2.

4 Identifikasi Masalah

1. Tn. Koko, 60 tahun, masuk RS dengan keluhan utama sesak nafas yang
bertambah berat dan batuk berdahak berwarna kuning kehijauan yang
bertambah sering disertai demam sejak 2 hari sebelum masuk RS.
2. Tn. Koko memang sebelumnya sering menderita batuk berdahak
berwarna putih bening dan sesak ketika berjalan jauh. Sesak kadang-
kadang bertambah berat ketika cuaca dingin.
3. Selama ini, Tn. Koko sering mengkonsumsi obat-obat semprot dan
tablet dari dokter untuk mengurangi sesak, tetapi sesaknya tidak hilang
sampai tuntas.
4. Tn. Koko merokok sejak berumur 25 tahun sampai sekarang sebanyak ±
2 bungkus sehari.
5. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : tampak sakit berat, TB: 165 cm, BB: 47 kg
Tanda vital : TD :140/90 mmHg, HR : 100x/menit, RR : 32x/menit,
Temp : 38o C
6. Keadaan spesifik :
Kepala : konjungtiva palpebra
Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB
Thorax ;
Inspeksi : barell chest(+), statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
Palpasi : stem fermitus kanan dan kiri menurun
Perkusi : hipersonor kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS
VII
Auskultasi : vesikuler menurun, wheezing ekspirasi(+), ronki
basah(+) pada kedua lapangan paru
Abdomen : Datar lemas, bising usus (+), normal, hepar teraba 1 jari
dibawah arcus costae dan lien tidak teraba
Ekstremitas : dalam batas normal

7. Pemeriksaan laboratorium :
Hb 14,5 gr%, leukosit : 12.500/mm3, LED : 30mm/jam

Skenario A blok XII 1

 8. RO thorax : hiperlusensi pada kedua lapangan paru, diafragma
mendatar, jantung tampak agak kecil
Spirometri : FEV1% : 40%, FEV1/FVC% : 60%

2.5 Analisis Masalah

1. Tn. Koko, 60 tahun, masuk RS dengan keluhan utama sesak nafas yang
bertambah berat dan batuk berdahak berwarna kuning kehijauan yang
bertambah sering disertai demam sejak 2 hari sebelum masuk RS.
a. Apa sistem organ yang terlibat pada kasus ini?
b. Bagaimana struktur dan fungsi organ yang terlibat
(anatomi,fisiologi dan histologi)?
c. Apa penyebab dari sesak nafas secara umum?
Secara umum etiologi maka dispnea dapa dibagi menjadi 4 bagian
yakni:
a) Kardiak dispnea
1) Infark jantung akut, dimana serangan dispnea terjadi
bersama dengan nyeri dada yang hebat
2) Fibrilasi atrium, dispnea timbul secara tiba-tiba, dimana
sudah terjadi penyakit katup jantung sebelumnya
3) Kegagalan jantung kiri, dimana dispnea dapat terjadi dengan
mendadak pada malam hari pada waktu penderita sedang
tidur.
b) Pulmonal dispnea
1) Pneumotoraks, penderita menjadi sesak tiba-tiba, sesak
nafas tidak akan berkurang dengan perubahan posisi
2) Edema paru yang aku
3) Asma bronkiale, yang khas terdapat pemanjangan dari
ekspirasi dan wheezing
4) COPD, sesak bersifat kronik dimana dispnea mempunyai
hubungan dengan exertional (latihan)
c) Hematogenous

Skenario A blok XIII 2

 Dispnea yang disebabkan karena adanya asidosis, anemia, atau
anoksia, biasanya berhubungan dengan latihan
d) Neurogenik
1) Psikogenik dispnea
2) Organik dispnea (kerusakan jaringan otak atau paralisis dari
otot-otot pernafasan)
( ilmu penyakit paru, hal 89)
d. Apa penyebab batuk berdahak?
Batuk sendiri merupakan refleks vagal untuk mengeluarkan benda
asing dari dalam saluran napas. Zat yang dapat merangsang
terjadinya batuk adalah:
1) Mekanis
Misalnya iritan, bila terdapat asap atau debu, maka akan
dikeluarkan melalui batuk
2) Inflamasi
Terdapat postnasal drip, refluk esofagus, laringitis, atau
trakeobronkitis
3) Psikogenik
Sputum yang banyak sekali dan purulen menyaakan adanya proses
supuratif, seperti abses paru, sedangkan pembentukan sputum yang
terus meningkat perlahan dalam waktu bertahun-tahun merupakan
tanda bronkitis kronik, atau bronkiektasis.
(patofisologi, hal 774)

e. Bagaimana mekanisme sesak nafas bertambah berat pada kasus?

