Lampiran Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis

Nomor : B.05/PPBJ/89/Dinkes/08/2019
Tanggal : 09 Agustus 2019
Paket Pekerjaan : Paket Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Gedung Rumah Sakit

A. EVALUASI ADMINISTRASI

SYARAT SUBSTANSIAL
No Nama Perusahaan Data Pengalaman Pendekatan dan KESIMPULAN
Surat Penawaran Kualifikasi Tenaga Ahli
Perusahaan Metodologi
1 CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT ada ada ada ada Lengkap
2 PT. ALOCITA MANDIRI ada ada ada ada Lengkap
SURAT PENAWARAN
jangka waktu berlakunya surat penawaran jangka waktu
No Nama Perusahaan KESIMPULAN
tidak kurang dari 30 (tiga puluh) hari pelaksanaan bertanggal
kalender pekerjaan tidak
1 CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT 30 hari = Memenuhi persyaratan ya sesuai 8 Agustus 2019 Memenuhi Persyaratan
2 PT. ALOCITA MANDIRI 30 hari = Memenuhi persyaratan ya sesuai 7 Agustus 2019 Memenuhi Persyaratan

B. EVALUASI TEKNIS
1 Unsur Pengalaman Perusahaan : 15%
a melaksanakan kegiatan sejenis dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir dengan bobot sub unsur 7%
Keterangan:
≥ 25 paket pekerjaan diberi nilai 100 PPS = Kegiatan sejenis berdasarkan SBU klasifikasi Jasa Pengawasan Rekayasa
11 s/d 24 paket pekerjaan diberi nilai 75
≤ 10 paket pekerjaan diberi nilai 50 NPS = NILAI BOBOT subunsur pengalaman melaksanakan kegiatan sejenis
Nilai yang didapatkan x bobot subunsur pengalaman melaksanakan kegiatan sejenis

No Nama Perusahaan (X) PPS Nilai Bobot Sub unsur NPS

1 CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT 41 100 7% 7,00
2 PT. ALOCITA MANDIRI 54 100 7% 7,00

b melaksanakan di lokasi kegiatan dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir, dengan bobot sub unsur 3%
Keterangan:
≥ 25 paket pekerjaan diberi nilai 100 PLK = Kegiatan sejenis berdasarkan SBU klasifikasi Jasa Pengawasan Rekayasa
11 s/d 24 paket pekerjaan diberi nilai 75 di lokasi yang sama pada Provinsi Kalimantan Selatan
≤ 10 paket pekerjaan diberi nilai 50 NLK = NILAI BOBOT subunsur pengalaman melaksanakan kegiatan di lokasi kegiatan
Nilai yang didapatkan x bobot subunsur pengalaman melaksanakan kegiatan sejenis

No Nama Perusahaan (X) PLK Nilai Bobot Sub unsur NLK

1 CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT 41 100 3% 3,0
2 PT. ALOCITA MANDIRI 2 50 3% 1,5

c nilai paket tertinggi dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir, dengan bobot sub unsur 5%
keterangan:

= 100 x = Nama Perusahaan

NPT x = Nilai Paket tertinggi perusahaan x
NPT tertinggi = Nilai Paket Tertinggi
NKPS = Nilai Kesesuaian Paket Sejenis
No Nama Perusahaan (X) NPT x NPT Tertinggi Bobot Sub unsur NKPS
1 CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT 525.675.465,17 525.675.465,17 5% 5,0
2 PT. ALOCITA MANDIRI 363.492.882,08 525.675.465,17 5% 3,5
*) Keterangan: Perhitungan Nilai Paket Tertinggi (NPT x) berdasarkan Nilai Pekerjaan Sekarang (NPs) pada sheet lain

d NILAI PENGALAMAN PERUSAHAAN = Nilai Pengalaman Sejenis (NPS) + Nilai Pengalaman di Lokasi Kegiatan (NLK)+ Nilai Paket Tertinggi (NPT)

Ambang batas Pengalaman Perusahaan = 60 Peserta yang tidak mencapai ambang batas dinyatakan gugur.

Ambang batas NPP

No Nama Perusahaan (X) NPP Kesimpulan
(NPP x 100/bobot)
1 CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT 15,0 100,0 LULUS
2 PT. ALOCITA MANDIRI 12,0 79,72 LULUS

2 Unsur Proposal Teknis : 25%

a pemahaman atas jasa layanan yang tercantum dalam KAK, dengan bobot sub unsur 5%
keterangan:
nilai 100 (seratus) = tanggapan dengan sangat baik yang menggambarkan pemahaman peserta atas jasa layanan yang tercantum dalam KAK
nilai 60 (enam puluh) = tanggapan dengan cukup baik yang menggambarkan pemahaman peserta atas jasa layanan yang tercantum dalam KAK
nilai 20 (dua puluh) = tanggapan yang kurang menggambarkan pemahaman peserta atas jasa layanan yang tercantum dalam KAK
tidak diberikan nilai = tidak memberikan tanggapan atas jasa layanan yang tercantum dalam KAK
NPJ = Nilai Sub Unsur Pemahaman Atas Jasa Layanan Yang Tercantum dalam KAK = nilai yang didapatkan dikali bobot sub unsur

No Nama Perusahaan (X) Nilai yg diperoleh Bobot Sub unsur NPJ

1 CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT 60,00 5% 3,0

2 PT. ALOCITA MANDIRI 60,00 5% 3,0

b kualitas metodologi, dengan bobot sub unsur 10%

keterangan:
sangat baik = 100 cukup baik = 60 kurang = 20
Nilai Sub Unsur Kualitas Metodologi = Nilai rata-rata komponen sub unsur dikali Bobot Sub Unsur

CV. DAYAKARSA
PT. ALOCITA
No Kualitas Metodologi MADYA
MANDIRI
CONSULTANT
1 Komponen sub unsur:
ketepatan analisa 60,0 60,0
konsistensi metodologi dgn rencana kerja 60,0 60,0
apresiasi tdp inovasi 60,0 60,0
 dukungan data yg tersedia thd KAK 60,0 60,0
uraian tugas 60,0 60,0
jangka waktu pelaksanaan 60,0 60,0
program kerja, jadwal pekerjaan, jadwal penugasan 60,0 60,0
organisasi 60,0 60,0
kebutuhan fasilitas penunjang 60,0 60,0
2 Nilai rata-rata 60,0 60,0
3 Nilai Sub unsur 6,0 6,0

c hasil kerja (deliverable) dengan bobot sub unsur 5%,

keterangan:
sangat baik = 100 cukup baik = 60 kurang = 20
Nilai Sub Unsur Hasil Kerja (deliverable) = Nilai rata-rata komponen sub unsur dikali Bobot Sub Unsur
CV. DAYAKARSA
PT. ALOCITA
No Hasil Kerja (deliverable) MADYA
MANDIRI
CONSULTANT
1 Komponen sub unsur:
penyajian analisis dan gambar-gambar kerja 60,0 60,0
penyajian spesifikasi teknis dan perhitungan teknis 60,0 60,0
penyajian laporan-laporan 60,0 60,0
2 Nilai rata-rata 60,0 60,0
3 Nilai Sub unsur 3,0 3,0

d gagasan baru yang diajukan oleh peserta untuk meningkatkan kualitas keluaran yang diinginkan dalam KAK dengan bobot sub unsur 5%
keterangan:
nilai 100 (seratus) = gagasan baru yang diajukan oleh peserta sangat baik
nilai 60 (enam puluh) = gagasan baru yang diajukan oleh peserta cukup baik
nilai 20 (dua puluh) = gagasan baru yang diajukan oleh peserta kurang
tidak diberikan nilai = tidak mengajukan gagasan baru
NGB = Nilai sub unsur gagasan baru yang diajukan oleh peserta untuk meningkatkan kualitas keluaran yang diinginkan dalam KAK
'= nilai yang didapatkan dikali bobot sub unsur

No Nama Perusahaan (X) Nilai yg diperoleh Bobot Sub unsur NGB

1 CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT 60,0 5% 3,0

5 PT. ALOCITA MANDIRI 60,0 5% 3,0

e NILAI PROPOSAL TEKNIS = Total NILAI seluruh sub unsur dikali bobot unsur Proposal Teknis

Ambang batas Proposal Teknis = 60 Peserta yang tidak mencapai ambang batas dinyatakan gugur.

