KOP SURAT PERUSAHAAN

Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1(satu) berkas Dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu (DPMPTSP)
Perihal : Permohonan Izin Lokasi di
KARAWANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
2. Nomor Identitas (KTP)
3. Alamat
4. Nomor Telepone
5. Jabatan Dalam Perusahaan
Bertindak atas nama :
6. Nama Perusahaan
7. Alamat Kedudukan Perusahaan
8. E-mail Perusahaan
9. Telepon dan Faksimile Perusahaan
10. NPWP Perusahaan
11. Akta Pendirian dan Perubahannya
(diisi dengan Nama Notaris, Nomor, dan Tanggal Akta)
12. Pengesahan dari Menkumham
(diisi Nomor dan Tanggal Pengesahan)
13. Nomor, Tanggal dan Tahun Penerbitan
Izin Prinsip Penanaman Modal
14. Nomor, Tanggal dan Tahun Penerbitan
Pertimbangan Teknis Pertanahan
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Lokasi untuk keperluan Pembangunan ........................
dengan keterangan mengenai tanah yang dimohon sebagai berikut :
1. Letak tanah yang dimohon :
a. Jalan, nomor, RT / RW : ....................................................................................
b. Desa / Kelurahan : ....................................................................................
c. Kecamatan : ....................................................................................
2. Luas tanah yang dimohon : ....................................................................................
3. Status/penguasaan tanah : ....................................................................................
4. Penggunaan Tanah saat ini : ....................................................................................
5. Rencana Peruntukan atau Penggunaan
Tanah : ....................................................................................

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy identitas pemohon/ penanggung jawab usaha (KTP/ Paspor/ Kitas) *);
2. Foto copy legalitas usaha pemohon;
3. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya dan Pengesahan dari Kemenkumham;
4. Foto copy NPWP Pemohon & Perusahaan;
5. Pertimbangan Terknis Pertanahan dari Badan Pertanahan Nasional (BPN);
6. Izin Prinsip Penanaman Modal;
7. Proposal Usaha / Rencana Usaha.
8. Surat Pernyataan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran
persyaratan yang dilampirkan diatas.

Karawang, ...............……… 20...

Pemohon,
Meterai
Rp. 6.000,-
Dan cap
Perusahaan
(……………….………………)
Nama dan Jabatan Penandatangan
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Bertindak U/an :
Alamat :

Dalam rangka memperoleh dan pemanfaatan tanah untuk kegiatan pembangunan

..................................... yang terletak di ...................................................... kecamatan kabupaten
karawang seluas ± ..........m2 , dengan ini kami nyatakan :
1. Bahwa dalam rangka perolehan dan pemanfaatan tanah untuk kegiatan pembangunan
........................... disesuaikan dengan peruntakan dalam rencana tata ruang Wilayah
Kabupaten Karawang serta sanggup memelihara dan mencegah terjadinya kerusakan
tanah;
2. Bahwa kami tetap menghormati kepentingan pihak lain atas tanah yang belum
dilaksanakan perolehan tanahnya (dibebaskan), tidak menutup atau mengurangi
aksebilitas yang dimiliki masyarakat sekitar lokasi dan turut menjaga dan memelihara
tempat-tempat kepentingan umum;
3. Bahwa kami memberikan kesempatan kepada pemegang hak atas tanah untuk
memperoleh penjelasan tentang rencana kegiatan perusahaan dan mencari alternatif
pemecahan masalah yang dimungkinkan terjadi dikemudian hari;
4. Bahwa kami sanggup dan bersedia memberikan ganti rugi bagi tanah – tanah yang
terkena kegiatan proyek pembangunan..............;
5. Bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangun mengacu kepada standard dan kriteria
teknis pelaksanaa jegiatan penggunaan tanah sesuai perizinan yang diperoleh;
6. Bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembanguna/usaha .................... ini bersedia untuk
menjaga dari segala dampak negatif terhadaf lingkungan skitarnya akibat dari kelalaian
dan ketidakcermatan dalam perencanaan serta pelaksanaan usaha kami, apabila ada
tuntutan ganti kerugian baik dari pemerintah maupun masyarakat terutama yang
menyangkut pelanggaran undang – undang tentang penentuan pokok pengelolaan
lingkungan hidup sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami;
7. Bahwa kami bersedia Perekrutan Tenaga Kerja yang berasal dan berdomisili di
karawang / wilayah dimana tempat kami melaksanakan kegiatan usaha sekurang –
kurangnya 60% dari jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan perusahaan;
8. Bahwa kami bersedia memenuhi persyaratan dan perizinan lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
9. Bahwa kami tidak akan melaksanakan pembanguna fisik sebelum perolehan tanahnya
diselesaikan dan perizinan yang disyaratkan diperoleh;
10. Bahwa seluruh dokumen persyaratan permohonan izin lokasi yang kami sampaikan /
lampirkan benar adanya dan apabila dikemudian hari dipermasalahkan secara hukum,
seluruhnya menjadi tanggungjawab sepenuhnya pihak kami;

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dalam keadaan sehat, tanpa
ada tekanan dari pihak manapun serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

......................., ......................................
PT. .......................................................

Cap & Materai 6.000