Penyakit Ginjal Kronis dan Gagal Ginjal Progresif

Penyakit ginjal kronis dan gagal ginjal progresif dikaitkan dengan anemia yang semakin
parah. Mekanisme potensial yang terlibat adalah beberapa dan termasuk penurunan kelangsungan
hidup sel darah merah, gangguan produksi erythropoietin, resistensi sel induk terhadap stimulasi
erythropoietin, dan peradangan bersamaan.

Kehilangan massa ginjal yang progresif diakui sebagai bagian yang dapat diprediksi dari proses
penuaan. Kehilangan utama melibatkan korteks dan dikaitkan dengan penurunan laju filtrasi
glomerulus (GFR) dan pembersihan kreatinin sebagai glomeruli yang dilenyapkan. Pada usia 70 - 80
tahun, massa ginjal telah menurun 30% atau lebih dan persentase glomeruli yang dihalinasi dapat
melebihi 30%. GFR menurun secara progresif seiring bertambahnya usia, turun dari sekitar 140 mL /
menit / 1. 73m2 pada usia 30 hingga 90--100 mL / menit / 1,73m2 pada usia 80. Pada saat yang
sama, kadar kreatinin serum tidak menunjukkan peningkatan yang sebanding, kemungkinan besar
terkait dengan penurunan massa otot pada orang tua.

Penyakit pembuluh darah ginjal, hipertensi, dan diabetes adalah faktor aditif dalam penurunan
fungsi ginjal seiring bertambahnya usia dan juga dalam memprediksi frekuensi dan tingkat
keparahan anemia pasien. Survei NHANES III mengidentifikasi hampir 14% individu anemia di atas
usia 65 tahun menderita penyakit ginjal kronis atau kombinasi penyakit ginjal dan peradangan. Pada
saat yang sama, mengkorelasikan hilangnya fungsi ginjal dengan keparahan anemia pada usia adalah
sulit. Sementara ada korelasi linear yang jelas antara kadar hemoglobin dan bersihan kreatinin
dengan penuaan, pembersihan kreatinin dengan sendirinya, begitu usia dikeluarkan, menunjukkan
korelasi yang relatif buruk dengan kejadian dan keparahan anemia. Pada kenyataannya,
pembersihan kreatinin harus turun ke level di bawah 30% dari normal sebelum kejadian anemia
meningkat secara signifikan (Gambar 12-3).

Penurunan produksi erythropoietin telah maju sebagai mekanisme yang paling mungkin
bertanggung jawab untuk anemia terkait penyakit ginjal pada orang tua. Pasien diabetes sering
mengalami anemia jauh sebelum gagal ginjal lanjut, berdasarkan vasculopathy dan kerusakan sel
interstitial peritubular yang bertanggung jawab untuk produksi erythropoietin. Namun, pengukuran
kadar erythropoietin darah pada populasi nondiabetes dan non-hipertensi, pada kenyataannya,
telah menunjukkan peningkatan kadar eritropoietin dengan bertambahnya usia, bahkan pada
mereka yang dianggap memiliki anemia penyakit ginjal kronis. Ini akan menyarankan munculnya
penurunan sensitivitas yang terkait dengan usia dari erythroid sumsum ke erythropoietin, yang
menyebabkan tidak diketahui. Temuan ini berarti bahwa pengukuran kadar erythropoietin dalam
darah sedikit nilainya, tetapi hal ini menekankan perlunya ketekunan yang lebih besar dalam
mengidentifikasi diabetes bersamaan, penyakit pembuluh darah hipertensi, atau kondisi peradangan
kronis sebagai kofaktor etiologis yang penting.

Sementara urutan kejadian yang mengarah pada anemia penyakit ginjal kronis masih harus
ditentukan, pasien dengan anemia sedang sampai berat dapat diobati secara efektif dengan
erythropoietin rekombinan. Resistensi terhadap terapi diamati pada beberapa pasien tetapi lebih
terkait dengan koeksistensi penyakit inflamasi dan / atau defisiensi besi absolut dan dampaknya
pada pemberian zat besi daripada kegagalan langsung dalam respon sel induk.

Kekurangan zat besi

Kekurangan zat besi terlibat sebagai satu-satunya faktor etiologi dalam hingga 17% dari individu
berbasis komunitas di atas usia 65 dalam survei NHANES Ill. Anemia defisiensi besi pada orang tua
paling sering merupakan hasil dari kehilangan darah kronis, biasanya perdarahan
gastrointestinal. Oleh karena itu, pencarian yang cermat untuk lokasi perdarahan adalah wajib (lihat
Bab 5). Nutrisi yang tidak memadai dapat berkontribusi saat diet berubah dan asupan kalori harian
turun, tetapi diet jarang menjadi satu-satunya penyebab anemia defisiensi besi. Malabsorpsi besi
yang nyata terlihat pada pasien dengan gangguan fungsi duodenum yang parah, seperti, misalnya,
pada pasien celiac sprue (glutensensitive enteropathy). Dalam situasi ini, malabsorpsi asam folat
secara bersamaan dapat mengaburkan presentasi laboratorium.

