KELENGKAPAN PENCAIRAN TAHAP I

Nama Pemohon : ........................................................................................................................................

Nama Sekolah : ........................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................
Desa/Kel : ............................................................... Kecamatan .....................................................
Kab/Kota : ...............................................................
Telepon Sekolah : ...................................................... HP. Pemohon Kepala
Sekolah ............................................
Email Sekolah : ........................................................................ email Kepala
Sekolah ..........................................
Persyaratan Pencairan TIDAK di Jilid (disusun Rapih kemudian dimasukan ke dalam map berwarna BIRU)

Pihak Pihak
Catatan
Pemohon Pemeriksa
No Kelengkapan Jumlah
Ada Tidak Ada Tidak
Ada Ada
1 Permohonan Pencairan 3 Rangkap
2 Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) 3 Rangkap

3 SK Panitia Pembangunan di Sekolah (P2S) 3 Rangkap

4 Berita Acara pembentukan (P2S) 3 Rangkap

5 SK Tim Fasilitator (Perencana dan Pengawas) & Biodata 3 Rangkap
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) 3 Rangkap
6
Penggunaan DAK (Bermaterai)
7 Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah (Bermaterai) 3 Rangkap
8 Surat Pernyataan Tanah Tidak Bermasalah (Bermaterai) 3 Rangkap
9 Fakta Integritas (Bermaterai) 3 Rangkap
10 Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (Bermaterai) 3 Rangkap
11 Surat Pernyataan Kesanggupan (Bermaterai) 3 Rangkap
12 Fotocopy Rekening Bank Atas Nama Sekolah 3 Rangkap
13 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah 3 Rangkap
14 Fotocopy Akte Pendirian Yayasan 3 Rangkap
15 Fotocopy pengesahan Yayasan dari KEMENKUMHAM 3 Rangkap
16 Fotocopy SK Pengangkatan Kepala Sekolah 3 Rangkap
17 Fotocopy SK Pendirian Sekolah 3 Rangkap
18 Fotocopy Ijin Operasional Sekolah 3 Rangkap
19 Fotocopy Domisili Sekolah 3 Rangkap
20 Kwitansi 3 Rangkap (Bermaterai) 3 Rangkap
21 Rencana Penggunaan Dana (RPD) 3 Rangkap
22 Biodata Tim Fasilitator Perencanaan dan Pengawasan 3 Rangkap
23 Curiculum Vitae Fasilitator Perencanaan 3 Rangkap
24 Curiculum Vitae Fasilitator Pengawasan 3 Rangkap
25 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Sesuai dengan Bantuan 3 Rangkap
a. Rekapitulasi RAB
(di cap dan ditandatangani Kepala Sekolah, Konsultan
Perencana, dan Tim P2S)
3 Rangkap
b. Rincian RAB
(di cap dan ditandatangani Kepala Sekolah, Konsultan
Perencana, dan Tim P2S)
26 Gambar Rencana Pembangunan 3 Rangkap

CATATAN :
1. Dokumen persyaratan pencairan tersebut di buat rangkap 3 (tiga) Rangkap
2. Untuk dokumen Bermaterai (1 asli bermaterai).
3. Disusun Rapih sesuai dengan urutan tersebut kemudian dimasukan kedalam map
berwarna BIRU (TIDAK DIJILID HANYA MENGGUNAKAN KLIP/PENJEPIT
KERTAS).
 KOP SEKOLAH

...............,.................. 2020

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Tahap I

Yth. Gubernur Provinsi Jawa Barat

C.q.
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya Kegiatan Rehabilitasi Ruang Belajar yang bersumber dari Dana
Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan Bidang Pendidikan Sub Bidang SMK Tahun Anggaran 2020 di
SMK ......................... yang beralamat di ..................................... Kab./Kota .................., Bersama ini
mengajukan pencairan dana bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar SMK Tahap I (satu) sebesar 40 % x Rp.
……………………………… = Rp. ……………………. (………………………… Rupiah).

Sebagai kelengkapan pencairan, kami lampirkan :

1. Permohonan Pencairan
2. Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK)
3. SK Panitia Pembangunan di Sekolah (P2S)
4. Berita Acara pembentukan (P2S)
5. SK Tim Fasilitator (Perencana dan Pengawas) & Biodata
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Penggunaan DAK (Bermaterai)
7. Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah (Bermaterai)
8. Surat Pernyataan Tanah Tidak Bermasalah (Bermaterai)
9. Fakta Integritas (Bermaterai)
10. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (Bermaterai)
11. Surat Pernyataan Kesanggupan (Bermaterai)
12. Fotocopy Rekening Bank Atas Nama Sekolah
13. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah
14. Kwitansi Rangkap 4 Bermaterai Cukup (Bermaterai)
15. Rencana Penggunaan Dana (RPD)
16. Rencana Anggaran Belanja (RAB)

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perkenannya kami ucapkan terimakasih.

