SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wiwin Taqwimah. S.Si. Apt

Jabatan / No.telp : Apoteker penanggung jawab / 082112205607

Nomor SIPA : 446/SIPA.170/BPMPTSP/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi / PBF :

Alamat :

Telp :

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Nama Obat Bentuk dan

No Mengandung Zat Aktif Prekursor Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
.
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1
   
           
             
             
             

       

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana : Instalasi Farmasi RS AQIDAH

Alamat Lengkap : Jl. Raden Fatah No.40, Parung serab, Ciledug

Surat Ijin Sarana : 445/kep-09/BPMPTSP/RS.2016

Ciledug, ……/………/……..

Wiwin Taqwimah, S.Si.,Apt

446/SIPA.170/BPMPTSP/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : 001/IFRS/AQ/X/19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wiwin Taqwimah. S.Si. Apt

Jabatan / No.telp : Apoteker penanggung jawab / 082112205607

Nomor SIPA : 446/SIPA.170/BPMPTSP/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi / PBF : PT Bina San Prima

Alamat : JL Industri I No. 20 Rt 004/004 Bojong Larang Bojong Jaya

Karawaci Tangerang

Telp : 021-29019595

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Nama Obat Bentuk dan

No Mengandung Zat Aktif Prekursor Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
.
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
Capsul

1 Aldisa SR Pseudoephedrin Box 5 Lima

   
           
             
             
             

       

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana : Instalasi Farmasi RS AQIDAH

Alamat Lengkap : Jl. Raden Fatah No.40, Parung serab, Ciledug

Surat Ijin Sarana : 445/kep-09/BPMPTSP/RS.2016

Ciledug, ……/………/……..
Wiwin Taqwimah, S.Si.,Apt
446/SIPA.170/BPMPTSP/2016