Ambang batas NPT

No Nama Perusahaan (X) NPT Kesimpulan
(NPP x 100/bobot)
1 CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT 15,0 60,0 LULUS
5 PT. ALOCITA MANDIRI 15,0 60,0 LULUS

3 Unsur Kualifikasi Tenaga Ahli : 60%

Total NILAI seluruh tenaga ahli X bobot unsur Kualifikasi Tenaga Ahli = NILAI KUALIFIKASI TENAGA AHLI

Ambang batas Tenaga Ahli = 60 Peserta yang tidak mencapai ambang batas dinyatakan gugur.

Ambang batas NPT

No Nama Perusahaan (X) NKTA Kesimpulan
(NPP x 100/bobot)

1 CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT 54,65 91,1 LULUS

5 PT. ALOCITA MANDIRI 60,00 100,0 LULUS

HASIL EVALUASI TEKNIS

Nilai Evaluasi Teknis = NILAI PENGALAMAN PERUSAHAAN + NILAI PENDEKATAN DAN METODOLOGI + NILAI KUALIFIKASI TENAGA AHLI
keterangan:
Hasil evaluasi teknis harus melewati ambang batas nilai teknis (passing grade) seperti yang ditetapkan dalam LDP
Ambang batas nilai teknis (passing grade) sesuai dalam LDP = 70,00
dibawah ambang batas nilai teknis dinyatakan gugur

No Nama Perusahaan (X) NPP (15%) NPT (25%) NKTA (60%) NET KESIMPULAN

1 CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT 15,00 15,00 54,65 84,65 LULUS

2 PT. ALOCITA MANDIRI 11,96 15,00 60,00 86,96 LULUS

Rekapitulasi Urutan Evaluasi Teknis berdasarkan Peringkat Teknis Tertinggi :

No Nama Perusahaan (X) NET PERINGKAT TEKNIS KETERANGAN

1 PT. ALOCITA MANDIRI 86,96 I LULUS
2 CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT 84,65 II LULUS
 Perhitungan Nilai Paket Tertinggi (NPT) berdasarkan Nilai Pekerjaan Sekarang (NPs)

NPs = Nilai pekerjaan sekarang

Npo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (apabila ada) saat serah terima pertama
Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian prakualifikasi (bila belum ada dapat dihitung dengan regresi linier
berdasarkan indeks bulan-bulan sebelumnya)
Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan serah terima pertama
Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan komponen terbesar dari pekerjaan.

1 CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT

NKT Paket Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Pasar Los Batu Kandangan Tahap II Kec. Kandangan (
Multy Years)
Tgl selesai kontrak 28 Desember 2011
Nilai Kontrak Rp 492.752.000,00

Npo 28 Desember 2011 Rp 492.752.000,00

ls 10 Agustus 2019 138,59
lo 28 Desember 2011 129,91
NPs 10 Agustus 2019 Rp 525.675.465,17
jadi Nilai Pekerjaan Sekarang (NPs) dari Nilai Kontrak Tertinggi (NKT) adalahRp
sebesar
525.675.465,17

2 PT. ALOCITA MANDIRI

NKT Paket Pekerjaan Konsultan pengawasan konstruksi pembangunan rsu type c kawali
Tgl selesai kontrak 01 Desember 2010
Nilai Kontrak Rp 328.295.000,00

Npo 01 Desember 2010 Rp 328.295.000,00

ls 10 Agustus 2019 138,59
lo 01 Desember 2010 125,17
NPs 10 Agustus 2019 Rp 363.492.882,08
jadi Nilai Pekerjaan Sekarang (NPs) dari Nilai Kontrak Tertinggi (NKT) adalahRp
sebesar
363.492.882,08

6 ENAM
NKT Paket Pekerjaan Penyusunan RTR Kawasan Strategis Sekongkang
Tgl selesai kontrak 30 August 2017
Nilai Kontrak Rp 373.472.000,00

Npo 30 August 2017 Rp 373.472.000,00

ls 27 Maret 2019 138,59
lo 30 August 2017 129,91
NPs 27 Maret 2019 Rp 398.425.713,80
jadi Nilai Pekerjaan Sekarang (NPs) dari Nilai Kontrak Tertinggi (NKT) adalahRp
sebesar
398.425.713,80
 Indeks Harga Konsumen dan Inflasi Bulanan Indonesia
link update
https://www.bps.go.id/statictable/2009/06/15/907/indeks-harga-konsumen-dan-inflasi-bulanan-indonesia-2005-2019.html

2015 2016 2017 2018 2019

Bulan
IHK Inflasi IHK Inflasi IHK Inflasi IHK Inflasi IHK Inflasi
Januari 118,71 -0,24 123,62 0,51 127,94 0,97 132,10 0,62 135,83 0,32
Februari 118,28 -0,36 123,51 -0,09 128,24 0,23 132,32 0,17 135,72 -0,08
Maret 118,48 0,17 123,75 0,19 128,22 -0,02 132,58 0,2 135,87 0,11
April 118,91 0,36 123,19 -0,45 128,33 0,09 132,71 0,1 136,47 0,44
Mei 119,50 0,50 123,48 0,24 128,83 0,39 132,99 0,21 137,4 0,68
Juni 120,14 0,54 124,29 0,66 129,72 0,69 133,77 0,59 138,16 0,55
Juli 121,26 0,93 125,15 0,69 130 0,22 134,14 0,28 138,59 0,31
Agustus 121,73 0,39 125,13 -0,02 129,91 -0,07 134,07 -0,05
September 121,67 -0,05 125,41 0,22 130,08 0,13 133,83 -0,18
Oktober 121,57 -0,08 125,59 0,14 130,09 0,01 134,2 0,28
November 121,82 0,21 126,18 0,47 130,35 0,2 134,56 0,27
Desember 122,99 0,96 126,71 0,42 131,28 0,71 135,39 0,62
Tingkat Inflasi 3,35 3,02 3,61 3,13 2,36

2010 2011 2012 2013 20142)