.....................,......................... 2020
Kepala SMK ..................................

..............................................
NIP. .....................................
Tembusan, Yth :
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Wilayah ...............
 KOP SEKOLAH

………………, ………………… 2020

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Pemberitahuan penerimaan Dana DAK
Tahap …. Tahun 2020

Di isi dan di kirim ke Dinas Pendidikan Provinsi

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Jawa Barat ketika bantuan sudah diterima
Provinsi Jawa Barat
Jl. Dr. Rajiman No. 6 Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan
Bidang Pendidikan Sub Bidang SMK Tahun Anggaran 2020 Kegiatan Rehabilltasi Ruang Belajar SMK
Tahun Anggaran 2020, dengan ini kami beritahukan dengan hormat bahwa dana bantuan Rehabilitasi
Ruang Belajar Tahap ...... untuk sekolah kami SMK ………….. Kabupaten/Kota ..................., sebesar Rp.
……….(……………… Rupiah) telah kami terima pada tanggal …………………

Bersama ini kami lampirkan fotokopi saldo rekening sekolah kami sebagai bukti penerimaan dana
bantuan dimaksud. Selanjutnya kami akan segera melaksanakan kegiatan Rehabilitasi ruang belajar
sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan dalam Surat Perjanjian.

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Penanggungjawab Kegiatan
Kepala SMK ……………………………………

…………………… nama jelas …..…………………

NIP. ………………………………………………

Tembusan, Yth :
1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat;
2. Kepala Bidang PSMK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
 KOP SEKOLAH

BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN

TIM PELAKSANA REHABILITASI RUANG BELAJAR
SMK …………………………
NOMOR : ………………………………..

Pada hari ini ……. tanggal …………. bulan ……….. tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini, melalui forum musyawarah pemilihan dan pembentukan Tim Pelaksana
Rehabilitasi Ruang Belajar SMK ……. bertempat di …….. yang dihadiri oleh pihak sekolah, komite
sekolah, wakil wali murid dan anggota masyarakat sebanyak ….. (………) orang, (daftar hadir
terlampir) dengan ini menyatakan bahwa Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Belajar SMK
………………….. telah dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa
tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :
No N a m a Jabatan Unsur Dari Tanda Tangan
1 2 3 4 5
1. Penanggungjawab Sekolah (Kep.Sekolah)

2. Ketua Sekolah (Guru Tetap)

3. Sekretaris Wakil Wali Murid

4. Bendahara Sekolah (Guru) / (TU)

Wakil Wali Murid atau Unsur Masyarakat

5. Fasilitator Teknis (yang punya pengalaman di bidang
bangunan)

Unsur Sekolah, Komite Sekolah, dan

6. Anggota
Masyarakat

Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggungjawab kegiatan Rehabilitasi Ruang
Belajar di SMK ……………………………… dengan ini menyatakan :
1. Sanggup untuk melaksanakan Rehabilitasi Ruang Belajar sesuai dengan ketentuan dalam
Petunjuk Pelaksanaan, Mekanisme Pencairan dan pelaporan melalui Dana Alokasi Khusus
Penugasan (DAK) Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2020, dan
menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka peningkatan sarana pendidikan;
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Rehabilitasi Ruang Belajar secara transparan
dengan memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik
secara insidentil maupun berkala;
3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan
Rehabilitasi Ruang Belajar di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penanggungjawab Kegiatan
Kepala SMK ……………………………………

Setempel
Dan
Tdtangan
…………………… nama jelas …..…………………
NIP. ………………………………………
 KOP SEKOLAH

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

SMK …………………………
NOMOR : ………………………………..
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA REHABILITASI RUANG BELAJAR
SMK ………………………………………………………
TAHUN 2020

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat Sekolah

Menengah SMK diperlukan ruang belajar yang memadai;
b. Bahwa pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi dilakukan secara swakelola oleh
Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Belajar;
c. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
b. Peraturan Presiden nomor Nomor 88 tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis
Dana Alokasi Khusus Fisik Tahun Anggaran 2020;
c. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 11 tahun 2020
tentang Petunjuk Operasional Dana Alokasi Khusus Fisik Bidang Pendidikan;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
e. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 79 Tahun 2019 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2020;
f. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan
Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Bantuan Sosial
yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
g. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) DAK Fisik Penugasan SMK Kegiatan
DAK Fisik SMK Nomor 1.01.01.03.025.027 Tanggal 31 Desember 2019
Tahun Anggaran 2020;
h. Petunjuk Pelaksanaan Rehabilitasi Ruang Belajar SMK melalui Dana Alokasi
Khusus Penugasan (DAK) Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2020;
i. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang
Belajar SMK …………………. Nomor ………………. Tanggal …………….

