SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Milik perorangan/anggota kaum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DENI FIRMANSYAH
Umur : 33 Tahun
Suku : Melayu Jaring
Pekerjan : Petani
No. KTP : 1302101009860001
Alamat : Jorong Kapalo Koto Nagari Saok Laweh Kec. Kubung, Kab. Solok

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik menguasai sebidang tanah milik adat yang terletak di:
Jalan : Jirek
Jorong : Kapalo Koto
Kenagarian : Saok Laweh
Kecamatan : Kubung
Kabupaten : Solok
Seluas : M2/Ha
Penggunaan Tanah : Pertanian/Perumahan

Dengan batas sepadan sebagai berikut :

Sebelah utara dengan : dengan sawah Ermiwati Suku Melayu Jaring

Sebelah timur dengan : dengan sawah Aminar Suku Melayu Jaring
Sebelah selatan dengan : Sawah Aminar Suku Melayu Jaring
Sebelah barat dengan : Sawah Aminar Suku Melayu Jaring

Bidang tanah tersebut merupakan tanah milik kaum secara turun temurun, yang saya peroleh berdasarkan Kesepakatan /
Persetujuan Kaum tanggal 19 Juli 2019 yang sampai saat ini tetap saya kuasai, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang
dan tidak dalam sengketa. Dengan dibenarkan oleh saksi-saksi:
1. Nama : NUR ASBIN 2. Nama : SYAFRINALDI
Umur : 68 Tahun Umur : 40 Tahun
NIK : 1302100107510029 NIK : 3175072309290004
Suku : Melayu Jaring Suku : Piliang
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jembatan Alamat : Bingkuang

Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana

Demikianlah surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan.
Saok Laweh, 12 Desember 2019
Disetujui Oleh : Saya yang menyatakan
Mamak Kepala Waris

(M. ICHSAN DT. MAJO BASA ) (DENI FIRMANSYAH)

Saksi – saksi :
(………………………….) (………………………….)
1. Nur Asbin 2. Syafrinaldi

Diketahui Ninik Mamak IV Jinih Suku Melayu

1. Mukhlis Dt. Gampo ( ) 2.Kardi Pkh Sulaiman ( )

Penghulu Suku Malin Suku

3. Tewan Dt. Naro ( ) 4. Rincen Bangindo Sutan ( )

Manti Adat Dubalang Adat

Reg No. : Reg No. :

Tanggal : Tanggal :

Diketahui Oleh Diketahui Oleh

Pj. Wali Nagari Saok Laweh Ketua KAN

ZAINAL JUSMAR, S.Pd.MM.M.Si ALAMSYAH

 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN KAUM / PERSETUJUAN KAUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. IHCSAN
Umur : 39 Tahun
Suku : Melayu Jaring
Pekerjan : Wiraswasta
No. KTP : 1302100704830003
Alamat : Bingkuang Jorong Kapalo Koto Nagari Saok Laweh Kec. Kubung, Kab. Solok
Selaku Mamak Kepala Waris dalam kaum beserta anggota kaum :

No Nama Umur Kelamin Pekerjaan Alamat

.
1 Aminar 78 Tahun P Petani Saok Laweh
2 Afrida 66 Tahun P Saok Laweh
3 m. Ichsan 39 Tahun L Saok Laweh
4 Rifki Suhendra 37 Tahun L Saok Laweh
5 Novrizal 35 Tahun L Saok Laweh
6 Deni Firmansyah 33 Tahun L Saok Laweh
Sesuai dengan Ranji tanggal 23 Februari 2016 sebagaimana terlampir, dengan ini menyatakan bahwa Tanah Milik Adat
yang kami peroleh secara turun temurun terletak di Jorong Kapalo Koto Nagari Saok Laweh Kecamatan Kubung Kabupaten
Solok Seluas............ Penggunaan tanah Pertaniaan / Perumahan.

Dengan batas sebagai berikut :

Sebelah utara dengan : sawah Ermiwati Suku Melayu Jaring
Sebelah timur dengan : sawah Aminar Suku Melayu Jaring
Sebelah selatan dengan : Sawah Aminar Suku Melayu Jaring
Sebelah barat dengan : Sawah Aminar Suku Melayu Jaring

Kami setuju tanah tersebut dibagikan / disertifikatkan atas nama anggota kaum kami :
Nama : DENI FIRMANSYAH
Umur : 33 Tahun
Suku : Melayu Jaring
Pekerjan : Petani
No. KTP : 1302101009860001
Alamat : Jorong Kapalo Koto Nagari Saok Laweh Kec. Kubung, Kab. Solok

Apabila pernyataan kesepatakan/persetujuan kaum ini tidak benar, kami juga bersedia dituntut dihadapan yang berwenang
baik perdata maupun pidana

Demikianlah surat pernyataan kesepakatan/persetujuan kaum ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan.

Disetujui Oleh : Kami yang menyatakan

Mamak Kepala Waris

1. Aminar ( )
2. Afrida ( )
3. M. Ichsan ( )
(M. ICHSAN DT. MAJO BASA ) 4. Rifki Suhendra ( )
5. Novrizal ( )
6. Deni Firmansyah ( )

Diketahui Ninik Mamak IV Jinih Suku Melayu

2. Mukhlis Dt. Gampo ( ) 2.Kardi Pkh Sulaiman ( )

Penghulu Suku Malin Suku

3. Tewan Dt. Naro ( ) 4. Rincen Bangindo Sutan ( )

Manti Adat Dubalang Adat

Reg No. : Reg No. :

Tanggal : Tanggal :

Diketahui Oleh Diketahui Oleh

Pj. Wali Nagari Saok Laweh Ketua KAN
ZAINAL JUSMAR, S.Pd.MM.M.Si ALAMSYAH