Bulan
IHK Inflasi IHK Inflasi IHK Inflasi IHK Inflasi IHK Inflasi
Januari 118,01 0,84 126,29 0,89 130,9 0,76 136,88 1,03 110,992) 1,07
Februari 118,36 0,3 126,46 0,13 130,96 0,05 137,91 0,75 111,28 0,26
Maret 118,19 -0,14 126,05 -0,32 131,05 0,07 138,78 0,63 111,37 0,08
April 118,37 0,15 125,66 -0,31 131,32 0,21 138,64 -0,1 111,35 -0,02
Mei 118,71 0,29 125,81 0,12 131,41 0,07 138,6 -0,03 111,53 0,16
Juni 119,86 0,97 126,5 0,55 132,23 0,62 140,03 1,03 112,01 0,43
Juli 121,74 1,57 127,35 0,67 133,16 0,7 144,63 3,29 113,05 0,93
Agustus 122,67 0,76 128,54 0,93 134,43 0,95 146,25 1,12 113,58 0,47
September 123,21 0,44 128,89 0,27 134,45 0,01 145,74 -0,35 113,89 0,27
Oktober 123,29 0,06 128,74 -0,12 134,67 0,16 145,87 0,09 114,42 0,47
November 124,03 0,6 129,18 0,34 134,76 0,07 146,04 0,12 116,14 1,5
Desember 125,17 0,92 129,91 0,57 135,49 0,54 146,84 0,55 119 2,46
Tingkat Inflasi 6,96 3,79 4,3 8,38 8,36

2005 2006 2007 2008 2009

Bulan
IHK Inflasi IHK Inflasi IHK Inflasi IHK Inflasi IHK Inflasi
Januari 118,53 1,43 138,72 1,36 147,41 1,04 158,26 1,77 113,78 -0,07
Februari 118,33 -0,17 139,53 0,58 148,32 0,62 159,29 0,65 114,02 0,21
Maret 120,59 1,91 139,57 0,03 148,67 0,24 160,81 0,95 114,27 0,22
April 121,00 0,34 139,64 0,05 148,43 -0,16 161,73 0,57 113,92 -0,31
Mei 121,25 0,21 140,16 0,37 148,58 0,1 164,01 1,41 113,97 0,04
Juni 121,86 0,5 140,79 0,45 148,92 0,23 110,08*) 2,46*) 114,1 0,11
Juli 122,81 0,78 141,42 0,45 149,99 0,72 111,59 1,37 114,61 0,45
Agustus 123,48 0,55 141,88 0,33 151,11 0,75 112,16 0,51 115,25 0,56
September 124,33 0,69 142,42 0,38 152,32 0,8 113,25 0,97 116,46 1,05
Oktober 135,15 8,7 143,65 0,86 153,53 0,79 113,76 0,45 116,68 0,19
November 136,92 1,31 144,14 0,34 153,81 0,18 113,9 0,12 116,65 -0,03
Desember 136,86 -0,04 145,89 1,21 155,5 1,1 113,86 -0,04 117,03 0,33
Tingkat Inflasi 17,11 6,6 6,59 11,06 2,78

*)
Sejak Juni 2008, IHK didasarkan pada pola konsumsi pada survei biaya hidup di 66 kota tahun 2007 (2007=100)
2)
Sejak Januari 2014, IHK didasarkan pada pola konsumsi pada survei biaya hidup di 82 kota tahun 2012 (2012=100)
 HASIL EVALUASI KUALIFIKASI TENAGA AHLI

Nama Pekerjaan : Paket Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Gedung Rumah Sakit

Nama Perusahaan : CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT

Bobot Tenaga Nilai Total

No. Unsur Kualifikasi Tenaga Ahli Nilai
Ahli (nilai x bobot

1 Tenaga Ahli 1 (Ketua Tim/Ahli Madya Manajemen Konstruksi)

ARWAN WIENARCAHYA, ST, MT 57,5 24,0% 13,8
2 Tenaga Ahli 2 (Ahli Struktur)
Ir. H. ACHMAD TAUFIK RACHMAN 57,5 19,0% 10,9
3 Tenaga Ahli 3 (Ahli Arsitektur)
BAGUS KUNCORO, ST 57,5 19,0% 10,9
4 Tenaga Ahli 4 (Ahli Mekanikal/Elektrikal/
AFFAN FAKHRUDIN, ST 57,5 19,0% 10,9
5 Tenaga Ahli 5 (Ahli Desain Interior)
FAUZAN AJIMA, ST 42,5 19,0% 8,1
6 Tenaga Ahli 6
nama enam 60,0 0,0
7 Tenaga Ahli 7
nama tujuh 60,0 0,0
8 Tenaga Ahli 8
nama delapan 45,0 0,0
9 Tenaga Ahli 9
nama sembilan 45,0 0,0
10 Tenaga Ahli 10
nama sepuluh 42,5 0,0

JUMLAH TOTAL 100,0% 54,7

 PENILAIAN TENAGA AHLI 1

Pekerjaan : Paket Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Gedung Rumah Sakit
Nama Perusahaan : CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT
Nama Tenaga Ahli : ARWAN WIENARCAHYA, ST, MT
Posisi yang diusulkan : Tenaga Ahli 1 (Ketua Tim/Ahli Madya Manajemen Konstruksi)

A. Tingkat Pendidikan : S2 Magister Teknik ITSN Surabaya KAK : S1 Teknik Sipil/Arsitektur 100
2008
B. Pengalaman Kerja Profesional *)
Periode
No. Bulan Lingkup *) Posisi **) Jumlah
Dari Sampai
1 12/02/2018 10/07/2018 4,5 s 1,0 s 1,0 4,5
2 27/07/2018 24/12/2018 4,5 s 1,0 s 1,0 4,5
3 13/02/2017 12/08/2017 5,4 s 1,0 s 1,0 5,4
4 12/08/2017 16/12/2017 3,8 s 1,0 s 1,0 3,8
5 12/03/2016 15/12/2016 8,3 s 1,0 s 1,0 8,3
6 01/10/2015 15/12/2015 2,3 s 1,0 s 1,0 2,3
7 03/07/2015 29/12/2015 5,3 s 1,0 s 1,0 5,3
8 15/04/2014 31/12/2014 7,8 s 1,0 s 1,0 7,8
9 18/01/2014 15/04/2014 2,6 s 1,0 s 1,0 2,6
10 10/05/2013 09/08/2013 2,8 s 1,0 s 1,0 2,8
11 06/04/2013 10/05/2013 1,0 s 1,0 s 1,0 1,0
12 10/01/2013 25/03/2013 2,2 s 1,0 s 1,0 2,2
13 18/01/2012 10/07/2012 5,2 s 1,0 s 1,0 5,2
14 20/07/2012 22/12/2012 4,6 s 1,0 s 1,0 4,6
15 22/07/2011 18/12/2011 4,4 s 1,0 s 1,0 4,4
16 12/01/2011 10/04/2011 2,6 s 1,0 s 1,0 2,6
17 13/05/2010 12/12/2010 6,3 s 1,0 s 1,0 6,3
18 17/02/2010 06/03/2010 0,5 s 1,0 s 1,0 0,5
19 16/04/2009 15/12/2009 7,3 s 1,0 s 1,0 7,3
20 05/02/2009 05/04/2009 1,8 s 1,0 s 1,0 1,8
Jumlah Bulan 83,1
Persyaratan KAK : Manajemen Konstruksi 5 tahun
Jumlah Tahun 6,92
Keterangan : Nilai Pengalaman ****) 100,0
*) Pengalaman kerja profesional:
*) Lingkup s = sesuai
: =1 m = menunjang = 0,75 t = terkait = 0,5
**) Posisi s = sesuai
: =1 ts = tidak sesuai = 0,5
***) Referensi Pengalaman Kerja Tenaga Ahli a = ada referensi = 100 ta = ada tapi tdk sesuai / tidak ada referensi = 0
****) Nilai Pengalaman memiliki ≥ tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 100
memiliki < tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 50
1 100 tingkat pendidikan ≥ yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 100
1
C. Sub Unsur Status Tenaga Ahli 2 0 tingkat pendidikan < yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 0
Tidak tetap/kontrak Nilai 50,0