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam
kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim
Pelaksana Rehabilitasi Ruang Belajar;

KEDUA : Tugas dan Tanggungjawab Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Belajar antara
lain :
a. Mengarahkan dan Membimbing Tim Pelaksana selama pekerjaan
berlangsung;
b. Melaksanakan pengadan bahan material
c. Mengadministrasikan Dokumen Keuangan (kuitansi, faktur pajak dan
dokumen lainnya)
d. Membuat Laporan kemajuan pekerjaan yang terdiri dari :
1) Laporan Berkala (Laporan Mingguan)
2) Laporan awal yang menyatakan bahwa dana bantuan sudah diterima
3) Kemajuan Fisik >50%, dilengkapi dengan laporan kemajuan
Penyelesaian Pekerjaan dan Foto dokumentasi
4) Laporan akhir 100% dilengkapi dengan Berita Acara Pemeriksaan
 Hasil Pekerjaan 100%, Berita Acara Serah terima Pekerjaan 100%,
Berita Acara Serah Terima Aset dan Foto dokumentasi

KETIGA : Tim Pembangunan/Pelaksana bertanggungjawab kepada Kepala Sekolah

/Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

KEEMPA : Kegiatan Rehabilitasi Ruang Belajar dibiayai melalui Dana Alokasi Khusus
T Penugasan SMK Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2020;

KELIMA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam
keputusan tersendiri dengan catatan bahwa, apabila dikemudian hari ternyata
ada kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan/perbaikan
sebagaimana mestinya

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya tugas
tersebut diatas

Ditetapkan di : ……………………………………
Pada Tanggal : ….……………………… 2020

Kepala SMK
………………………………………………

Setempel
Dan
Tdtangan

………………………… nama jelas

NIP. ……………………………………

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksankanan sebagaimana mestinya.
Lampiran Surat Keputusan Kepala SMK ………………...
Nomor : ………………………………………..
Tanggal : ………………………………………..

SUSUNAN TIM PELAKSANA

REHABILITASI RUANG BELAJAR
SMK ………………………………………………………..

No N a m a Jabatan Unsur Dari

1 2 3 4
1. Penanggungjawab Sekolah (Kep.Sekolah)

2. Ketua Sekolah (Guru Tetap)

3. Sekretaris Wakil Wali Murid

4. Bendahara Sekolah (Guru) / (TU)

Wakil Wali Murid atau Unsur

Penanggungjawab
5. Masyarakat (yang punya
Teknis
pengalaman di bidang bangunan)

6. Anggota Unsur Sekolah

7. Anggota Unsur Sekolah

8. Anggota Unsur Komite Sekolah

9. Anggota Unsur Masyarakat

Ditetapkan di :……………………………
Pada Tanggal :……………………. 2020

Kepala SMK
………………………………………………
Setempel
Dan
Tdtangan

………………………… nama jelas

NIP. …………………………………
 KOP SEKOLAH

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

SMK …………………………
NOMOR : ………………………………..
TENTANG
PENGANGKATAN TIM FASILITATOR
(PENGELOLA TEKNIS PERENCANAAN DAN PENGAWASAN)
REHABILITASI RUANG BELAJAR
SMK ………………………………………………………
TAHUN 2020

Menimbang a Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat

Sekolah Menengah SMK diperlukan ruang belajar yang memadai;
: b Bahwa pelaksanaan secara swakelola oleh Tim Pelaksana Rehabilitasi
Ruang Belajar;
c Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat : a Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
b Peraturan Presiden Nomor 88 tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis
Dana Alokasi Khusus Fisik Tahun Anggaran 2020;
c Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 11 tahun 2020
tentang Petunjuk Operasional Dana Alokasi Khusus Fisik Bidang
Pendidikan;
d Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
e Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 79 Tahun 2019 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2020;
f Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah;
g Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) DAK Fisik Penugasan SMK
Kegiatan DAK Fisik SMK Nomor .01.01.03.025.027 Tanggal 31
Desember 2019 Tahun Anggaran 2020;
h Petunjuk Pelaksanaan Rehabilitasi Ruang Belajar melalui Dana Alokasi
Khusus Penugasan (DAK) Provinsi Jawa Barat Tahun anggaran 2020;
i Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Rehabilitasi
Ruang Belajar SMK …………………. Nomor ………………. Tanggal
…………….

