Anda di halaman 1dari 2

SURAT PESANAN OBAT - OBAT TERTENTU

Nomor SP : 001/IFRS/AQ/OOT/IX/19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wiwin Taqwimah.S.Si, Apt

Jabatan / Telp : Apoteker Penanggung Jawab / 082112205607

No SIPA : 446/SIPA.170/BPMPTSP/2016

Alamat apoteker : Jl K H Ahmad Dahlan No.26 Cipondoh Tangerang

Mengajukan pesanan obat kepada :


Nama PBF : PT. KALLISTA PRIMA

Alamat : JL Imam bonjol no.61AL&61AM rt.001/005 kota tangerang

Telp : 021 - 5534278

Jenis obat yang dipesan adalah :

No Nama Obat Kandungan obat Bentuk Sediaan Satuan Jumlah Keterangan


.

TRAMADOL 37,5
1 ANALTRAM TAB MG TABLET BOX 5 LIMA

             
             
             
           
         
Obat mengandung obat - obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : Instalasi Farmasi RS AQIDAH

Alamat Lengkap : Jl Raden Fatah no.40 Parung Serab Ciledug

Surat Ijin Sarana : 445/Kep-09/BPMPTSP/RS.2016

Ciledug , …27./…9./…2019
Wiwin Taqwimah.S.Si., Apt
446/SIPA.170/BPMPTSP/2016

Anda mungkin juga menyukai