ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN.X DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

DIRUANG IGD RSST

Askep Ini di Ajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat
Dosen Pembimbing Addi Mardi Harnanto,.MN.

Disusun Oleh :
Miftah Salma Diva (P27220019 218)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS A
TAHUN AJARAN 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA TN.X DENGAN CIDERA KEPALA BERAT
DIRUANG IGD RSST

Tanggal/Jam Pengkajian : Senin, 27 April 2020 / 16.00 WIB

Metode Pengkajian : Observasi, wawancara,

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. X
Usia : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Masuk : 27 April 2020
No. RM : 123456
Diagnosa Medis : Cidera Kepala Berat, CF. Tibia fibula.
2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk RS
Pasien tidak sadarkan diri
3. Primary Survey

A. Airway B. Breathing C. Circulation

1. Jalan Nafas : Tidak bebas 1. Pola Nafas : Apneu
terdapat darah yang keluar 2. Frekuensi Nafas
dari hidung dan mulut. terkaji
2. Suara Nafas :Tidak terkaji 3. Suara Nafas : Tidak terkaji
3. Lain - lain 4. Irama Nafas : Tidak terkaji
5. Tanda Distres Pernafasan :
Tidak terkaji
6. Jenis Pernafasan : Tidak
terkaji
7. Lain – lain : saat dibawa di 7. Kelembaban Kulit :
RS nafas lemah
1. Akral : dingin
: Tidak 2. Pucat :
3. Sianosis : +
4. Capillary Refill Time :
5. Nadi :
a. HR : 70 x/mnt
b. Irama : Tidak terkaji
c. Kekuatan : Lemah
6. TD : Tidak terkaji
8. Turgor :
 9. Lain-lain :

D. Disability E. Exposure
1. Tingkat Kesadaran : 1. Adanya trauma pada daerah
2. Nilai GCS : : CF Tibia Fibula
E:1 M:1 V:1 2. Adanya jejas/luka pada
3. Pupil : Isokor daerah :Frontal kepala
Respon Cahaya : + 3. Ukuran luka (panjang,
Diameter : 2mm kedalaman,lebar) :-
4. Ekstermitas : 4. Lain – lain :
Sensorik : Tidak terkaji
Motorik : Tidak terkaji
5. Kekuatan otot :Tidak
tekaji
6. Lain – lain :
GDS : 88 gr/dL

4. Pengkajian Sekunder ( Secondary Survey )

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
b. Seorang laki-lakiberusia 37 tahun dibawa ke IGD RSST oleh petugas
restoran dengan kendaraan bermotor dalam kondisi tidak sadarkan diri.
Kepada petugas jaga IGD, petugas restoran itu mengatakan bahwa pria
tersebut terjatuh dari tangga lantai 2 karena terpeleset. Petugas restoran
itu mengatakan ia melihat laki-laki itu terpeleset dengan kepala jatuh
duluan ke belakang, lalu berguling dan berhenti di lantai bawah
dengan leher tertekuk. Setelah dicek, laki-laki itu tidak sadarkan diri
dan keluar darah dari mulut dan hidung. Pada saat dibawa ke RS nafas
dan nadi sudah lemah. Setelah masuk ke IGD diperiksa oleh perawat,
penyintas menderita trauma jejas di kepala bagian frontal serta darah
masih keluar dari mulut dan hidung dan juga terdapat close fraktur
tibia fibula.Gula darah sewaktu 88 gr/dL dan EKG tergambar sinus
 bradycardia. Nadi 70x/ menit, dan SpO2 tidak muncul, setelah dicek
penyintas mengalami apnoe. Setelah beberapa kali dilakukan rescue
breathing,penyintas tiba – tiba mengalami henti jantung, gambaran
EKG menunjukkan asistole.
c. Riwayat Keehatan Lalu
Tidak terkaji
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak terkaji
e. Anamnesa Singkat (SAMPLE)
1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
2) Allergies (riwayat alergi)
3) Medication (riwayat pengobatan)
4) Past Ilness (riwayat penyakit)
5) Last Oral Intake ( asupan makan / minum terakhir )
6) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
5. Diagram Tubuh

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
 Tanggal pemeriksaan :

Jenis Nilai Satuan Hasil Keteranan

Pemeriksaan Normal Hasil

b. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1.

