PENGKAJIAN PROSES ASUHAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL

DIRAWAT/JAM :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. A
Umur : 26 tahun
Alamat : jln. balokang
Pekerjaan : -
Informan :
(L/P) :
Tanggal Pengkajian/Jam :
No RM :

II. ALASAN MASUK

- Menurut pasien : pasien mengatakan mendapat bisikan dari
seseorang yang selalu
Memintanya untuk pergi dan sering keluyuran
- Menurut Status : Bicara sendiri, marah-marah, dan keluyuran
III. FAKTOR PRESIPITASI/RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Menurut pasien : pasien mendapat bisikan dari seseorang dan di suruh

untuk pergi dari rumah dan keluyuran, setelah itu pasien pergi dan
keluyuran pada malam hari, karena pasien sering keluyuran karena
bisikan tersebut. Pada tanggal 11 maret 2020 di bawa ke Puskesmas
Banjar 1. Bisikan tersebut terdiri dari beberapa orang seperti bisikan
dari banyak orang.
- Menurut Status : pasien suka keluyuran dan bila di nasehati marah-
marah, tidak bisa tidur akirnya oleh keluarga di bawa ke puskesmas.
 Dari puskesmas diberikan obat. tetapi tidak diminum rutin.
Pengalaman yang tidak menyenangkan yatu pasien ingin melanjutkan
kuliahnya, namun tidak ada biaya. Pasien pernah memcoba gantung
diri tetapi diketahui oleh keluarganya.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguanjiwa di masalalu? X ya

tidak
Bila ya jelaskan :

- Sebelumnya pasien pernah MRS selama 1 x di Puskesmas

Banjar 1. Dengan gejala yang sama seperti bisikan dari
seseorang yang menyuruhnya untuk pergi. Pasien MRS pertama
kali pada tanggal 17 maret 2019

2. Pengobatan sebelumya Berhasil X KurangBehasil

Tidak Berhasil

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan

tumbuh kembang)
Ya Tidak
X

Bila ya jelaskan :
Pasien pernah mengalami penyakit kejang demam pada saat umur
5 tahun dan setiap pasien panas tinggi selalu kejang
 RIWAYAT PSIKOLOGI
Pelaku/Usia korban/Usia
Saksi/usia

1. AniayaFisik
2. Aniayaseksual
3. Penolakan
4. Kekerasankeluarga
5. Tindakankriminal

Jelaskan :

Pengalaman masalalu lain yang tidak menyenangkan

(bio,psiko,sosio,kultural,spritual):

- Pasien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak

menyenangkan yaitu pada saat pasien di tinggal ayahnya
meninggal, sejak itu pasien sering mendapat bisikan –
bisikan dari seserang barupa kata “pergi”, selain itu pasien
ingin mempunyai melanjutkan kulihnya namun tidak ada
baiya.
DiagnosaKeperawatan:

- Halusinasi Pendengaran
- Resiko bunuh diri
- Resiko mencederai diri dan lingkungan

6. Kesan kepribadian klien : X extrovert introvert

lain-lain
  RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Tidak

Hubungan keluarga :

Gejala :

RiwayatPengobatan/perawatan :

DiagnosaKeperawatan :-

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Penampilan pasien rapih, rambut tidak acak-acakan, kulit
bersih, cara berpakaian rapih, dalam berpakaian baju tidak
terbalik, badan tidak bau, mandi 2 kali sehari, kuku tidak
panjang.
Diagnosa keperawatan : -

2. Kesadaran
 Kuantitatif/penurunan kesadaran
- Composmentis, GCS E : 4 M : 5 V : 6

 Kualitatif
- Kesadaran berubah, ada ganguan pada pendengaran
- DiagnosaKeperawatan : halusinasi pendengaran
3. AktivitasMotorik/psikomotor
Kelambatan :
Pasien mondar-mandir dan bernyanyi, pasien sering tidur dan
memukul kasur

Peningkatan :
Afek/Emosi
Pasien sesuai saat diberi pertanyaan yang menyedihkan,
pasien merasa sangat sedih misalnya karena ayahnya
meninggal.
Diagnosa keperawatan : Berduka disfungsional

4. Presepsi
Halusinasi Pendengaran, pasien mengatakan mendengar
bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk pergi, yang terjadi
4 kali sehari pada waktu pagi, siang, sore,dan malam.
Suaranya hilang timbul dan terdengar seperti suara orang
yang banyak. Pasien mengatakan sering marah-marah kalau
halusinasinya datang dan sering memukul kasur.
Diagnosakeperawatan :
gangguan persepsi sensor : halusinasi pendengaran

5. Proses Pikir
 ArusPikir
Koheren, karena jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan
yang diajukan contoh “pak namanya siapa?” pasien
menjawab “nama saya A” rumah dimana? Pasien menjawab
“rumah saya di balokang”
 Isi Pikir
Hipokomdria, karerna pasien mengatakan didalam tubuhnya
ada yang sakit. Pasien merasa dirasuki oleh syetan dari
pohon di belakang rumahnya.
  BentukPikir
Non realistis, karena pasien mengatakan ada bisikan yang
menyuruhnya untuk pergi yang sebteulnya itu tidak ada
Diagnosa Keperawatan : Waham