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam
kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim
Fasilitator (Pengelola Teknis Perencanaan dan Pengawasan);

KEDUA : Tugas dan Tanggungjawab Tim Fasilitator (Pengelola Teknis Perencanaan dan
Pengawasan) Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar sebagai berikut :
A. TUGAS PENGELOLA TEKNIS (PERENCANAAN) :
 a. Membuat analisa tingkat kerusakan
b. Menyusun analisa harga satuan pekerjaan (kebutuhan bahan dan upah kerja)
c. Membuat Rencana penggunaan Dana (RPD) yang ditandatangani oleh Kepala
SMK dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat
d. Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB)
e. Membuat Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (Administrasi dan fisik)
f. Mebuat jadwal pelaksanaan pekerjaan / kurva S
g. Membantu Tim Pembangunan dalam pembuatan laporan.

B. TUGAS PENGELOLA TEKNIS (PENGAWASAN) :

a. Membantu Tim Pembangunan, mengarahkan dan membimbing Tim
Pelaksana selama pekerjaan berlangsung;
b. Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas bahan yang diterima di lokasi
c. Mengawasi , memeriksa dan mengevaluasi kemajuan pekerjaan pembangunan
d. Membantu Tim Pembangunan RPS SMK membuat laporan kemajuan pekerjaan
dari:
1) Laporan Berkala (laporan Mingguan)
2) Laporan awal yang menyatakan bahwa dana bantuan sudah diterima
3) Laporan >50% dilengkapi dengan laporan kemajuan penyelesaian
pekerjaan dan foto dokumentasi
4) Laporan akhir 100% dilengkapi dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan,
Berita Acara Serah Terima Aset dan foto dokumentasi
KETIGA : Tim Rehabilitasi Ruang Belajar SMK bertanggungjawab kepada Kepala Sekolah
/Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

KEEMPA : Kegiatan Rehabilitasi Ruang Belajar dibiayai melalui Dana Alokasi Khusus
T Penugasan Jawa Barat Tahun Anggaran 2020;

KELIMA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam keputusan
tersendiri dengan catatan bahwa, apabila dikemudian hari ternyata ada
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan/perbaikan
sebagaimana mestinya

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesainya tugas
tersebut diatas

Ditetapkan di :……………………………
Pada Tanggal :…………………… 2020

Kepala SMK
………………………………………………
Setempel
Dan

Tdtangan

………………………… nama jelas

NIP. ……………………………………
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Lampiran Surat Keputusan Kepala SMK ………………...

Nomor : …………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………..

TIM FASILITATOR (PENGELOLA TEKNIS PERENCANAAN DAN PENGAWASAN)

REHABILITASI RUANG BELAJAR
SMK ………………………………………………………..

TIM FASILITATOR PERENCANAAN

No N a m a Jabatan Unsur Dari Spesialisasi

1 2 3 4 5
Teknik
1. Ketua Tim Sekolah/masyarakat arsitektur/Guru
Bangunan

Teknik
2. anggota Sekolah/masyarakat
Mekanikal/elektrikal

Drafter/juru gambar
3. anggota Sekolah/masyarakat

TIM FASILITATOR PENGAWASAN

No N a m a Jabatan Unsur Dari Spesialisasi

1 2 3 4 5
Pengawas bangunan

1. Ketua Tim Sekolah/masyarakat (Teknik

Arsitek/Teknik
Sipil/Bangunan)

Ditetapkan di :………………………………
Pada Tanggal :…………………… 2020

Kepala SMK
………………………………………………
Setempel
Dan
Tdtangan

………………………… nama jelas

NIP. ……………………………………

KOP SEKOLAH
 BIODATA
TIM FASILITATOR (PERENCANAAN)
REHABILITASI RUANG BELAJAR SMK
TAHUN 2020

1. Nama
(Lengkap Beserta Gelar) : ........................………………………………………………….......
2. Nomor KTP : ........................………………………………………………….......

