Lampiran 2

FORMAT RESUME POLIKLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH AKPER RS. CIMAHI

Nama Mahasiswa : ……………………………..

NIM : ..............................................
TINGKAT/SMT : ..............................................

RESUME KASUSPADATN/NY/SDR/NN................DENGAN GANGGUANSISTEM

................ AKIBAT ............ DI POLIKLINIK .............. RUMKIT TK.II 03.05.01
DUSTIRA
TANGGAL : ............................

A. PENGKAJIAN
a. Identitas
1) IdentitasPasien
Nama :
Umur :
JenisKelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
StatusPerkawinan :
GolonganDarah :
DiagnosaMedis :
TanggalMasukRS : Jam:
TanggalPengkajian : Jam
: No.Medrec :
Alamat :
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama :
 35

Umur :
Jeniskelamin :
Agama :
Jenispendidikan :
Pekerjaan :
Hubungandenganpasien :
Alamat :
b. Riwayatkesehatan
a. Keluhanutama
b. Riwayat kesehatansekarang
a) Alasan masuk rumahsakit
b) Keluhan saat dikaji
c. Riwayat kesehatandahulu
d. Riwayat kesehatankeluarga
c. Pemeriksaan fisikumum
a. KeadaanUmum
1). Penampilan :
2). Kesadaran :
b. Tanda – tandavital
1). Tekanan Darah: MmHg
2). Nadi : X/menit
3). Respirasi : X/Menit
4). Suhu : °C
c. Antropometri
a). BB : kg
b). TB : cm
c). IMT :BB = .....= ......(Statusgizi...............)
(TB)2 (......)
d. Pemeriksaanfisikkhusussistemindera.........
e. Pemeriksaanpenunjang
f. Terapimedik
 B. DiagnosaKeperawatan
Data Subjektif Pengkajian Fisik Diagnosa Keperawatan Intervensi Evaluasi Paraf

Tanggal/Jam:
S:
O:
A:
P:

Data Objektif Data Penunjang

36