Diagnosis keadaan kekurangan zat besi mudah dilakukan dari pengukuran zat besi serum, kapasitas
pengikatan zat besi, saturasi persen, dan kadar feritin serum. Penilaian visual terhadap penyimpanan
besi sumsum dimungkinkan dengan menggunakan pewarnaan biru Prusia dari partikel aspirasi
sumsum atau spesimen biopsi. Dihadapkan dengan keseimbangan besi negatif, simpanan besi akan
habis terlebih dahulu (simpanan yang tidak ada pada noda besi sumsum dan serum ferritin <15 J.Lg /
L), diikuti oleh penurunan besi serum dan peningkatan total ikatan besi kapasitas, sampai saturasi
persen kurang dari 10%. Perubahan morfologi sel darah merah (mikrositosis dan hipokromia) hanya
muncul dengan memburuknya anemia, biasanya ketika kadar hemoglobin dipertahankan di bawah
10 g / dL. Beberapa tahap dalam evolusi defisiensi besi dan anemia defisiensi besi ini dibahas secara
rinci dalam Bab 5. Penting untuk meninjau materi ini, karena anemia defisiensi besi dapat muncul
sebagai anemia normositik, normokromik (hipoproliferatif) atau sebagai anemia mikrositik,
hipokromik tergantung pada tingkat keparahan dan lamanya kehilangan zat besi. Selain itu,
perubahan klasik dalam studi zat besi mungkin kurang definitif semakin ringan anemia.

Masalah besar lainnya adalah adanya penyakit yang menyertai. Kekurangan zat besi dan anemia
peradangan sering hidup berdampingan, membuat diagnosis semakin sulit. Pengukuran reseptor
transferin serum telah digunakan untuk membantu memisahkan 2 kondisi, tetapi tidak selalu
tersedia dan tidak terbukti lebih dapat diandalkan daripada pengukuran feritin. Setelah tersedia,
pengukuran tingkat hepcidin dapat membantu mengidentifikasi komponen inflamasi yang
mendasarinya. Pada saat ini, koeksistensi defisiensi besi dan anemia inflamasi kronis hanya dapat
menjadi jelas ketika pasien gagal menanggapi terapi besi. Kekurangan zat besi juga dapat hidup
berdampingan dengan kekurangan folat dan / atau vitamin B12, terutama pada pasien dengan
malabsorpsi. Presentasi ini bisa sangat membingungkan, karena satu atau lain dari kekurangan akan
cenderung mendominasi secara klinis. Bahkan dengan adanya defisiensi besi yang nyata, pasien
dapat mengalami anemia makrositik sekunder akibat defisiensi folat atau vitamin B12. Kekurangan
zat besi yang mendasarinya hanya akan terdeteksi ketika pasien dirawat dan gagal terapi vitamin
(lihat Bab 5 dan 8).

Kekurangan Vitamin B12 dan / atau Asam Folat

Kekurangan vitamin B12 dan / atau asam folat terlibat hingga 15% dari kelompok survei NHANES
Ill. Dalam kasus defisiensi folat, gizi buruk, malabsorpsi, dan penyalahgunaan alkohol semuanya
dapat berperan (lihat Bab 8). Manifestasi utama defisiensi folat adalah anemia makrositik. Ini dapat
berkembang dengan cepat, terutama dalam kaitannya dengan penyalahgunaan alkohol, dan dapat
menyelesaikan dengan cepat begitu diet normal diaktifkan kembali. Cepatnya perubahan kadar
serum folat pada pasien alkoholik, sebagai akibat blokade metabolik yang diinduksi alkohol dari
siklus folat enterohepatik normal, dapat membuat diagnosis sangat sulit. Pasien alkoholik dengan
kadar alkohol dalam darah melebihi 100 mg / dL akan selalu (kecuali pada suplemen folat) memiliki
kadar serum folat kurang dari 4 ng / mL. Ini dengan cepat akan kembali normal pada pasien dengan
simpanan folat hati yang tersisa begitu alkohol ditarik dan / atau diet normal dilanjutkan.

