,t) BPJS

Ketenagakeriaan
PET{OAFTARfl{ TEIIAGAI(CfiJ^ OAX FCM€R.I^IIUAfl
FETUOfiIA,.
IITSHTIIAS T€tilAOl XGn |A oAX S{lgtJIAI l(El.t,./lnca
(J Per,oaffarangaru
Q
IHI'I
!*?**l
nerubahanoara

O s"r,* S
Apakah seberumnya arda sudah meniadip€serta BpJs thlenagalGrtsan, s,.,0"r,
adts, prraf APJS Xets u0ofl4aafl.l
Brb sudafi, mol$.I
,srutiapr Nofior KPJ arda:

Nama Perusahaao:

{sraual psrl,sat6a.r sclararBl

It{ofi or lndi* Karyarran'

Nama Unit Keria: t$dG urt lft{a:

Narns L€ngkap Toflaga

Nar?ia Oeper

Penddikan lerakhir:

Te,ipat I Tang0al Lahir: ,wi wt a-flu?] Cro Oo,

lC buldr Qsmr 8r,
Jenis (elamfi:
$ r-ari-uri Q R"rruwu"n St hrP€lrik,lso,
SeUrnrr*** Q rrrrn*"n Q sr,ru Q szsl
Gokrr'r.ln Darah:
ffo Qr Qs Qm (etvarganegarAn;

ldeflttas &ri:
S xrn Q ea+o' tlisr htalaru urnt narga r€gara 6'19

Nomor ldentlas Dii:

NPWP.
b€.Eurtrt
E ffi t-i:-l:
$ hlan iahuo

NarE lbu Kandung;

Namet Leogkap:
{s8$ar,rdt 0tasdfi,

fe-iliTif2l
ltude Pss
Alamst Surat Menyursl:

l$la
Eftr'ftTz-l
No. Tslopol Rumdt
n-nl t(od€ Pos

No. Tetspon Kaou:

rrrn ffm-r
No. HP:
E-BfiTl
Alamat emeil:

S{rat MenyuBt ke: Alanret$ratirGnyurat

$nrro,*"rrur
Rrhnlng bmt y.'lg d&ltgui:
Nama Bank:

Cabang:

Nomor Re{enirq 8ar*:

Atas tlarnaj

Kctanngrn
0'Irrmbrprfllttql
fr-trirsr.fl ttt I II lt ill il lt I

f-ffik*-l
[-- **--] ,
r_il_Lll_J ILj_I T-i-rtr t.n ttr rrnr 3
mmrmlE Q *, Q r.o** Q **n",*n
C "* O y*- O,.,***'*.
O r.* Q o**n C ,,****n-

flf m r-rrl
Oilerirru oteh P€lrqas BPJS f(€t€luqseAagr

St b{rls: . reluh.

i
I
i