D. Sub Unsur Lain (tidak dievaluasi)

No. Sub Unsur Nilai Bobot Jumlah
1 penguasaan bahasa setempat - - -
2 penguasaan bahasa indonesia bagi konsultan asing - - -
3 aspek pengenalan atas tata-cara, aturan, situasi, dan - - -
kondisi setempat
Nilai -
1 100 tenaga ahli tetap diberi nilai : 100
2
REKAPITULASI NILAI TENAGA AHLI 1 2 50 tenaga ahli tidak tetap diberi nilai : 50
Sub unsur Nilai Bobot Sub unsur (%) Nilai x Bobot
A. Tingkat Pendidikan 100 15% 15,0
B. Pengalaman Kerja Profesional 100 40% 40,0
C. Status Tenaga Ahli 50 5% 2,5
D. Lain (tidak dievaluasi) - - -
Catatan: Bobot Sub unsur sesuai dengan LDP Nilai Total 57,5
 PENILAIAN TENAGA AHLI 2

Pekerjaan : Paket Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Gedung Rumah Sakit
Nama Perusahaan : CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT
Nama Tenaga Ahli : Ir. H. ACHMAD TAUFIK RACHMAN
Posisi yang diusulkan : Tenaga Ahli 2 (Ahli Struktur)

A. Tingkat Pendidikan : S1 Teknik Sipil ULM Banjarmasin KAK : S1 Teknik Sipil 100
1985
B. Pengalaman Kerja Profesional *)
Periode
No. Bulan Lingkup *) Posisi **) Jumlah
Dari Sampai
1 27/07/2018 06/12/2018 4,0 s 1,0 s 1,0 4,0
2 20/02/2018 20/07/2018 4,5 s 1,0 s 1,0 4,5
3 20/03/2017 18/05/2017 1,8 s 1,0 s 1,0 1,8
4 15/01/2017 15/03/2017 1,8 s 1,0 s 1,0 1,8
5 19/06/2017 15/11/2017 4,5 s 1,0 s 1,0 4,5
6 18/10/2016 18/12/2016 1,8 s 1,0 s 1,0 1,8
7 20/04/2016 16/10/2016 5,3 s 1,0 s 1,0 5,3
8 08/05/2015 08/11/2015 5,5 s 1,0 s 1,0 5,5
9 08/01/2015 07/05/2015 3,6 s 1,0 s 1,0 3,6
10 15/04/2014 31/12/2014 7,8 s 1,0 s 1,0 7,8
11 30/03/2013 30/07/2013 3,6 s 1,0 s 1,0 3,6
12 07/08/2013 04/12/2013 3,6 s 1,0 s 1,0 3,6
13 18/08/2012 11/01/2013 4,4 s 1,0 s 1,0 4,4
14 22/07/2011 18/12/2011 4,4 s 1,0 s 1,0 4,4
15 15/04/2011 15/07/2011 2,8 s 1,0 s 1,0 2,8
16 07/02/2010 06/03/2010 0,8 s 1,0 s 1,0 0,8
17 16/04/2009 15/12/2009 7,3 s 1,0 s 1,0 7,3
Jumlah Bulan 67,5
Persyaratan KAK : bangunan gedung 4 tahun
Jumlah Tahun 5,62
Keterangan : Nilai Pengalaman ****) 100,0
*) Pengalaman kerja profesional:
*) Lingkup s = sesuai
: =1 m = menunjang = 0,75 t = terkait = 0,5
**) Posisi s = sesuai
: =1 ts = tidak sesuai = 0,5
***) Referensi Pengalaman Kerja Tenaga Ahli a = ada referensi = 100 ta = ada tapi tdk sesuai / tidak ada referensi = 0
****) Nilai Pengalaman memiliki ≥ tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 100
memiliki < tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 50
1 100 tingkat pendidikan ≥ yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 100
1
C. Sub Unsur Status Tenaga Ahli 2 0 tingkat pendidikan < yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 0
tidak tetap/kontrak Nilai 50,0

D. Sub Unsur Lain (tidak dievaluasi)

No. Sub Unsur Nilai Bobot Jumlah
1 penguasaan bahasa setempat - - -
2 penguasaan bahasa indonesia bagi konsultan asing - - -
3 aspek pengenalan atas tata-cara, aturan, situasi, dan - - -
kondisi setempat
Nilai -
1 100 tenaga ahli tetap diberi nilai : 100
2
REKAPITULASI NILAI TENAGA AHLI 1 2 50 tenaga ahli tidak tetap diberi nilai : 50
Sub unsur Nilai Bobot (%) Nilai x Bobot
A. Tingkat Pendidikan 100 15% 15,0
B. Pengalaman Kerja Profesional 100 40% 40,0
C. Status Tenaga Ahli 50 5% 2,5
D. Lain (tidak dievaluasi) - - -
Catatan: Bobot Sub unsur sesuai dengan LDP Nilai Total 57,5
 PENILAIAN TENAGA AHLI 3

Pekerjaan : Paket Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Gedung Rumah Sakit
Nama Perusahaan : CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT
Nama Tenaga Ahli : BAGUS KUNCORO, ST
Posisi yang diusulkan : Tenaga Ahli 3 (Ahli Arsitektur)

A. Tingkat Pendidikan : S1 Teknik Arsitektur ISTN Jakarta KAK : S1 Arsitektur 100

1999
B. Pengalaman Kerja Profesional *)
Periode
No. Bulan Lingkup *) Posisi **) Jumlah
Dari Sampai
1 27 July 2018 24/12/2018 4,5 s 1,0 s 1,0 4,5
2 16/03/2017 13/06/2017 2,7 s 1,0 s 1,0 2,7
3 04/08/2017 16/12/2017 4,0 s 1,0 s 1,0 4,0
4 09/05/2016 04/12/2016 6,3 s 1,0 s 1,0 6,3
5 03/07/2015 29/12/2015 5,3 s 1,0 s 1,0 5,3
6 14/04/2014 31/12/2014 7,8 s 1,0 s 1,0 7,8
7 18/01/2014 18/04/2014 2,7 s 1,0 s 1,0 2,7
8 07/08/2013 04/12/2013 3,6 s 1,0 s 1,0 3,6
9 30/03/2013 30/07/2013 3,6 s 1,0 s 1,0 3,6
10 20/07/2012 22/12/2012 4,6 s 1,0 s 1,0 4,6
11 18/01/2012 10/07/2012 5,2 s 1,0 s 1,0 5,2
12 10/01/2013 25/03/2013 2,2 s 1,0 s 1,0 2,2
13 22/07/2011 18/12/2011 4,4 s 1,0 s 1,0 4,4
14 15/04/2011 15/07/2011 2,8 s 1,0 s 1,0 2,8
15 12/01/2011 10/04/2011 2,6 s 1,0 s 1,0 2,6
16 13/05/2010 12/12/2010 6,3 s 1,0 s 1,0 6,3
Jumlah Bulan 68,6
Persyaratan KAK : Arsitektur 4 tahun
Jumlah Tahun 5,72
Keterangan : Nilai Pengalaman ****) 100,0
*) Pengalaman kerja profesional:
*) Lingkup s = sesuai
: =1 m = menunjang = 0,75 t = terkait = 0,5
**) Posisi s = sesuai
: =1 ts = tidak sesuai = 0,5
***) Referensi Pengalaman Kerja Tenaga Ahli a = ada referensi = 100 ta = ada tapi tdk sesuai / tidak ada referensi = 0
****) Nilai Pengalaman memiliki ≥ tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 100
memiliki < tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 50
1 100 tingkat pendidikan ≥ yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 100
1
C. Sub Unsur Status Tenaga Ahli 2 0 tingkat pendidikan < yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 0
tidak tetap/kontrak Nilai 50,0

