PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN
UPTD KECAMATAN BUMIAYU
SEKOLAH DASAR NEGERI NEGARADAHA 01
Alamat : Jl, Trunawijaya No. 10 Negaradaha, Bumiayu, Brebes 52273

No : 421.2 / 27 / V / 2015

Lampiran :-

Hal : Permohonan Dispensasi

Kepada

YTH Kepala Madrasah Miftakhus Syifa

Di

Tempat

Assalamualaikum Wr Wb.

Dasar hasil musyawarah dewan guru SD Negeri Negaradaha 01 tentang kegiatan Study tour yang
akan dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 27 Mei 2015, Maka kami mohon Dispensasi untuk
siswa yang bernama :

1. VITA ERVIANA
2. REVIANA RAGIL SAPUTRI

Demikian atas kerjasama dan izin Dispensasinya kami sampaikan Terimakasih

Wassalamualaikum Wr Wb.

Negaradaha 22 Mei 2015

Kepala Sekolah

ABDUL GAFI, S.Pd

19660704 199401 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
UPTD KECAMATAN BUMIAYU
SEKOLAH DASAR NEGERI NEGARADAHA 01
Alamat : Jl, Trunawijaya No. 10 Negaradaha, Bumiayu, Brebes 52273