ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN PADA NY E:
I. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : nyeri perut kanan bawah skala 4(0-10)
b. Riwayat penyakit saat ini: 2 hari yang lalu nyeri peut kanan bawah,
pasien mengatakan nyeri saat berkemih, kandung kemih terasa
terbakar, lalu periksa ke RSSE ke poli interni lalu advice opname
c. Riwayat penyakit dahulu: pernah operasi batu ginjal kanan di rs sarjito
tahun 2006, pernah opname sakit ISK pada tahun 2005, paisen
mengatakan pernah di diagnose usus buntu th 95
d. Riwayat pengobatan : tidak ada yang di komsumsi
e. Alergi obat: tidak ada
f. Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keuturunan penyakit
II. Tanda-tanda vital
a. Tanda-tanda vital: tekanan darah 110/80 mmHg, nadi : 80 x/m kuat
teratur, suhu: 36,2 °C, nafas : 20 x/menit teratur
III. Pemeriksaan fisik:
- kepala dan wajah tampak simetris
- mata tidak ada ikterik dan konjungtiva tidak pucat, gigi tidak
tampak adanya caries
- tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Dada: simetris, tidak ada retraksi dada, pasien mengatak tidak
batuk, tidak sesak, tidak nyeri dada
- Abdomen: distensi abdomen, nyeri tekan pada perut kanan bawah
sampai perut bawah wajah tampak meringis
- punggung : tampak bekas luka operasi pada punggung kanan
- Kesadaran: Compos mentis, E:4 V: 5 M: 6
- Nyeri: pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah skala 4 (0-10),
lama nyeri -+ 10 menit, pencetus saat aktifitas fisik dan BAK,
 kualitas nyeri tajam terbakar , pola serangan intermiten, yang
menghilangkan nyeri istirahat dan obat
- Berar badan: 81 kh, TB : 158
- Pola makan dan minum : makan 3x/hr, minum 8-9 gls/hr, tidak ada
mual muntah, tidak ada pantangan
- Aktivitas: terbatas pada nyeri
- Eliminasi urine : 6 x/hr, wana kuning kecoklatan, nyeri saat
berkemih, dekat
- Eliminasi feses: 1 x/hr, kuning,
IV. Pemerikasan penunjang
Cek darah tgl 28/06/2016 rutin: HB: 12,7 g/Dl, Hematokrit: 38,2%,
lekosit: 8,9 ribu/ Ul, RWD-SD: 15,1 Fl
Cek darah tgl 28/06/2016: creatinin: 1,4 SGOT: 8 SGPT: 26 Na:
136 Kalium: 3,86
Cek urine rutin tgl 29/06/2016: lekosit: penuh, eritrosit: 8-10,
warna: kuning kecoklatan, keruh

Analisa data

Data subjektif dan objektif:

- Subjektif: nyeri perut kanan bawah skala 4(0-10), pasien

mengatakan nyeri saat berkemih, kandung kemih terasa terbakar,
lama nyeri -+ 10 menit, pencetus saat aktifitas fisik dan BAK,
kualitas nyeri tajam terbakar , pola serangan intermite
- Objektif : nyeri tekan pada perut kanan bawah sampai perut bawah
wajah tampak meringis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi : 80
x/m kuat teratur, suhu: 36,2 °C, nafas : 20 x/menit teratur, distensi
abdomen, lekosit: penuh, eritrosit: 8-10
2. Diagnose keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi kandung kemih di
tandai dengan nyeri perut kanan bawah skala 4(0-10), nyeri tekan
pada perut kanan bawah sampai perut bawah wajah tampak meringis,
lekosit: penuh, eritrosit: 8-10, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi : 80
x/m, suhu: 36,2 °C, nafas : 20 x/menit
b. Peruabahan eliminasi urine berhubungan dengan iritasi kandung
kemih akibat infeksi di tandai dengan pasien mengatakan nyeri saat
berkemih, kandung kemih terasa terbakar, nyeri, lekosit: penuh,
eritrosit: 8-10, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi : 80 x/m kuat
teratur, suhu: 36,2 °C, nafas : 20 x/menit teratur

3. Rencana keperawatan
1. Diagnosa 1 : pasien menunjukan nyeri berkurang setelah di
lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dengan tujuan
dan criteria hasil:
- Pasien mengatakan nyeri skala 0-1
- Tidak ada nyeri tekan pada perut bawah
- Tekanan darah 110-120/60-90 mmHg
- Nadi : 60-90 x/m
- Suhu : 36,5-37,5 °C
- Nafas: 16-20 x/m
Rencana keperawatan
1) Observasi skala nyeri 0-10
2) Observasi tipe nyeri, kualitas, pola
3) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
4) Kolaborasi denga n dokter pemberian analgetik antalgin 2 x
500 mg
a. Diagnose 2 : eliminasi urine membaik setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 4 x 24 jam dengan tujan dan krietia hasil:
- Pasien mengatakan tidak nyeri saat berkemih
 - Lekosit dalam urine 20-40
- Eritrosit dalam urine 2-5
- Tidak ada nyeri tekan pada perut bawah
- Tekanan darah 110-120/60-90 mmHg
- Nadi : 60-90 x/m
- Suhu : 36,5-37,5 °C
- Nafas: 16-20 x/m

Rencana keperawatan
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Kaji pola berkemih pasien
3. Motivasi pasien untuk minum secukupnya
4. Kolaborsi dengan dokter pemberian antibiotic cefixime 2 x 200
mg
5. Kolaborsi dengan dokter pemberian antibiotic cefriaxone 1 gr/ 12
jam
6. Evaluasi keperawatan
Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan dari rencana
keperawatan dan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam
memenuhi kebutuhan pasien. Diagnosa pertama yaitu pasien
menunjukan nyeri berkurang setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam di dapatkan data Subjektif: pasien
mengatakan tidak ada keluahan, data objektif pasien tampak rileks,
akral hangat, infus venflon ditangan kiri, CM, 110/70 mmHg, suhu
36.4°C, nadi : 76 x/m dapat disimpulkan diagnose nyeri tujuan
tercapai. Diagnose keperawatan kedua perubahan eliminasi urine
membaik setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24
jam dapat data Subjektif : tidak ada keluhan, data objektif : pasien
tampak sakit sedang, infus tetesan lancar, ekspresi rileks, CM,
120/90 mmHg, Hasil pemeriksaan urine rutine 50-60, eritrosit 5-6
dapat di simpulkan bahwa tujuan tercapai sebagian di lanjutakan
program pemberian antibiotic cefixime 2 x 200 mg.

7. Dokumentasi keperawatan
Pencatatan dilakukan pada semua tindakan yang dilakukan
dan belum sesuai dengan prinsip-prinsip dokumentasi karena
pencatatan ada yang kurang jelas, data kurang lengkap.