D. Sub Unsur Lain (tidak dievaluasi)

No. Sub Unsur Nilai Bobot Jumlah
1 penguasaan bahasa setempat - - -
2 penguasaan bahasa indonesia bagi konsultan asing - - -
3 aspek pengenalan atas tata-cara, aturan, situasi, dan - - -
kondisi setempat
Nilai -
1 100 tenaga ahli tetap diberi nilai : 100
2
REKAPITULASI NILAI TENAGA AHLI 1 2 50 tenaga ahli tidak tetap diberi nilai : 50
Sub unsur Nilai Bobot (%) Nilai x Bobot
A. Tingkat Pendidikan 100 15% 15,0
B. Pengalaman Kerja Profesional 100 40% 40,0
C. Status Tenaga Ahli 50 5% 2,5
D. Lain (tidak dievaluasi) - - -
Catatan: Bobot Sub unsur sesuai dengan LDP Nilai Total 57,5
 PENILAIAN TENAGA AHLI 4

Pekerjaan : Paket Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Gedung Rumah Sakit
Nama Perusahaan : CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT
Nama Tenaga Ahli : AFFAN FAKHRUDIN, ST
Posisi yang diusulkan : Tenaga Ahli 4 (Ahli Mekanikal/Elektrikal/

A. Tingkat Pendidikan : S1 Teknik Mesin ITSN Surabaya KAK : S1 Teknik Mesin 100
2008
B. Pengalaman Kerja Profesional *)
Periode
No. Bulan Lingkup *) Posisi **) Jumlah
Dari Sampai
1 10/02/2018 08/06/2018 3,5 s 1,0 s 1,0 3,5
2 10/06/2018 10/12/2018 5,5 s 1,0 s 1,0 5,5
3 19/06/2017 15/11/2017 4,5 s 1,0 s 1,0 4,5
4 09/01/2017 09/03/2017 1,8 s 1,0 s 1,0 1,8
5 09/05/2016 04/12/2016 6,3 s 1,0 s 1,0 6,3
6 03/07/2015 29/12/2015 5,3 s 1,0 s 1,0 5,3
7 05/01/2015 05/05/2015 3,6 s 1,0 s 1,0 3,6
8 15/04/2014 31/12/2014 7,8 s 1,0 s 1,0 7,8
9 18/01/2014 14/04/2014 2,5 s 1,0 s 1,0 2,5
10 07/08/2013 04/12/2013 3,6 s 1,0 s 1,0 3,6
11 10/01/2013 25/03/2013 2,2 s 1,0 s 1,0 2,2
12 18/01/2012 10/07/2012 5,2 s 1,0 s 1,0 5,2
13 20/07/2012 22/12/2012 4,6 s 1,0 s 1,0 4,6
14 22/07/2011 18/12/2011 4,4 s 1,0 s 1,0 4,4
15 19/10/2010 18/12/2010 1,8 s 1,0 s 1,0 1,8
Jumlah Bulan 62,8
Persyaratan KAK : Mekanik Plumbing 4 tahun
Jumlah Tahun 5,23
Keterangan : Nilai Pengalaman ****) 100,0
*) Pengalaman kerja profesional:
*) Lingkup s = sesuai
: =1 m = menunjang = 0,75 t = terkait = 0,5
**) Posisi s = sesuai
: =1 ts = tidak sesuai = 0,5
***) Referensi Pengalaman Kerja Tenaga Ahli a = ada referensi = 100 ta = ada tapi tdk sesuai / tidak ada referensi = 0
****) Nilai Pengalaman memiliki ≥ tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 100
memiliki < tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 50
1 100 tingkat pendidikan ≥ yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 100
1
C. Sub Unsur Status Tenaga Ahli 2 0 tingkat pendidikan < yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 0
Tidak tetap kontrak Nilai 50,0

D. Sub Unsur Lain (tidak dievaluasi)

No. Sub Unsur Nilai Bobot Jumlah
1 penguasaan bahasa setempat - - -
2 penguasaan bahasa indonesia bagi konsultan asing - - -
3 aspek pengenalan atas tata-cara, aturan, situasi, dan - - -
kondisi setempat
Nilai -
1 100 tenaga ahli tetap diberi nilai : 100
2
REKAPITULASI NILAI TENAGA AHLI 1 2 50 tenaga ahli tidak tetap diberi nilai : 50
Sub unsur Nilai Bobot (%) Nilai x Bobot
A. Tingkat Pendidikan 100 15% 15,0
B. Pengalaman Kerja Profesional 100 40% 40,0
C. Status Tenaga Ahli 50 5% 2,5
D. Lain (tidak dievaluasi) - - -
Catatan: Bobot Sub unsur sesuai dengan LDP Nilai Total 57,5
 PENILAIAN TENAGA AHLI 5

Pekerjaan : Paket Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Gedung Rumah Sakit
Nama Perusahaan : CV. DAYAKARSA MADYA CONSULTANT
Nama Tenaga Ahli : FAUZAN AJIMA, ST
Posisi yang diusulkan : Tenaga Ahli 5 (Ahli Desain Interior)

A. Tingkat Pendidikan : S1 Arsitektur ULM Banjarmasin KAK : S1 Seni Rupa 0

2009
B. Pengalaman Kerja Profesional *)
Periode
No. Bulan Lingkup *) Posisi **) Jumlah
Dari Sampai
1 12/02/2018 10/07/2018 4,5 s 1,0 s 1,0 4,5
2 27/07/2018 24/12/2018 4,5 s 1,0 s 1,0 4,5
3 13/02/2017 12/08/2017 5,4 s 1,0 s 1,0 5,4
4 13/08/2017 16/12/2017 3,8 s 1,0 s 1,0 3,8
5 12/03/2016 15/12/2016 8,3 s 1,0 s 1,0 8,3
6 03/07/2015 29/12/2015 5,3 s 1,0 s 1,0 5,3
7 15/04/2014 31/12/2014 7,8 s 1,0 s 1,0 7,8
8 18/01/2014 15/04/2014 2,6 s 1,0 s 1,0 2,6
9 07/08/2014 04/12/2014 3,6 s 1,0 s 1,0 3,6
10 06/04/2013 05/08/2013 3,6 s 1,0 s 1,0 3,6
11 20/01/2013 04/04/2013 2,3 s 1,0 s 1,0 2,3
12 18/01/2012 10/07/2012 5,2 s 1,0 s 1,0 5,2
13 20/07/2012 22/12/2012 4,6 s 1,0 s 1,0 4,6
14 22/07/2011 18/12/2011 4,4 s 1,0 s 1,0 4,4
Jumlah Bulan 65,8
Persyaratan KAK : Desai interior 4 tahun
Jumlah Tahun 5,48
Keterangan : Nilai Pengalaman ****) 100,0
*) Pengalaman kerja profesional:
*) Lingkup s = sesuai
: =1 m = menunjang = 0,75 t = terkait = 0,5
**) Posisi s = sesuai
: =1 ts = tidak sesuai = 0,5
***) Referensi Pengalaman Kerja Tenaga Ahli a = ada referensi = 100 ta = ada tapi tdk sesuai / tidak ada referensi = 0
****) Nilai Pengalaman memiliki ≥ tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 100
memiliki < tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 50
1 100 tingkat pendidikan ≥ yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 100
2
C. Sub Unsur Status Tenaga Ahli 2 0 tingkat pendidikan < yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 0
Tidak tetap kontrak Nilai 50,0