3. Pekerjaan : ........................………………………………………………….......

4. Pendidikan Terakhir
(Dilampirkan Ijazah) : ........................………………………………………………….......

5. Jabatan Dalam Tim

Rehabilitasi : ........................………………………………………………….......

6. Alamat Rumah

Jalan/...... : ........................………………………………………………….......

RT/RW : ...................................................................................................

Desa/Kel *) : ........................………………………………………………….......

Kecamatan : ........................………………………………………………….......

Kab./Kota *) : ........................…………………………………………………......

7. Nomor Telepon/HP : ........................………………………………………………….......

8. Alamat Email : ........................………………………………………………….......

……………… , ..........................2020
Tanda tangan & Nama Lengkaap

Pas Photo
3x4
.............................................................

Catatan :
1. Lampirkan Ijazah Terakhir dan
2. Curriculum Vitae Lengkap Dengan Biodata dan Pengalaman Pekerjaan
 KOP SEKOLAH

BIODATA
TIM FASILITATOR (PENGAWASAN)
REHABILITASI RUANG BELAJAR SMK
TAHUN 2020
1. Nama
(Lengkap Beserta Gelar) : ........................………………………………………………….......
2. Nomor KTP : ........................………………………………………………….......

3. Pekerjaan : ........................

………………………………………………….......

4. Pendidikan Terakhir
(Dilampirkan Ijazah) : ........................………………………………………………….......

5. Jabatan Dalam Tim

Rehabilitasi : ........................………………………………………………….......

6. Alamat Rumah

Jalan/...... : ........................………………………………………………….......

RT/RW : ...................................................................................................

Desa/Kel *) : ........................………………………………………………….......

Kecamatan : ........................………………………………………………….......

Kab./Kota *) : ........................…………………………………………………......

7. Nomor Telepon/HP : ........................………………………………………………….......

8. Alamat Email : ........................………………………………………………….......

……………… , ..........................2020

Tanda tangan & Nama Lengkaap

Pas Photo
3x4
.............................................................

Catatan :
1. Lampirkan Ijazah Terakhir dan
2. Curriculum Vitae Lengkap Dengan Biodata dan Pengalaman Pekerjaan
 KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS PENUGASAN SMK
TAHUN ANGGARAN 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................
No. KTP : ..................................
Jabatan : Kepala SMK ..........................
Alamat : ........................................ Kabupaten/Kota .................
No. Hp : ...................................................

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab dalam menggunakan Dana Alokasi Khusus
Penugasan SMK berupa uang sebesar Rp. ……................... (……................ Rupiah) untuk
Kegiatan Rehabilitasi Ruang Belajar SMK .................... dengan alamat .................... –
Kabupaten/Kota ..............dengan batas akhir waktu pelaksanaan pekerjaan selama … (……..
Hari) kalender sejak Dana Alokasi Khusus Penugasan diterima di rekening sekolah.
Saya akan menggunakan Dana Alokasi Khusus Penugasan sesuai dengan ketentuan atau
pedoman yang berlaku dan senantiasa menjaga kerahasiaan, jujur, adil, proporsional dan
profesional dalam melaksanakan tugas, tidak akan melakukan Kolusi, Korupsi, maupun
Nepotisme, untuk itu saya bersedia mentaati berbagai peraturan perundangan yang berlaku
terkait dengan tugas dan tanggung jawab yang dipercayakan kepada saya.
Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini,
saya bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya; tanpa ada tekanan atau paksaan
dari pihak manapun dan kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya

Dibuat di : ........................
Pada Tanggal :………………...

Saya yang membuat pernyataan,

Tanda tangan/Cap dan

Materai Rp.6.000,-

.....................................................
NIP. …………………………………
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala SMK ...................
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa tanah di SMK ……………… yang
berlokasi di :
Jalan :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Status Kepemilikan : Sertifikat/Akta Jual Beli/Hibah/Lainnya (sebutkan).
Adalah benar-benar milik ...........…………… dengan luas lahan ………… m2 yang dipersiapkan
untuk melakukan kegiatan rehabilitasi Ruang Belajar yang dananya bersumber dari DAK Fisik
Penugasan SMK Tahun Anggaran 2020.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya serta apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku
sehubungan dengan pemberian bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar.

…………………, 2020
Yang membuat pernyataan,
Tanda tangan/Cap dan
Materai Rp.6.000,-

………………………………
NIP ……………………………

KOP SEKOLAH
 SURAT PERNYATAAN
TANAH TIDAK BERMASALAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................
NIP : ......................................
No. KTP : ......................................
Jabatan : Kepala SMK ........................
Alamat : ............................ Kabupaten/Kota ...........................

