BERITA ACARA

NOMOR : 445/K.385/PKM/VII/2018

Pada hari ini, Kamis Tanggal 19 Bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan Belas yangt bertanda tangan dibawah ini :
I. Syaiful Idris, S. Kep. Ns. MM, Selaku Kepala Puskesmas Montong Betok , selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”
II. Gerry Adhikusuma, selaku Kepala Badan Penyenlenggara Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Selong, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara masing-masing
disebut “PIHAK” dan “PARA PIHAK” sepakat menandatangani Berita Acara sebagai berikut :

1. Pihak Pertama menyetujui kompensasi kelebihan pembayaran klaim non kapitasi berdasarkan temuan/audit klaim
oleh Tim Satuan Pengawas Internal (SPI) BPJS Kesehatan pada tanggal 9 s/d 14 Juli 2018 dengan rincian sebagai
berikut :

Nomor Tanggal Tanggal Jumlah

No Nama Faskes Nama Peserta Biaya
Kartu Masuk Keluar Pengembalian
Puskesmas
1 836859532 INAQ MAESUN 6/12/2017 9/12/2018 Rp. 540.000 Rp. 360.000
Montong Betok
Puskesmas
2 837098267 NURAMIN 8/07/2017 11/07/2017 Rp. 540.000 Rp. 180.000
Montong Betok
JUMLAH Rp. 540.000

2. Pihak Kedua menerima dari Pihak Pertama kompesnsasi kelebihan pembayaran klaim non kapitasi berdasarkan
temuan/audit klaim oleh Tim Satuan Pengawas Internal (SPI) BPJS Kesehatan pada tanggal 9 s/d 14 Juli 2018

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama bunyi dan di tanda tangani
oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA BPJS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS MONTONG BETOK
CABANG SELONG

GERRY ADHIKUSUMA SYAIFUL IDRIS, S. Kep. Ns. MM