D. Sub Unsur Lain (tidak dievaluasi)

No. Sub Unsur Nilai Bobot Jumlah
1 penguasaan bahasa setempat - - -
2 penguasaan bahasa indonesia bagi konsultan asing - - -
3 aspek pengenalan atas tata-cara, aturan, situasi, dan - - -
kondisi setempat
Nilai -
1 100 tenaga ahli tetap diberi nilai : 100
2
REKAPITULASI NILAI TENAGA AHLI 1 2 50 tenaga ahli tidak tetap diberi nilai : 50
Sub unsur Nilai Bobot (%) Nilai x Bobot
A. Tingkat Pendidikan 0 15% 0,0
B. Pengalaman Kerja Profesional 100 40% 40,0
C. Status Tenaga Ahli 50 5% 2,5
D. Lain (tidak dievaluasi) - - -
Catatan: Bobot Sub unsur sesuai dengan LDP Nilai Total 42,5
 HASIL EVALUASI KUALIFIKASI TENAGA AHLI

Nama Pekerjaan : Paket Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Gedung Rumah Sakit

Nama Perusahaan : PT. ALOCITA MANDIRI

Bobot Tenaga Nilai Total

No. Unsur Kualifikasi Tenaga Ahli Nilai
Ahli (nilai x bobot

1 Tenaga Ahli 1 (Ketua Tim/Ahli Madya Manajemen Konstruksi)

Ir. H. A. SUTISNA ABDUL AZIS, MT 60,0 24,0% 14,4
2 Tenaga Ahli 2 (Ahli Struktur)
DEWI AYU KARTIKA, ST 60,0 19,0% 11,4
3 Tenaga Ahli 3 (Ahli Arsitektur)
SALLY OCTAVIANA, ST, MT 60,0 19,0% 11,4
4 Tenaga Ahli 4 (Ahli Mekanikal/Elektrikal/
SYAHRUL ANWAR, ST 60,0 19,0% 11,4
5 Tenaga Ahli 5 (Ahli Desain Interior)
SANDY RAKHMAT TRIYANA, S.Ds 60,0 19,0% 11,4
6 Tenaga Ahli 6
nama enam 60,0 0,0
7 Tenaga Ahli 7
nama tujuh 60,0 0,0
8 Tenaga Ahli 8
nama delapan 45,0 0,0
9 Tenaga Ahli 9
nama sembilan 45,0 0,0
10 Tenaga Ahli 10
nama sepuluh 42,5 0,0

JUMLAH TOTAL 100,0% 60,0

 PENILAIAN TENAGA AHLI 1

Pekerjaan : Paket Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Gedung Rumah Sakit
Nama Perusahaan : PT. ALOCITA MANDIRI
Nama Tenaga Ahli : Ir. H. A. SUTISNA ABDUL AZIS, MT
Posisi yang diusulkan : Tenaga Ahli 1 (Ketua Tim/Ahli Madya Manajemen Konstruksi)

A. Tingkat Pendidikan : S2 Magister Teknik Sipil UGM KAK : S1 Teknik Sipil/Arsitektur 100
Yogyakarta 1998
B. Pengalaman Kerja Profesional *)
Periode
No. Bulan Lingkup *) Posisi **) Jumlah
Dari Sampai
1 06/07/2018 12/12/2018 4,8 s 1,0 s 1,0 4,8
2 01/10/1994 01/10/1995 10,8 s 1,0 s 1,0 10,8
3 26/07/1996 29/05/1997 9,2 s 1,0 s 1,0 9,2
4 07/08/1997 30/10/1998 13,4 s 1,0 s 1,0 13,4
5 11/09/2000 11/06/2001 8,2 s 1,0 s 1,0 8,2
6 20/08/2001 15/05/2002 8,0 s 1,0 s 1,0 8,0
7 14/05/2003 14/09/2003 3,7 t 0,5 ts 0,5 0,9
8 22/04/2004 21/08/2004 3,6 t 0,5 ts 0,5 0,9
9 05/08/2005 04/12/2005 3,6 t 0,5 s 1,0 1,8
10 11/09/2006 09/12/2006 2,7 t 0,5 s 1,0 1,4
11 01/03/2006 01/06/2006 2,8 t 0,5 s 1,0 1,4
12 16/04/2007 14/07/2007 2,7 t 0,5 s 1,0 1,4
13 27/07/2007 28/11/2007 3,7 t 0,5 s 1,0 1,9
14 22/06/2012 22/12/2012 5,5 s 1,0 s 1,0 5,5
15 26/11/2013 26/02/2016 24,5 s 1,0 s 1,0 24,5
16 30/06/2016 26/05/2018 20,7 s 1,0 s 1,0 20,7
Jumlah Bulan 114,7
Persyaratan KAK : manajemen konstruksi 5 tahun
Jumlah Tahun 9,55
Keterangan : Nilai Pengalaman ****) 100,0
*) Pengalaman kerja profesional:
*) Lingkup s = sesuai
: =1 m = menunjang = 0,75 t = terkait = 0,5
**) Posisi s = sesuai
: =1 ts = tidak sesuai = 0,5
***) Referensi Pengalaman Kerja Tenaga Ahli a = ada referensi = 100 ta = ada tapi tdk sesuai / tidak ada referensi = 0
****) Nilai Pengalaman memiliki ≥ tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 100
memiliki < tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 50
1 100 tingkat pendidikan ≥ yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 100
1
C. Sub Unsur Status Tenaga Ahli 2 0 tingkat pendidikan < yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 0
tenaga ahli tetap Nilai 100,0

D. Sub Unsur Lain (tidak dievaluasi)

No. Sub Unsur Nilai Bobot Jumlah
1 penguasaan bahasa setempat - - -
2 penguasaan bahasa indonesia bagi konsultan asing - - -
3 aspek pengenalan atas tata-cara, aturan, situasi, dan - - -
kondisi setempat
Nilai -
1 100 tenaga ahli tetap diberi nilai : 100
1
REKAPITULASI NILAI TENAGA AHLI 1 2 50 tenaga ahli tidak tetap diberi nilai : 50
Sub unsur Nilai Bobot Sub unsur (%) Nilai x Bobot
A. Tingkat Pendidikan 100 15% 15,0
B. Pengalaman Kerja Profesional 100 40% 40,0
C. Status Tenaga Ahli 100 5% 5,0
D. Lain (tidak dievaluasi) - - -
Catatan: Bobot Sub unsur sesuai dengan LDP Nilai Total 60,0
 PENILAIAN TENAGA AHLI 2

Pekerjaan : Paket Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Gedung Rumah Sakit
Nama Perusahaan : PT. ALOCITA MANDIRI
Nama Tenaga Ahli : DEWI AYU KARTIKA, ST
Posisi yang diusulkan : Tenaga Ahli 2 (Ahli Struktur)

