Pelaksanaan keperawatan

Tanggal/ Dx Tindakan keperawatan Evaluasi TTD dan

jam kep nama
28/05/2016 1 - Mengobservasi skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri skala 4, nyeri perut Br agung
18.00 (0-10) kanan bawah, nyeri saat berkemih
0: pasien tampak sakit sedang, akral hangat tetesan
infus lancar, wajah tampak menahan nyeri, CM,
110/80 mmHg, S: 36,2 °C, Nadi: 80 x/m, RR: 20
X/m

18.10 - Mengobservasi tanda- S: pasien mengatakan nyeri skala 4 Br agung

tanda vital O: CM, 110/80 mmHg, S: 36,2 °C, Nadi: 80 x/m,
RR: 20 X/m

18.15 - Menciptakan lingkungan S: pasien mengatakan nyaman dengan Br agung

yang nyaman dan tenang lingkungnya, terasa bersih
O: pasien tampak rileks

19.30 - Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat analgetik
antalgin 500 mg
S: pasien mengatakan nyeri berkurang setelah Br agung
minum obat
O: pasien tampak rileks, tampak tenang
Melakukan studi dokumentasi dari tanggal 28-29
mei 2016 jam 21.00-13.30:
21.00 :
S: nyeri hilang timbul
O: ekpresi rileks, akral hangat, infus lancar, cm, Sr tutik
110/70 mmHg, suhu: 36,5 ° c, n: 84 x/m
Pelaksanaan keperawatan

24.00: Sr vina
S :-
O : pasien tampak tidur tenang, terpasang infus
tetesan lancar, CM

05.00
S : nyeri perut berkurang Sr vina
O : pasien tampak sakit sedang, akral teraba
hangat, terpasang infus tetesan lancar, CM, 110/80
mmHg, suhu : 36,3°C, n : 88 x/m
A : nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
P : lanjutkan intervensi

07.00
S : nyeri perut berkurang Sr sita
O : tampak sakit sedang, akral hangat, infus lancar,
CM

07.30 Sr sita
I: pemberian obat antalgin 500 mg

11.00
S : tidak ada keluhan Sr sita
O : tampak sakit sedang, akral hangat,infus lancar,
CM, 110/70 mmHg
A : nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
P : lanjutkan
 Pelaksanaan keperawatan
29/05/2016 - Mengobservasi skala nyeri
14.00 dan tanda-tanda vital
17.00 - Mengobservasi skala nyeri
dan tanda-tanda vital
18.30 - Melanjutkan program
dokter pemberian obat
antalgin 500 mg
29/05/2016
S: pasien mengatakan nyeri perut berkurang skala Br agung
3(0-10)
0: tampak sakit sedang, akral hangat, tetesan infus,
ekspresi rileks, cm, s: 36 ° c, nadi: 98 x/m
S: pasien mengatakan sakit perut kanan bawah Br agung
skala 2
0: pasien tampak sakit sedang, akral hangat, tetesan
infus lancar
A: nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi
kandung kemih
p. lanjutkan rencana
s: pasen mengatakan obat sedikit pahit Br agung
o: pasien tampak minum obat
Melakukan studi dokumentasi dari tanggal 29-30
mei 2016 jam 21.00-13.30:
21.00
O: Pasien tampak tidur Sr sita
24.00
O : tampak tidur
05.00
S : sudah enakan Sr sita
O : tampak sakit sedang, akral hangat, infus lancar,
CM, 110/70 mmHg, suhu : 36°C, nadi : 80 x/m,
RR : 20 x/m
 Pelaksanaan keperawatan

A : nyeri
P : lanjutkan

07.30 Sr tutik
S : sakit perut berkurang, sekarang sudah enakan
O : pasien tampak sakit sedang, akral hangat
terpasang infus tetesan lancar, CM.
I : merapikan tempat tidur pasien, mengelola obat
pasien, menganjurkan puasa mulai jam 09.00 untuk
persiapan USG abdomen

07.30 Sr maria
pemberian obat antalgin 500 mg

11.00 Sr maria
S : nyeri perut sedikit
O : pasien tampak sakit sedang, akral hangat, infus
lancar, CM, 120/80 mmHg, suhu : 36,5°C, nadi :
85 x/m

30/05/2016 - Mengobservasi skala nyeri S : perut sakit Br agung

14.00 dan tanda-tanda vital O : pasien tampak sakit sedang, ekspresi wajah
rileks, tenang, akral hangat, tetesan infus lancar,
CM, suhu : 36,2°C, nadi : 70 x/m

