

i L- i,,*tDae?\{tlremnrriir,rnpoCosr-li.4Dolau&rd:inlir0rr,,,: iI I !r,r,"'.,nrPcnsifPqdr-^rll.gara
. Ir Er*,
F-
i -t..
I

! | ._ Ji,lr ,lurkaran Darrr ,J-,.',u,,,, ,,,:nlJi,L*rar | [-lui,u'y^ . .

I

r-.,.u
I

I I li,i,
^'*,r0,., i lr",*r" I I

lltrtr,,biFsri,iui&rn lJ I i
i--iX"potsonR=l,rrL':hl6J:'I-Lii | - j i
I lPqahrr rJprera i I i

i-le*g. e*r,*-nrrn Nr-n i'iis I i j

i--jnega$'ai Bedan ,,isaili: l..tilil,. |lpEara I I I

lrrf: Dnerat
j--ierirr,r, era"n usa:ri: t
'| I i

Xrnngnnoisr..,, I I i
1 IDEI.'TITAS PESERTA

'l ldqi:rr'; liatr tlclrr;:;.:; i3lri zlr tl6,rl7l tit olSG|oi6iLi i I I I i I I I i I

i t{l;i ,' l..iTAs i i(iTAP

J Na'iE LeigLiiij
* i+mi*: uan Ta|ggal Lahir
i Janis K(.'larul lrplllP
i Staiui Penihaimn iZ l=Kflrln: l-Brll.,i L+rin '--ja14l' .l:Brii "9AiBi
7 Alamat tEmpe: ringcill , iA lt4lA
iiesitr f.elurni.an { iDi0:
Kc{omitlAil --E
Kautlp"areniF.oi.l

J l,lurrlLlt T,JDsti
--_l I lr!
9 .\larrii tmiirl
j0 i'1q;a2 i65;,1n51'Eirtlilrf Perusiihiiit.r :A
.i ' Pi.jt, Pri,ih.lt l.,leqara, Penarm, PNi. Prl'rler*..t3 Farrs,tcr Fr.];bat l.rt*qar* 'l
:iiF,[ioPcr*lrr: I I i I I I L
i1lgrr13n
] I I I I ;l I.t Is.tI i1_lji
,1
I

I
I

lap i
lr." A.rttgol.'l iNl; Fciridan'neFenF.e iho-clu,r ' I'll,f',Pr

it.tP I
Prngtat
irn Pemiiin lliilri;iiilliillll
i'
llilf lb,.i:llpflnsittn
Prgawai Fonrerartah H+l Pl'l$
[l:lrT-l-r l-l:i-,1 (i€ji .orr*d{r?ensiul Pott< ; lRp. F'{.n

d6r8
rr.tr3
kiiE6f,

,trlrn, E:l
Nriur pegi*val

I aN4.rrsIl_e_g__
I I i I I I Ll I I ; , L.-I IIIII i t_:r I

l::i):!iilnr

Statr: Pegaaai
ti,iII Kerp
l_ej =IctaFi 2-l(oixrak; 3=Partihitak'.rr
I

Lo_L! i ol ei - l zlolalol
c6i tEq*Mr
Fir
i_I r

s.- Vetar:ln Rl
SK[!] (;ett}ll'vrl I'lo. ttli_tl llllillill t-_r llrlli. ll f:l
l.' Perimls Kemerdekan

SKEP t'lo,
L-J
,|

I
1 Sanen Ferja Pemhayar Gej,
l(ewartraegaraen i--l
t==-:
I ? Nonut F'osspot
I
I

I
I
I
1

1
4
(
No.PolBAsu.ansi Kesehaian')
Narna ttri$ilhtRll .tsurnns,
G
Lr

!t