Makrositosis dengan sedikit atau tanpa anemia bisa menjadi temuan yang relatif umum pada orang
tua yang menderita diet yang buruk, dengan atau tanpa asupan alkohol. Asam folat diet terutama
dipasok oleh sayuran segar dan buah-buahan dalam makanan; dengan demikian, subsisten pada diet
harian makanan olahan tinggi menempatkan pasien pada risiko. Lebih jauh, tidak seperti simpanan
folat vitamin B12 di hati yang relatif kecil, memungkinkan defisiensi diet murni folat untuk berevolusi
dalam beberapa bulan setelah pembatasan diet. Diet "teh dan roti panggang" klasik dari janda tua
(er) dikutip sebagai contoh utama dari skenario ini. Tambahkan ke diet ini beberapa gelas sherry
setiap malam, dan makrositosis tingkat rendah, kadang disertai dengan anemia ringan, dapat
diharapkan. Penyakit hati kronis juga telah berkorelasi dengan makrositosis derajat rendah dan sel
target pada apusan darah karena perubahan metabolisme kolesterol membran sel darah merah.

Orang lanjut usia juga berisiko lebih tinggi mengalami defisiensi vitamin B12 akibat pembedahan
gasrric / usus kecil, atrofi lambung dengan pengurangan kadar faktor intrinsik, penekanan kekebalan
terhadap aktivitas faktor intrinsik, atau malabsorpsi (infestasi parasit, usus kecil divertikulosis,
sariawan sel, atau ileitis regional). Dihadapkan dengan berkurangnya asupan vitamin B12 dari
makanan dan atrofi lambung yang teragmentasi, bahkan pasien lansia yang paling sehat pun berisiko
terhadap keseimbangan vitamin B12 negatif, yang berakibat pada berkurangnya secara bertahap
(selama bertahun-tahun) kehabisan persediaan hati dan penurunan kadar kobalamin darah.

Manifestasi klinis defisiensi vitamin B12 beragam dan melibatkan sistem hematologis dan
neurologis. Individu yang lebih tua dapat mengalami anemia makrositik, serangkaian kelainan
neurologis dari demensia awal hingga tanda-tanda neurologis yang tidak spesifik, atau "penyakit
sistem gabungan" di mana anemia makrositik berat disertai dengan tanda demielinasi kolom dorsal
(Romberg positif, penurunan posisi dan rasa getar) , dan disestesia).

Banyak yang telah dibuat dari pengukuran kadar cobalamin darah sebagai standar emas untuk
deteksi dan diagnosis banding kekurangan vitamin B12. Untuk membuatnya andal, kadar serum
cobalamin harus dipesan bersamaan dengan kadar folat serum. Kedua tes harus diambil tanpa
penundaan pada pasien dengan anemia makrositik berat, sebelum memulai kembali diet normal
atau, dalam kasus pasien alkoholik, sebelum penarikan alkohol yang signifikan (lihat Bab 8). Kisaran
normal untuk kadar cobalamin serum dikatakan dari 200-500 pg / mL. Namun, menetapkan batas
bawah normal pada kurang dari 200 pg / mL telah ditantang, berdasarkan pada kemampuan untuk
mendeteksi defisiensi cobalamin "subklinis" dengan uji asam metilalonik, suatu ukuran defisiensi
metabolik fungsional (lihat Bab 8). Karena itu, kemungkinan tingkat cobalamin menjadi abnormal
dapat lebih baik dinyatakan sebagai berikut:

ï ¿In Di hadapan anemia makrositik kekurangan vitamin B12 yang parah, kadar kobalamin serum
akan kurang dari 200 pg / mL 95% -97% dari waktu. Dari sudut pandang yang berlawanan, 60% - BO
% orang dengan kadar kobalamin serum kurang dari 200 pg / mL akan mengalami anemia atau bukti
metabolik (kadar asam metilalonik abnormal) kekurangan vitamin B12.

ï ½ Ketika kadar cobalamin serum antara 200 dan 350 pg / mL, masih ada kemungkinan kelainan
metabolik yang menunjukkan keadaan defisiensi subklinis. Dari 30% -35% individu yang tampaknya
normal dengan kadar cobalamin dalam kisaran ini akan memiliki kadar asam metilalonik yang
abnormal tanpa kelainan hematologis.

� Nilai prediktif negatif dari tes untuk defisiensi cobalamin, bagaimanapun, adalah masalah yang
signifikan. Dalam sebuah studi tunggal dari sekelompok pasien rawat jalan yang tampaknya
membaik secara hematologis atau neurologis ketika diberikan dosis farmakologis vitamin Bw lebih
dari 50% memiliki kadar cobalamin lebih besar dari 300 pg / mL. Selain itu, pengukuran asam
methylmalonic gagal mengidentifikasi pasien yang tampaknya kekurangan 30% -45% dari waktu.