7. Terapi Medis
Hari / Tanggal :

Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi

Kandungan
Cairan IV : NaCl 500cc Elektrolit Memberika
Epineprin 1mg Agonis alfa cairan
Obat Peroral : dan beta Pemacu jantung
Obat Parental : adregenik
Obat Topikal :

B. ANALISA DATA

NO HARI DATA PROBLEM ETOLOGI

/TGL (DS DAN DO)

1. Selasa Ds : - Ketidak Adanya cairan

, 28 Do : terdapat banyak efektifan pada mukosa
april cairan dari mulut dan bersihan jalan dan hidung
2020 hidung, sianosis nafas
2. Selasa Ds : - Ketidak Tidak adanya
, 28 Do : apnoe, tidak efektifan pola nafas spontan/
April adanya nafas spontan, nafas gagal nafas
2020 leher tertekuk
 2. Selasa Ds = - Penurunan Kemampuan
, 28 Do = N = 70x/m, nadi curah jantung jantung
April terava lemah memompa
2020 darah
menurun.
3. Sselas Ds : - Ketidak Tidak adekuat
a, 28 DO : N = 70x/m, RR = efektifan suplai O2 ke
April apnoe, terdapat perfusi otak
2020 trauma kepala bagian cerebral
frontal
4. Selasa Ds = - Gangguan Kerusakan
, 28 Do = terdapat jejas mobilitas fisik fragmen
April pada tibia fibula tulang
2020

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya darah yang
ada dimulut dan hidung
2. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan tida adanya nafas
spontan/ gagal nafas.
3. Penurunan curah jantung berhubugan dengan kemampuan memompa
jantung menurun
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai oksigen
ke otak
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya kerusakan fragmen
tulang

D. PERENCANAAN / INTERVESI

NO INTERVENSI TUJUAN & RASIONAL

DX KITERIA HASIL
1. 1. Auskultasi Setelah dilakukan 1. Adanya ronchi
tindakan keperawtan menandakan
nafas di seluruh selama 1x8 jam, jalan akumulasi
nafas klien kembali secret yang
lapang paru efektif dengan krtieria banyak
hasil : 2. Mencegah
2. Lakukan 1. terjadinya
penghisapan hipoksia
secret tidak lebih 3. Mencegah
10 menit obstruksi jalan
3. Lakukan nafas
4. Mengetahui
evaluasi suara perubahan di
lapang paru
nafas setelah setelah
tindakan
dilakukan 5. Untuk
mengetahui
penghisapan perubahan
pasien sedini
secret mungkin

4. Kolaborasi
pemberian
oksigenasi/
bagging sesuai
advis dokter

2. 1. Observasi dan Setelah dilakukan 1. Untuk

auskultasi tindakan keperawatan mengetahui status
pernafasan klien selama 1 x 8 jam pernafasan klien
2. Berikan diharapkan pola nafas 2. Untuk
neckolar pada klien kembali menjadi stabilisasi dan
leher efektif dengan kriteria memeberikan
3. berikan OPA hasil : jalan nafas
4. Berikan 3. Untuk
bantuan memberikan jalan
ventilasi/ nafas klien
oksigenasi 100% 4. Untuk
setelah memberi suplai
dilakukan oksigen ke otak
penghisapan 5. Untuk
dengan mngoptimalkan
pemberian pernafasan klien
bagging.
5. Lakukan
 intubasi dengan
lanjut pemberian
oksigen
3. 1. Pasang bed Setelah dilakukan 1. Untuk
side monitor. tindakan selama 1 x mengetahui
2.Lakukan RJP 15 menit diharapkan status jantung
2. Berikan terjadi peningkatan 2. mengaktifkan
oksigen pompa jantung kerja pompa
tambahan sesuai dengan kriteia hasil : jantung
kebutuhan 1. Nadi perifer 3. Meningkatkan
3. Pantau teraba sediaan
tekanan darah 2. Tekanan darah oksoigen dalam
4. Kaji CRT, dalam batas kebutuhan
keadaan kulit normal miokard untuk
5. Kolaborasi melawan
terapi dalam iskemia/efek
pemberian obat hipoksia
dengan dokter 4. Memantau /
IV line mengetahui
perkembangan
TD karena pada
pasien cardiac
arrest tekanan
dara menjadi
rendah bahkan
tidak ada
5. Mengetahui
ada tidaknya
pucat yang
menunjukkan
menurunnya
perfusi
 sekunder
terhadap tidak
adekuatnya
curah jantung
6. Meningkatkan
volume dan
memperbaiki
kontaktilitas
jantung
4. 1. Berikan Setelah dilakukan 1. Meningkatkan
oksigen sesuai tindakan keperwatan sediaan
kenbutuhan selama 1x 8 jam, oksoigen
2. Kaji TTV diharapkan perfusi dalam
3. Kaji pengisian cerebral klien kembali kebutuhan
kapiler /CTR/ efeltif, dengan kriteria miokard untuk
SpO2 hasil : melawan
4. Posisikan kaki iskemia/efek
lebih tinggi 2. Mengetahui
dibandingkan dan memantau
jantung TTV dalam
5. Kolaboasi batas normal
dengan doker 3. Suplai darah
dalam kembali
pemberian normal jika
cairan IV line CRT <2 dtk
dan obat dan
vasodilator menandakan
sesuai indikasi suplai oksigen
kembali
normal
4. Mempecepat
 pengosongan
vena
superficial,
mencegah
distensi
berlebihan dan
meningkatkan
aliran darah
balik vena.
5. Meningkatkan
sirkulasi
miokardia
5. 1. Observasi Setelah dilakukan 1.
tanda - tanda tindakan keperawatan
patah tulang. selama 1x8 jam,
2. Lakukan diharapkan mobilitas
tindakan fiksasi klien membaik
pembidaian dengan kriteria hasil :
3. Tinggikan
kaki 150
4. Kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian
analgetik

E. CATATAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

NO HARI/T JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

DX GL
2,3 09.04 Memasang bedside Ds : klien
 monitor dan tidak sadarkan
menstabilisasikan diri
leher yang tertekuk Do : nadi =
dengan neckolar 70x/m, EKG :
bradikardi,
SPO2 tidak
terdeteksi,
Leher
terstabilisasi
dengan baik
5 09.04 Mengobservasi Ds :Terdapat
adanya patah tulang jejas, tidak
dan memfiksasi tibia adanya nadi
fibula dengan pada daerah
pembidaian. jejas, tampak
pucat, adanya
deformitas.
Do : terbidai
dengan baik.
1. 09.05 Melakukan Ds = tampak
penghisapan sekret banyak sekret
pada klien pada mulut
dan hidung
Do = sekret
sudah tampak
berkurang
2,4 09.10 memberikan Ds : klien
oksigenasi 100% tidak sadarkan
dengan alat ambu diri
bag terus menerus Do : apnoe
4. 09.10 mengobservasi Ds :klien tidak
perfusi cerebral dan sadarkan diri
Memberikan cairan Do : CRT >2
via IV line NaCl 500 detik,
cc siaonosis,
terdapat
pendarahan
pada hidung
 dan mulut
3 09.12 Observasi bed side Ds : pasien
monitor dan kondisi tidak sadarkan
klien diri
Do : ekg
menunjukkan
asistole

3 09.13 Memastikan apakah Ds : klien

true asistole tidak sadarkan
diri
3 09.13 Melakukan RJP Ds : klien
selama 2 menit tidak sadarkan
diri
Do : ekg
menunjukkan
asistole
3. 09.15 Memberikan Ds : klien
epinefrin 1mg via IV tidak sadarkan
line diri
Do : ekg
menunjukkans
istole
2. 09.15 Memasang ETT / Ds : klien
melakukan intubasi tidak sadarkan
dan melanjutkan diri
oksigenasi Do : apnoe,
terpasang
dengan baik.
3. 09.15 Melanjutkan RJP Ds : klien
- selama 2 menit tidak sadarkan
09.17 kemudian stop RJP, diri
lalu cek irama nadi Do : ekg
 selama 10 detik menunjukkan
maksimal asistole
3. 09.17 Melanjutkan RJP Ds : - klien
- selama 2 menit tidak sadarkan
09.19 kemudian stop RJP diri
cek irama D0 : ekg :
asistole
3. 09.19 Melanjutkan RJP Ds : klien
selama 2 menit tidak sadarkan
diri
Do : ekg
menunjukkan
asistole
3. 09.19 Memberikan Ds : -
epinefrin 1 mg Do : ekg
menunjukkan
asistole
3. 09.21 Stop RJP, cek irama Ds : -
nadi. Do : asistole,
tidak ada
reflek nafas
spontan, pupil
tidak ada
reflek, CRT 4
detik, akral
dingin, pasien
meninggal

F. EVALUASI

NO HARI/TGL/JA EVALUASI PARAF

DX M (SOAP)
1.
2.
3.