A. Tingkat Pendidikan : S1 Teknik Sipil ULM Banjarmasin KAK : S1 Teknik Sipil 100
2013
B. Pengalaman Kerja Profesional *)
Periode
No. Bulan Lingkup *) Posisi **) Jumlah
Dari Sampai
1 08/03/2013 05/12/2013 8,1 s 1,0 s 1,0 8,1
2 24/02/2014 22/10/2014 7,2 s 1,0 s 1,0 7,2
3 14/05/2015 14/12/2015 6,4 s 1,0 s 1,0 6,4
4 19/08/2016 31/12/2016 4,0 s 1,0 s 1,0 4,0
5 04/06/2016 30/11/2016 5,3 s 1,0 s 1,0 5,3
6 21/07/2017 18/12/2017 4,5 s 1,0 s 1,0 4,5
7 01/02/2017 01/06/2017 3,6 s 1,0 s 1,0 3,6
8 06/07/2018 12/12/2018 4,8 s 1,0 s 1,0 4,8
9 15/01/2018 13/06/2018 4,5 s 1,0 s 1,0 4,5
10
11
12
13
14
15
16
Jumlah Bulan 48,4
Persyaratan KAK : bangunan gedung 4 tahun
Jumlah Tahun 4,03
Keterangan : Nilai Pengalaman ****) 100,0
*) Pengalaman kerja profesional:
*) Lingkup s = sesuai
: =1 m = menunjang = 0,75 t = terkait = 0,5
**) Posisi s = sesuai
: =1 ts = tidak sesuai = 0,5
***) Referensi Pengalaman Kerja Tenaga Ahli a = ada referensi = 100 ta = ada tapi tdk sesuai / tidak ada referensi = 0
****) Nilai Pengalaman memiliki ≥ tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 100
memiliki < tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 50
1 100 tingkat pendidikan ≥ yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 100
1
C. Sub Unsur Status Tenaga Ahli 2 0 tingkat pendidikan < yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 0
tenaga ahli tetap Nilai 100,0

D. Sub Unsur Lain (tidak dievaluasi)

No. Sub Unsur Nilai Bobot Jumlah
1 penguasaan bahasa setempat - - -
2 penguasaan bahasa indonesia bagi konsultan asing - - -
3 aspek pengenalan atas tata-cara, aturan, situasi, dan - - -
kondisi setempat
Nilai -
1 100 tenaga ahli tetap diberi nilai : 100
1
REKAPITULASI NILAI TENAGA AHLI 1 2 50 tenaga ahli tidak tetap diberi nilai : 50
Sub unsur Nilai Bobot (%) Nilai x Bobot
A. Tingkat Pendidikan 100 15% 15,0
B. Pengalaman Kerja Profesional 100 40% 40,0
C. Status Tenaga Ahli 100 5% 5,0
D. Lain (tidak dievaluasi) - - -
Catatan: Bobot Sub unsur sesuai dengan LDP Nilai Total 60,0
 PENILAIAN TENAGA AHLI 3

Pekerjaan : Paket Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Gedung Rumah Sakit
Nama Perusahaan : PT. ALOCITA MANDIRI
Nama Tenaga Ahli : SALLY OCTAVIANA, ST, MT
Posisi yang diusulkan : Tenaga Ahli 3 (Ahli Arsitektur)

A. Tingkat Pendidikan : S1 Magister Teknik Arsitektur ITB KAK : S1 Arsitektur 100

Bandung 2006
B. Pengalaman Kerja Profesional *)
Periode
No. Bulan Lingkup *) Posisi **) Jumlah
Dari Sampai
1 10/03/2001 09/05/2001 1,8 t 0,5 s 1,0 0,9
2 02/08/2001 15/12/2001 4,0 t 0,5 s 1,0 2,0
3 20/05/2002 15/11/2002 5,4 t 0,5 s 1,0 2,7
4 17/06/2003 15/11/2003 4,5 t 0,5 s 1,0 2,3
5 22/08/2004 26/11/2004 2,9 t 0,5 s 1,0 1,5
6 12/02/2004 11/06/2004 3,6 t 0,5 s 1,0 1,8
7 06/02/2005 18/12/2005 9,4 t 0,5 s 1,0 4,7
8 01/01/2007 01/12/2007 10,0 t 0,5 s 1,0 5,0
9 12/05/2008 11/09/2008 3,7 t 0,5 s 1,0 1,9
10 01/09/2009 01/12/2009 2,8 t 0,5 s 1,0 1,4
11 10/08/2010 18/05/2011 8,4 t 0,5 s 1,0 4,2
12 18/05/2011 14/09/2011 3,6 t 0,5 s 1,0 1,8
13 08/04/2012 07/12/2012 7,3 s 1,0 s 1,0 7,3
14 01/06/2013 01/12/2013 5,4 s 1,0 s 1,0 5,4
15 27/05/2014 16/02/2015 7,9 s 1,0 s 1,0 7,9
16 02/03/2015 08/12/2015 8,4 s 1,0 s 1,0 8,4
17 16/03/2016 13/12/2016 8,1 s 1,0 s 1,0 8,1
18 09/03/2017 07/12/2017 8,2 s 1,0 s 1,0 8,2
19 03/08/2018 31/12/2018 4,5 s 1,0 s 1,0 4,5
Jumlah Bulan 79,9
Persyaratan KAK : Arsitektur 4 tahun
Jumlah Tahun 6,66
Keterangan : Nilai Pengalaman ****) 100,0
*) Pengalaman kerja profesional:
*) Lingkup s = sesuai
: =1 m = menunjang = 0,75 t = terkait = 0,5
**) Posisi s = sesuai
: =1 ts = tidak sesuai = 0,5
***) Referensi Pengalaman Kerja Tenaga Ahli a = ada referensi = 100 ta = ada tapi tdk sesuai / tidak ada referensi = 0
****) Nilai Pengalaman memiliki ≥ tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 100
memiliki < tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 50
1 100 tingkat pendidikan ≥ yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 100
1
C. Sub Unsur Status Tenaga Ahli 2 0 tingkat pendidikan < yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 0
tenaga ahli tetap Nilai 100,0

D. Sub Unsur Lain (tidak dievaluasi)

No. Sub Unsur Nilai Bobot Jumlah
1 penguasaan bahasa setempat - - -
2 penguasaan bahasa indonesia bagi konsultan asing - - -
3 aspek pengenalan atas tata-cara, aturan, situasi, dan - - -
kondisi setempat
Nilai -
1 100 tenaga ahli tetap diberi nilai : 100
1
REKAPITULASI NILAI TENAGA AHLI 1 2 50 tenaga ahli tidak tetap diberi nilai : 50
Sub unsur Nilai Bobot (%) Nilai x Bobot
A. Tingkat Pendidikan 100 15% 15,0
B. Pengalaman Kerja Profesional 100 40% 40,0
C. Status Tenaga Ahli 100 5% 5,0
D. Lain (tidak dievaluasi) - - -
Catatan: Bobot Sub unsur sesuai dengan LDP Nilai Total 60,0
 PENILAIAN TENAGA AHLI 4

Pekerjaan : Paket Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Gedung Rumah Sakit
Nama Perusahaan : PT. ALOCITA MANDIRI
Nama Tenaga Ahli : SYAHRUL ANWAR, ST
Posisi yang diusulkan : Tenaga Ahli 4 (Ahli Mekanikal/Elektrikal/