Dengan ini menyatakan bahwa bangunan yang berdiri di tanah SMK ................. dengan alamat
........................... – Kabupaten/Kota ............. adalah tanah tidak bermasalah dan bukan tanah
sengketa.

Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini,
saya bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan atau paksaan dari
pihak manapun, kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ......................
Pada Tanggal : ……………………

Saya yang membuat pernyataan,

Tanda tangan/Cap dan

Materai Rp.6.000,-

....................................................
NIP ………………………………..
 KOP SEKOLAH
FAKTA INTEGRITAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..
NIP : ………………………………………..
Jabatan : Kepala SMK ……………………......
Alamat : ………………………………………..
Kabupaten/Kota ……………………………….
Provinsi : Jawa Barat

Menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan Rehabilitasi
Ruang Belajar SMK sesuai Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Dana Alokasi
Khusus (DAK) SMK tahun 2020;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan
tugas;
5. Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan dilingkungan
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
6. Akan Menyampaikan informasi penyimpangan integritas dilingkungan Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat seta turut menjaga kerahasian saksi atas
pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya

..................., …………………………..2020
Pembuat Pernyataan,

Tanda tangan/Cap dan

Materai Rp.6.000,-

…………………………………………
NIP …………………………………
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..
NIP : ………………………………………..
Jabatan : Kepala SMK ……………………......
Alamat : ………………………………………..
Kabupaten/Kota ……………………………….
Provinsi : Jawa Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Sehubungan dengan surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK)
Penugasan SMK untuk Rehabilitasi Ruang Belajar Nomor : ..................................
Tanggal ............................. 2020 dengan nilai bantuan Rp. ..........................
(................................. Rupiah), saya bertanggung jawab atas kebenaran pelaksanaan
bantuan yang kami laporkan baik dari segi fisik, administrasi, maupun keuangan dan
segala akibat yang timbul di kemudian hari sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab belanja ini kami buat untuk dipergunakan
sebagai mestinya.

Dibuat di : ......................
Pada Tanggal : ……………………

Saya yang membuat pernyataan,

Tanda tangan/Cap dan

Materai Rp.6.000,-

....................................................
NIP ………………………………..
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

KEGIATAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK PENUGASAN SMK
TAHUN ANGGARAN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP. :
Jabatan :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar SMK yang
bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan SMK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat tahun anggaran 2020 dengan nilai bantuan sebesar Rp. ……………………………...
( ……………………………………. Rupiah ) dan sanggup untuk :
a. Melaksanakan pekerjaan secara swakelola dengan partisipatif, transparan, akuntabel,
demokratis, efektif, dan efisien, tertib administrasi dan pelaporan;
b. Sanggup melaksanakan fungsi perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan dalam pelaksanaan
Pengelolaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan SMK Tahun 2020;
c. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku dan
melaksanakan kegiatan tepat waktu;
d. Membayar pajak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
e. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban baik fisik maupun keuangan sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan;
f. Bertanggungjawab mutlak secara administrasi, teknis dan keuangan terhadap pengelolaan
pembelanjaan, dan pertanggungjawaban Penggunaan Dana Alokasi khusus (DAK) Fisik
Penugasan SMK Tahun Anggaran 2020.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggungjawab.

………………….,……………………… 2020
2018
Kepala SMK ……………
Kab./Kota ……..

Tanda tangan/Cap dan

Materai Rp.6.000,-

………………………………………
NIP. …………………………………
 KWITANSI

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan DAK – Fisik SMK

Rp. 233.147.400,-
Jumlah Uang :

Dua Ratus Tiga Puluh Tiga Juta Seratus Empat Puluh Tujuh
Terbilang : Ribu Empat Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Pencairan Tahap I (40 %) Untuk Rehabilitasi Ruang Belajar SMK
Yang Bersumber Dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang
Pendidikan Tahun 2020 di SMK ………. Kab. Indramayu

Indramayu, 2020
2018 Kepala SMK ……………………….
Kab. Indramayu
Rp. 233.147.400,-
Tanda tangan/Cap dan
Materai Rp.6.000,-

MASKA, S.Pd., M.Si.

NIP. 19630805 198703 1 013

Mengetahui, Lunas dibayar Tgl :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

DEDEN SAEPUL HIDAYAT, S.Pd., M.Pd. DORI

NIP. 19700228 199802 1 002 NIP. 19630213 198203 1 003