PETUNJUK PENGISIAN DAN PENYERAHAN FORM PENDAFTARAN

1 FORMULIR DI ISI DENGAN HURUF KAPITAL

2 FORMULIR DI ISI SESUAI DENGAN DATA YANG SEBENARNYA
3 FORMULIR KOLEKTIF, PESERTA DAN PEMBINA DAMPING YANG SUDAH DI ISI LANGSUNG DIK
KE EMAIL PANITIA YAITU KE tapakgagakofficial@gmail.com SEBAGAI PENYERAHAN DATA PEND
4 PENYERAHAN DATA PENDAFTAR TAHAP KE DUA YAITU PADA SAAT TECHNICAL MEETING, D
FORMULIR KOLEKTIF, PESERTA DAN PEMBINA DAMPING YANG SUDAH DITANDA TANGANI S
5 FORM SURAT PERNYATAAN DAPAT DIPERBANYAK
6 FORM SURAT PERNYATAAN TIDAK DIKIRIMKAN LEWAT EMAIL
7 FORM SURAT PERYATAAN DALAM BENTUK PRINT OUT YANG SUDAH DITANDA TANGANI DIS
G YANG SUDAH DI ISI LANGSUNG DIKIRIMKAN
m SEBAGAI PENYERAHAN DATA PENDAFTAR TAHAP PERTAMA
PADA SAAT TECHNICAL MEETING, DENGAN MEMBAWA PRINT OUT
G YANG SUDAH DITANDA TANGANI SERTA DI CAP STEMPEL BASAH (BUKAN SCAN)

YANG SUDAH DITANDA TANGANI DISERAHKAN PADA SAAT TECHNICAL MEETING

 FORM PENDAFTARAN
LOMBA TAPAK GAGAK SESSION 3 TAHUN 2019
Sangga Gugusdepan
Ambalan
Pangkalan
Alamat Pangkalan

DENGAN INI MENGIRIMKAN DATA SECARA BENAR

UNTUK DIDAFTARKAN SEBAGAI PESERTA
PADA KEGIATAN KEMAH LOMBA TAPAK GAGAK SESSION 3 TAHUN 2019
Pembina Pendamping Putera :
DAFTAR PESERTA PUTERA
SANGGA :
Pemimpin Sangga Tingkat SKU
Wapinsa Tingkat SKU
Anggota Tingkat SKU
Anggota Tingkat SKU
Anggota Tingkat SKU
Anggota Tingkat SKU
Anggota Tingkat SKU
Anggota Tingkat SKU

Mengetahui, ……………………………………………. 2019

Majelis Pembimbing Pimpinan Sangga
Gugusdepan………………………………….
Ketua,

_______________________ _______________________
 FORM PENDAFTARAN
LOMBA TAPAK GAGAK SESSION 3 TAHUN 2019
Sangga Gugusdepan
Ambalan
Pangkalan
Alamat Pangkalan

DENGAN INI MENGIRIMKAN DATA SECARA BENAR

UNTUK DIDAFTARKAN SEBAGAI PESERTA
PADA KEGIATAN KEMAH LOMBA TAPAK GAGAK SESSION 3 TAHUN 2019
Pembina Pendamping Puteri :
DAFTAR PESERTA PUTERA
SANGGA :
Pemimpin Sangga Tingkat SKU
Wapinsa Tingkat SKU
Anggota Tingkat SKU
Anggota Tingkat SKU
Anggota Tingkat SKU
Anggota Tingkat SKU
Anggota Tingkat SKU
Anggota Tingkat SKU

Mengetahui, ……………………………………………. 2019

Majelis Pembimbing Pimpinan Sangga
Gugusdepan………………………………….
Ketua,

_______________________ _______________________
 BIODATA PESERTA
LOMBA TAPAK GAGAK SESSION 3 TAHUN 2019

Kwartir Cabang : Kwartir Ranting

Nama Lengkap Jenis Kelamin
Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun
Agama Gol. Darah NTA :
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone: Pas Photo 3 X 4
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah

Kota/Kab : Kode Pos:

Telp.Rumah Handphone:

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA

Penegak Tahun
Bantara
Laksana 1 1
Giat Penegak yang telah diikuti 2
1 3
2 4
3 5
4 6
5 7
6 8
7 9
8 10
Majelis Pembimbing
Gugusdepan………………………………………………
Ketua,
KEPRAMUKAAN
Tanda Kecakapan Khusus
Purwa Madya Utama
1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Peserta

(……………………………………………………) (……………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 BIODATA PESERTA
LOMBA TAPAK GAGAK SESSION 3 TAHUN 2019

Kwartir Cabang : Kwartir Ranting

Nama Lengkap Jenis Kelamin
Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun
Agama Gol. Darah NTA :
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone: Pas Photo 3 X 4
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah

Kota/Kab : Kode Pos:

Telp.Rumah Handphone:

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA

Penegak Tahun
Bantara
Laksana 1 1
Giat Penegak yang telah diikuti 2
1 3
2 4
3 5
4 6
5 7
6 8
7 9
8 10
Majelis Pembimbing
Gugusdepan………………………………………………
Ketua,
KEPRAMUKAAN
Tanda Kecakapan Khusus
Purwa Madya Utama
1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Peserta

(……………………………………………………) (……………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 BIODATA PESERTA
LOMBA TAPAK GAGAK SESSION 3 TAHUN 2019

Kwartir Cabang : Kwartir Ranting

Nama Lengkap Jenis Kelamin
Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun
Agama Gol. Darah NTA :
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone: Pas Photo 3 X 4
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah

Kota/Kab : Kode Pos:

Telp.Rumah Handphone:

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA

Penegak Tahun
Bantara
Laksana 1 1
Giat Penegak yang telah diikuti 2
1 3
2 4
3 5
4 6
5 7
6 8
7 9
8 10
Majelis Pembimbing
Gugusdepan………………………………………………
Ketua,
KEPRAMUKAAN
Tanda Kecakapan Khusus
Purwa Madya Utama
1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Peserta

(……………………………………………………) (……………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 BIODATA PESERTA
LOMBA TAPAK GAGAK SESSION 3 TAHUN 2019

Kwartir Cabang : Kwartir Ranting

Nama Lengkap Jenis Kelamin
Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun
Agama Gol. Darah NTA :
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone: Pas Photo 3 X 4
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah

Kota/Kab : Kode Pos:

Telp.Rumah Handphone:

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA

Penegak Tahun
Bantara
Laksana 1 1
Giat Penegak yang telah diikuti 2
1 3
2 4
3 5
4 6
5 7
6 8
7 9
8 10
Majelis Pembimbing
Gugusdepan………………………………………………
Ketua,
KEPRAMUKAAN
Tanda Kecakapan Khusus
Purwa Madya Utama
1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Peserta

(……………………………………………………) (……………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 BIODATA PESERTA
LOMBA TAPAK GAGAK SESSION 3 TAHUN 2019

Kwartir Cabang : Kwartir Ranting

Nama Lengkap Jenis Kelamin
Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun
Agama Gol. Darah NTA :
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone: Pas Photo 3 X 4
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah

Kota/Kab : Kode Pos:

Telp.Rumah Handphone:

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA

Penegak Tahun
Bantara
Laksana 1 1
Giat Penegak yang telah diikuti 2
1 3
2 4
3 5
4 6
5 7
6 8
7 9
8 10
Majelis Pembimbing
Gugusdepan………………………………………………
Ketua,
KEPRAMUKAAN
Tanda Kecakapan Khusus
Purwa Madya Utama
1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Peserta

(……………………………………………………) (……………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 BIODATA PESERTA
LOMBA TAPAK GAGAK SESSION 3 TAHUN 2019

Kwartir Cabang : Kwartir Ranting

Nama Lengkap Jenis Kelamin
Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun
Agama Gol. Darah NTA :
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone: Pas Photo 3 X 4
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah

Kota/Kab : Kode Pos:

Telp.Rumah Handphone:

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA

Penegak Tahun
Bantara
Laksana 1 1
Giat Penegak yang telah diikuti 2
1 3
2 4
3 5
4 6
5 7
6 8
7 9
8 10
Majelis Pembimbing
Gugusdepan………………………………………………
Ketua,
KEPRAMUKAAN
Tanda Kecakapan Khusus
Purwa Madya Utama
1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Peserta

(……………………………………………………) (……………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 BIODATA PESERTA
LOMBA TAPAK GAGAK SESSION 3 TAHUN 2019

Kwartir Cabang : Kwartir Ranting

Nama Lengkap Jenis Kelamin
Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun
Agama Gol. Darah NTA :
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone: Pas Photo 3 X 4
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah

Kota/Kab : Kode Pos:

Telp.Rumah Handphone:

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA

Penegak Tahun
Bantara
Laksana 1 1
Giat Penegak yang telah diikuti 2
1 3
2 4
3 5
4 6
5 7
6 8
7 9
8 10
Majelis Pembimbing
Gugusdepan………………………………………………
Ketua,
KEPRAMUKAAN
Tanda Kecakapan Khusus
Purwa Madya Utama
1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Peserta

(……………………………………………………) (……………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 BIODATA PESERTA
LOMBA TAPAK GAGAK SESSION 3 TAHUN 2019

Kwartir Cabang : Kwartir Ranting

Nama Lengkap Jenis Kelamin
Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun
Agama Gol. Darah : NTA :
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone: Pas Photo 3 X 4
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah

Kota/Kab : Kode Pos:

Telp.Rumah Handphone:

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA

Penegak Tahun
Bantara
Laksana 1 1
Giat Penegak yang telah diikuti 2
1 3
2 4
3 5
4 6
5 7
6 8
7 9
8 10
Majelis Pembimbing
Gugusdepan………………………………………………
Ketua,
KEPRAMUKAAN
Tanda Kecakapan Khusus
Purwa Madya Utama
1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Peserta

(……………………………………………………) (……………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 BIODATA PEMBINA PENDAMPING
LOMBA TAPAK GAGAK SESSION 3 TAHUN 2019

Kwartir Cabang
Nama Lengkap Jenis Kelamin
Jabatan di Pramuka
Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun :
Agama Gol. Darah: NTA:
Alamat Rumah
Pas Photo 3 X 4
Kota/Kab:
Telp.Rumah HP:

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP
SMA
S1
S2
S3
KEPRAMUKAAN
Golongan Tahun Nomor Gugus Depan Pangkalan

KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN

Nama Tahun Tempat Keterangan
1. KMD
2. KML
3. KPD
4. KPL
KURSUS / PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat Keterangan

Majelis Pembimbing Pembina Pendamping

Gugusdepan...……………………………………..
Ketua,
 (……………………………………………………) (………………………………………)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan, bahwa saya secara pribadi bersedia mengikuti semua peraturan yang

berlaku di Global Islamic Boarding School selama menjadi (*) PESERTA / BINA DAMPING

dalam Lomba Tapak Gagak Session 3, dari tanggal 08 s.d 10 Maret 2019

Apabila saya tidak dapat melaksanakan ketentuan sesuai dengan yang saya nyatakan di atas,

maka, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di GIBS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaaan sadar dan tanpa ada paksaan dari,

pihak manapun.

Atas perhatiannya saya ucapakan terima kasih.

………………………………………….2019

Yang Menyatakan

_________________________________

Keterangan : (*) coret salah satu