A. Tingkat Pendidikan : S1 Teknik Mesin Unv Pasundan KAK : S1 Teknik Mesin 100
2003
B. Pengalaman Kerja Profesional *)
Periode
No. Bulan Lingkup *) Posisi **) Jumlah
Dari Sampai
1 12/07/2005 09/12/2005 4,5 t 0,5 s 1,0 2,3
2 12/07/2006 14/12/2006 4,7 t 0,5 s 1,0 2,3
3 17/06/2007 15/11/2007 4,5 t 0,5 s 1,0 2,3
4 11/03/2008 15/07/2008 3,8 t 0,5 s 1,0 1,9
5 12/03/2010 10/06/2010 2,7 t 0,5 s 1,0 1,4
6 14/06/2011 15/12/2011 5,5 t 0,5 s 1,0 2,8
7 08/04/2012 07/12/2012 7,3 s 1,0 s 1,0 7,3
8 08/03/2013 05/12/2013 8,1 s 1,0 s 1,0 8,1
9 24/02/2014 22/10/2014 7,2 s 1,0 s 1,0 7,2
10 14/05/2015 14/12/2015 6,4 s 1,0 s 1,0 6,4
11 19/08/2016 31/12/2016 4,0 s 1,0 s 1,0 4,0
12 04/06/2016 19/08/2016 2,3 s 1,0 s 1,0 2,3
13 21/07/2017 18/12/2017 4,5 s 1,0 s 1,0 4,5
14 06/07/2018 12/12/2018 4,8 s 1,0 s 1,0 4,8
Jumlah Bulan 57,4
Persyaratan KAK : Mekanikal Plumbing 4 tahun
Jumlah Tahun 4,78
Keterangan : Nilai Pengalaman ****) 100,0
*) Pengalaman kerja profesional:
*) Lingkup s = sesuai
: =1 m = menunjang = 0,75 t = terkait = 0,5
**) Posisi s = sesuai
: =1 ts = tidak sesuai = 0,5
***) Referensi Pengalaman Kerja Tenaga Ahli a = ada referensi = 100 ta = ada tapi tdk sesuai / tidak ada referensi = 0
****) Nilai Pengalaman memiliki ≥ tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 100
memiliki < tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 50
1 100 tingkat pendidikan ≥ yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 100
1
C. Sub Unsur Status Tenaga Ahli 2 0 tingkat pendidikan < yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 0
tenaga ahli tetap Nilai 100,0

D. Sub Unsur Lain (tidak dievaluasi)

No. Sub Unsur Nilai Bobot Jumlah
1 penguasaan bahasa setempat - - -
2 penguasaan bahasa indonesia bagi konsultan asing - - -
3 aspek pengenalan atas tata-cara, aturan, situasi, dan - - -
kondisi setempat
Nilai -
1 100 tenaga ahli tetap diberi nilai : 100
1
REKAPITULASI NILAI TENAGA AHLI 1 2 50 tenaga ahli tidak tetap diberi nilai : 50
Sub unsur Nilai Bobot (%) Nilai x Bobot
A. Tingkat Pendidikan 100 15% 15,0
B. Pengalaman Kerja Profesional 100 40% 40,0
C. Status Tenaga Ahli 100 5% 5,0
D. Lain (tidak dievaluasi) - - -
Catatan: Bobot Sub unsur sesuai dengan LDP Nilai Total 60,0
 PENILAIAN TENAGA AHLI 5

Pekerjaan : Paket Pekerjaan Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Gedung Rumah Sakit
Nama Perusahaan : PT. ALOCITA MANDIRI
Nama Tenaga Ahli : SANDY RAKHMAT TRIYANA, S.Ds
Posisi yang diusulkan : Tenaga Ahli 5 (Ahli Desain Interior)

A. Tingkat Pendidikan : S1 Desain STISI Bandung 2002 KAK : S1 Seni Rupa 100

B. Pengalaman Kerja Profesional *)

Periode
No. Bulan Lingkup *) Posisi **) Jumlah
Dari Sampai
1 11/09/2006 09/12/2006 2,7 t 0,5 s 1,0 1,4
2 01/03/2006 01/06/2006 2,8 t 0,5 s 1,0 1,4
3 16/04/2007 14/07/2007 2,7 s 1,0 s 1,0 2,7
4 27/07/2007 28/11/2007 3,7 s 1,0 s 1,0 3,7
5 21/04/2008 21/08/2008 3,7 s 1,0 s 1,0 3,7
6 01/09/2008 01/12/2008 2,8 s 1,0 s 1,0 2,8
7 09/08/2009 09/11/2009 2,8 s 1,0 s 1,0 2,8
8 21/05/2010 19/08/2010 2,7 s 1,0 s 1,0 2,7
9 11/09/2010 15/12/2010 2,8 s 1,0 s 1,0 2,8
10 15/05/2011 16/08/2011 2,8 s 1,0 s 1,0 2,8
11 19/03/2012 19/06/2012 2,8 s 1,0 s 1,0 2,8
12 01/05/2013 01/08/2013 2,8 s 1,0 s 1,0 2,8
13 10/08/2015 08/09/2015 0,9 s 1,0 s 1,0 0,9
14 09/02/2016 08/04/2016 1,8 t 0,5 s 1,0 0,9
15 19/08/2016 31/12/2016 4,0 s 1,0 s 1,0 4,0
16 21/06/2017 18/12/2017 5,4 s 1,0 s 1,0 5,4
17 06/07/2018 12/12/2018 4,8 s 1,0 s 1,0 4,8
Jumlah Bulan 48,3
Persyaratan KAK : Desain interior 4 tahun
Jumlah Tahun 4,02
Keterangan : Nilai Pengalaman ****) 100,0
*) Pengalaman kerja profesional:
*) Lingkup s = sesuai
: =1 m = menunjang = 0,75 t = terkait = 0,5
**) Posisi s = sesuai
: =1 ts = tidak sesuai = 0,5
***) Referensi Pengalaman Kerja Tenaga Ahli a = ada referensi = 100 ta = ada tapi tdk sesuai / tidak ada referensi = 0
****) Nilai Pengalaman memiliki ≥ tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 100
memiliki < tahun pengalaman kerja profesional pada KAK diberi nilai 50
1 100 tingkat pendidikan ≥ yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 100
1
C. Sub Unsur Status Tenaga Ahli 2 0 tingkat pendidikan < yg disyaratkan KAK, diberi nilai : 0
tenaga ahli tetap Nilai 100,0

D. Sub Unsur Lain (tidak dievaluasi)

No. Sub Unsur Nilai Bobot Jumlah
1 penguasaan bahasa setempat - - -
2 penguasaan bahasa indonesia bagi konsultan asing - - -
3 aspek pengenalan atas tata-cara, aturan, situasi, dan - - -
kondisi setempat
Nilai -
1 100 tenaga ahli tetap diberi nilai : 100
1
REKAPITULASI NILAI TENAGA AHLI 1 2 50 tenaga ahli tidak tetap diberi nilai : 50
Sub unsur Nilai Bobot (%) Nilai x Bobot
A. Tingkat Pendidikan 100 15% 15,0
B. Pengalaman Kerja Profesional 100 40% 40,0
C. Status Tenaga Ahli 100 5% 5,0
D. Lain (tidak dievaluasi) - - -
Catatan: Bobot Sub unsur sesuai dengan LDP Nilai Total 60,0