6. Memori
Pasien dapa mengingat jangka panjang, yaitu pasien dapat
menceritakam sewaktu masa sekolah/SMA dulu.
Jangka pendek : pasien dapat mengingat saat ini, pasien dapat
mengulang perkataan perawat setelah di dikatakan/diberi
tahu. Misalnya ca mengontrol halusinasi.
Diagnosa Keperawatan : -

7. Tingkat Konsetrasi dan Berhitung

Kosentrasi :
Pasien mampu mengulang kembali tentang apa yang telah
disampaikan, kontak mata mampu dipertahankan. Pasien
memperhatikan kata-kata perawat. Pasien dapat bertahan
sampai berbincang-bincang selesai
Kemampuan berhitung :
Perawat memberi soal 5+5 = pasien menjawab 10
Diagnosa Keperawatan :-

8. Kemampuan penilaian
Pasien mampu mengambil keputusan saat di tanya apabila
pasien mendengar suara-suara yang tidak ada orangnya yang
menyuruh untuk pergi, apa yang pasien lakukan ? pasien
menjawab mengusir suara tersebut dan menutup telinga.

9. DayaTilik/Insight Interaksi SelamaWawancara

Pasien menerima keadaan sakit jiwanya dengan tidak
menyalahkan siapapun sebagai akibat dari sakit jiwa yang
 dialaminya.
Diagnosa Keperawatan :-

VI. FISIK
1. KeadaanUmum : cukup
2. Tanda-tanda vita :
- TD : 120/70
- N : 78 x/ menit
- S : 36 o C
- R : 20 x/menit
3. Keluhan Fisik :
Klien mengatakan kaki dan punggungnya sakit
4. Pemeriksaan fisik :
- Kepala : rambut warna hitam sedikit ikal, pendek sebahu,
rapih dan
Bersih, tidak ada luka
- Wajah : tidak ada kotoran, tidak ada oedem, wajah simetris,
hidung tidak ada serumen, mulut tidak ada perdarahan, pupil
isokor, konjungtiva merah muda, mukosa bibir lembab.
- Leher : tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar
Tyroid
- Dada : paru-paru simetris kiri kanan, vesikuler, tidak ada
Wheezing dan ronchi, jantung s1 dan s2 normal, tidak ada
pembesaran jantung
- Abdomen : tidak ada asites, tidak ada luka suara tympani
- Ekstermitas atas : kedua tangan simetris, jari-jari lengkap,
tidak ada luka
- Ekstermitas bawah : kedua kaki simetris, jari-jari lengkap,
tidak ada luka, pasien mengatakan kakinya sakit dan linu-linu
- Genetalia : tidak ada perdarahan
- Diagnosa keperawatan : -
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsepdiri
a. Citra tubuh :
Pasien bersyukur kepada Allah SWT. Atas semua yagn
diciptakan didalam tubuhnya. Pasien mengatakn menyukai
hidungnya karena sebagai pemikat seseorang, dan yang
tidak disukai adalah kaki karena kakinya sakit.
b. Identitas :
Pasien adalah anak ke dua dari dua bersaudara, pasien
bernama “A”. Umurnya 26 tahun, jenis kelaminnya
perempuan, pendidikan tidak puas karena tidak bisa
melanjutkan ke pendidikan selanjutnya/perkuliahan
c. Ideal diri :
Pasien mau menuruti semua pengobatan di rumah/secara
medis dan berharap bisa kuliah. Pasien sering menyesali
keadaanya karena tidak bisa melanjutkan kuliah karena
keterbatasan biaya dan pasien merasa bahwa dirinya dari
keluarga yang tidak mampu/miskin.
d. Harga diri :
Pasien suka berbica dengan orang-orang di sekitar
rumahnya, menurut keluarga pasien pandai mengajari do’a
sholat. Pasien mengatakan minder dengan kondisinya saat
ini yang sakit karena gangguan jiwa dan pasien sering
diolok-olok/diejek tetangganya karena pasien sakit
gangguan jiwa.
e. Diagnosa Keperawatan : harga diri rendah.
2. Genogram

Keterangan :

: perempuan

: laki-laki

X : anggota keluarga yang meninggal

3. HubunganSosial
a. Hubungan terdekat :
Pasien mengatakan bahwa orang yang terdekat di rumah
adalah ibunya. Karena dengan ibunya pasien lebih sering
berbicara dan curhat kepada ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan :
Pasien pernah mengikuti karang taruna saat pasien masih
berusia 17 tahun. Pasien hanya menjadi anggota karang
taruna, kegiatan sehari-hari pasien dirumah adalah
mambantu ibu menyapu dan mencuci piring.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan bahwa pasien pernah diejek oleh
tetangganya, sehingga pasien langsung masuk ke
rumahnya dan tidak ingin lagi bicara dengan tetangganya.
 Pasien merasa minder dan enggan untuk keluar rumah
dan pasien tidak suka dengan tetangga yang mengejeknya
d. Diagnosa keperawatan : kerusakan interaksi sosial