15.00 I : mengantar pasien USG abdomen Br agung

15.20 I : menjemput pasien USG abdomen Br agung
 Pelaksanaan keperawatan
17.00 - Mengobservasi skala nyeri
dan tanda-tanda vital
18.30 - Melanjutkan program
dokter pemberian obat
antalgin 500 mg
30/05/2016
S : pasien mengatakan nyeri perut bawah skala 1, Br agung
kadang-kadang nyeri
O : pasien tampak sakit sedang, ekspresi wajah
rileks, tenang, akral hangat, tetesan infus lancar,
CM, 110/80 mmHg, suhu 36°C, nadi : 84 x/m
A : nyeri berhubungan dengan proses infeksi,
kandung kemih, perubahan eliminasi urine
P : lanjutkan rencana keperawatan
I : menganjurkan pasien banyak minum dan
menjaga kebersihan alat kelamin
S: pasien mengatakan obat sedikt pahit Br agung
O: pasien tampak minum obat
Melakukan studi dokumentasi dari tanggal 30-31
mei 2016 jam 21.00-00.30
21.00
S : nyeri perut sedikit Sr maria
O : pasien tampak sakit sedang, akral hangat, infus
lancar, nadi kuat, CM, 130/80 mmHg, suhu :
36,6°C, nadi : 80 x/m, RR : 19 x/m
I : melakukan observasi, motivasi tidur
24.00
S:- Sr maria
O : tampak tenang, infus lancar, tampak tidur, CM
 Pelaksanaan keperawatan
31/05/2016 - Mengobservasi skala nyeri
07.30 dan tanda-tanda vital
07.40 - Melanjutkan program dokter
pemberian obat antalgin
500 mg
11.00 - Mengobservasi skala nyeri
dan tanda-tanda vital
05.00
S : tidak ada keluhan
O : pasien tampak sakit sedang, akral hangat, infus Sr maria
lancar, nadi kuat, CM, 120/80mmHg, suhu :
36.3°C, nadi : 70 x/m, RR : 18 x/m
A : nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
P : lanjutkan rencana keperawatan
S : nyeri perut masih ada sedikit, skala 1, pipis Br agung
lancar tidak sakit
O : pasien tampak sakit sedang, akral hangat,
tetesan infus lancar, CM
I : mengganti alat tenun, merapikan lingkungan
pasien, mengelola obat paien
S: pasien mengatakan obat sedikt pahit Br agung
O: pasien tampak minum obat
S : perut kanan bawah terasa panas Br agung
O : tampak sakit sedang, akral hangat,infus lancar,
CM, 110/70 mmHg, suhu 36°C, nadi : 88 x/m
A : nyeri berhubungan dengan proses infeksi
P : lanjutkan
Melakukan studi dokumentasi dari tanggal 31 mei
2016 jam 14.00- 21.00
 Pelaksanaan keperawatan

14.00
S : sudah enakan
O : pasien tampa sakit sedang, terpasang infus Sr ririn
tetesan lancar, akral teraba hangat, CM, suhu :
36.2°C, nadi : 88 x/m

17.00
S : sudah enakan
O : pasien tampak sakit sedang, akral hangat, Sr hana
ekspresi rileks, CM, 120/80 mmHg, suhu : 36°c,
nadi : 80 x/m
A : nyeri teratasi sebagian
P :lanjutkan interversi

08.30 Sr hana
I: pemberian obat antalgin 500 mg

31/05/2016 - Mengobservasi skala S : sudak enakan Br agung

21.00 nyeri dan tanda-tanda O : tampak sakit sedang, akral hangat, infus lancar,
vital CM, 110/80 mmHg, suhu : 36.5°C, nadi : 78 x/m

24.00 - Mengobservasi skala S:- Br agung

nyeri dan tanda-tanda O: tampak tidur tenang, akral hangat, infus lancar
vital

01/05/2016 - Mengobservasi skala S : tidak ada keluhan Br agung

05.00 nyeri dan tanda-tanda O : tampak sakit sedang, akral hangat, infus lancar,
vital CM, 120/80 mmHg, suhu : 36°C, nadi : 88x/m
 Pelaksanaan keperawatan

A: nyeri berhubungan dengan proses infeksi

P : lanjutkan

01/05/2016 Melakukan studi dokumentasi dari tanggal 01 juni

2016 jam 14.00 - 02 juni 2016 jam 11

07.00
S : tidak ada keluhan Sr ririn
O: tampak sakit sedang, akral hangat,infus tetesan
lancar, CM
I : mengobservasi pasien,merapikan lingkungan
klien, memberikan terapi pagi sesuai program

07.40
I : pemberian obat antalgin 500 mg Sr ririn

11.00
S : tidak ada keluhan Sr ririn
O : pasien tampak sakit sedang, infus tetesan
lancar, ekspresi rileks, CM, 120/90 mmHg
A: nyeri berhubungan dengan proses infeksi
P : lanjutkan interversi

14.00
S : tidak ada keluhan Sr chatrin
O : tampak sakit sedang, akral hangat, nadi kuat,
terpasang infus di klien, CM, suhu : 36.2°C, nadi
88 x/m
Pelaksanaan keperawatan

I : melakukan tutup venflon

17.00
S : badan sudah enakan Sr maria
O : pasien tampak sakit sedang, akral hangat, infus
venflon ditangan kiri, CM, 110/70 mmHg, suhu
36.4°C, nadi : 76 x/m
A : nyeri berhubungan dengan proses infeksi
P : lanjutkan rencana keperawatan

21.00
S : sudah enakan Sr
O : ekspresi rileks, akral hangat, venflon terpasang saminah
baik, CM, 130/80 mmHg

Tanggal 02-06 2016

00.10
S:-
O : pasien tidur, akral teraba hangat, CM, Sr ririn

05.00
S : sudah enak
O : ekspresi rileks, akral hangat, venflon terpasang Sr
baik, CM, 110/80 mmHg, suhu : 36°C, nadi :80 saminah
x/m
A : nyeri berhubungan dengan proses infeksi
P : lanjutkan
Pelaksanaan keperawatan

07.00
S : badan sudah enakan
O : pasien tampak sakit sedang, akral hangat, Sr tutik
terpasang venflon, CM
I : merapikan tempat tidur pasien, mengelola obat
pasien

07.30
I: pemberian obat antalgin 500 mg Sr maria

11.00
S: tidak ada keluhan Sr maria
O : pasien tampak sakit sedang, akral hangat,infus
venflon, nadi kuat, CM, 120/70 mmHg, suhu 36°C,
nadi : 80 x/m
A: Nyeri berhubungan dengan proses infeksi
p. lanjutkan rencana keperawatan