4. Nilai Spiritual dan cultural

a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan beragama islam dan meyakini bahwa
sakitnya pada saat ini adalah cobaan dari Tuhan.
b. Konflik nilai/keyakinan/budaya :
Klien mengakui bahwa dirinya beragama islam,
c. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan dalam melaksanakan ibadah pasien
hanya melaksanakan sholat dzuhur dan ashar saja,
sedangkan maahrib dan isya, serta subuh, pasien tidur.
d. Diagnosa keperawatan : gangguan pola spiritual

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan

Bantuan minimal Sebagian Bantuan Total

X

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Sebagian Bantuan Total

X

3. Mandi

Bantuan minimal Sebagian Bantuan Total

X
4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Sebagian Bantuan Total

X

5. Istirahat dan Tidur

Tidur siang lama : 13.00 s/d 15.00

X

Tidur malam lama : 18.00 s/d 05.00

X

Aktivitas sebelum/sesudah tidur 06.00 s/d 15.00

X

6. PenggunaanObat

Bantuan Minimal Sebagian Bantuan Total

X

7. PemeliharaanKesehatan
Perawatan lanjutan ya tidak
X

Sistem pendukung ya tidak

X

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan ya tidak
X

Menjaga kerapihan rumah ya tidak

X

Mencuci pakaian ya tidak

X

Pengaturan keuangan ya tidak

X
 9. Aktivitasdiluarrumah

Belanja ya tidak
X

Transportasi ya tidak
X

Lain-lain ya tidak
X

IX. MEKASNISME KOPING

Klien mengatakan bahwa dalam menyelesaikan masalahnya pasien
menghindar dan terkadang mencederai dirinya sendiri dengan
memukul kepala atau marah-marah
Diagnosa Keperawatan : koping individu tidak efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan lingkungan kelompok :
Pasien tidak suka berkumpul dengan orang-orang/teman-
teman/tetangganya yang suka mengejeknya dan pasien merasa
sedih bila mengingat almarhumah ayahnya
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan :
Waktu SMA, pasien bercita cita ingin melanjutkan kuliah dan
masuk di salah satu perguruan tinggi favoritenya. Tetapi tidak
ada biaya
3. Masalah dengan pekerjaan :
Pasien mengatakan ia tidak pernah mencuci bajunya atau
membantu meyiapkan makanan di rumahnya, pasien hanya bisa
menyapu itu pun sesekali
4. Masalah dengan pelayanan kesehatan :
Pasien mengatakan bahwa kakinya sakit dan punggungnya sakit
karena tidur terlalu lama
 XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Pasien mengatakan tidak mengetahui apa penyebab penyakit jiwa
dan apa akibatnya serta pasien juga tidak pernah mengetahui obat-
obatan yang diminum. Pasien tahu tentang penyakit jiwa, pasien
mengatakan penyakit jiwa itu jiwanya yang teganggu.
Diagnosa Keperawatan : kurangnya pengetahuan tentang kesehatan

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :
1. masalah lingkungan psikososial dan lingkungan lainnya
2. Skizophrenia hebripeni
3. Eps (Extra poramida sindrom)
4. pendiam

Terapi medik :
1. karbamazepin 200 mg
2. clobazam 10 mg
3. respiredone 2 mg
4. triheksilpenidil 2 mg
5. phenition 100 mg

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Harga diri rendah
3. Resiko bunuh diri
4. Gangguan pola spiritual
5. Berduka disfungsional
6. Gangguan isi fikir : waham
7. Koping individu tidak efektif
8. Kurang pengetahuan tentang kesehatan
9. Regimen terapetik inefektif
10. Kerusakan interaksi sosial
XIV. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
1 Ds : Gangguan persepsi
Pasien mengatakan “saya Sensori : halusinasi
dibisiki oleh setan dan di suruh pendengaran
pergi”
Do:
1. Pasien mondar mandir
2. Banyak bicara
3. Suka menyanyi
4. Suara keras
5. Penglihatan tajam
TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 78 x/menit
S : 36oC
R : 20 x/menit

2 Ds : Gangguan konsep harga

Pasien mengatakan “saya sering diri rendah
di ejek oleh tetangga”
Do:
1. Pasien bingung mondar
mandir
2. Pasien suka menyanyi
 3 Ds : Resiko mencedrai diri
Pasien mengatak “saya sering Sendiri, orang lain dan
marah-marah kalau halusinasi lingkungan
datan dan sering memukul
kasur”
Do :
1. Pasien tidur sambil memukul
kasur
2. Penglihatan tajam
3. Pasien sering mondar mandir
4. Pasien suka menyanyi

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. halusinasi pendengaran berhubungan dengan Gangguan persepsi
Sensori
2. Gangguan konsep harga diri rendah berhubungan dengan
menarik diri
3. Resiko mencedrai diri Sendiri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan perubahan perceptual : halusinasi

Mahasiswa/perawat

Fatmala Fahmi, S. Kep.,