f. Apa makna sesak nafas yang bertambah berat, batuk berdahak
berwarna kuning kehijauan disertai demam sejak 2 hari sebelum
masuk RS?
Gejala diatas merupakan gejala yang khas pada eksaserbasi akut,
penyakit paru obstruksi kronik sering dikaitkan dengan gejala
eksaserbasi akut. Pasien PPOK dikatakan mengalami eksaserbasi
akut bila kondisi pasien mengalami perburukan yang bersifat akut

Skenario A blok XIII 3

 dari kondisi sebelumnya yang stabil dengan variasi gejala harian
normal sehingga pasien memerlukan perubahan yang sudah biasa
digunakan. Eksaserbasi akut ini biasanya disebabkan oleh infeksi
(bakteri atau virus), bronkospasme, polusi udara atau obat golongan
sedatif. Gejala yang khas seperti sesak napas yang semakin
bertambah, batuk produktif, dengan perubahan volume atau
purulensi sputum, dan gejala tidak khas seperi malaise, sakit kepala,
dan gangguan susah tidur. Gejala sisemik ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh, peningkatan denyut nadi serta gangguan
status mental pasien.
(IPDL, hal 2225)
g. Bagaimana mekanisme batuk berdahak berwarna kuning kehijauan
pada kasus?
h. Bagaimana mekanisme demam pada kasus ini?
i. Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin dengan keluhan?
Usia
Bertambahnya usia menjadi fakor penyebab dari proses degenerasi
yang memudahkan terjadinya berbagai gangguan sistem pernafasan
yang menyebabkan keluhan sesak nafas
Jenis kelamin
Laki- laki lebih banyak menderita gangguan sisiem pernafasan
kerena laki- laki lebih sering merokok daripada perempuan.
Kebiasaan merokok pada perokok berat kemungkinan mendapatkan
gangguan sistem pernafasannya lebih tinggi. Selain iu dapat terjadi
penurunan dari refleks batuk.
(ilmu penyakit paru)

j. Bagaimana macam-macam batuk berdahak?

TAMPILAN KHAS KEMUNGKINAN PENYEBAB
SPUTUM
Kental, translusen, putih keabu- Pneumonia atipikal, asma
abuan
Berlendir, lekat, berwarna putih Bronkitis kronik

Skenario A blok XIII 4

 atau abu- abu
Seperti jelly buah kismis Klebsiella pneumoniae
(merah bata)
Merah muda, berbusa Edema paru
Warna ikan salmon atau kuning Pneumonia safilokokus
pucat
Sputum mukopurulen : kuning, Pneumonia bakteri, bronkitis akut
kehijauan, atau abu- abu kotor atau kronik
Purulen dan berbau busuk Anaerob oral (aspirasi), abses
paru, bronklektasis

(Patofisologi, hal 775)

2. Tn. Koko memang sebelumnya sering menderita batuk berdahak
berwarna putih bening dan sesak ketika berjalan jauh. Sesak kadang-
kadang bertambah berat ketika cuaca dingin.
a. Apa makna sebelumnya Tn. Koko sering menderita batuk berdahak
berwarna putih bening?
Kemungkinan Tn. Koko menderita bronkitis kronik, karena salah
satu ciri khas dari bronkitis kronik adalah sputum yang Berlendir,
lekat, berwarna putih atau abu- abu. Batuk sendiri merupakan
refleks vagal untuk mengeluarkan benda asing dari dalam saluran
napas. Zat yang dapat merangsang terjadinya batuk adalah:
4) Mekanis
Misalnya iritan, bila terdapat asap atau debu, maka akan
dikeluarkan melalui batuk
5) Inflamasi
Terdapat postnasal drip, refluk esofagus, laringitis, atau
trakeobronkitis
6) Psikogenik
(Ilmu penyakit paru, hal 81)
b. Apa makna sesak terutama ketika bekerja, berjalan jauh, dan
mekanismenya?
Makna dispnea makin lama makin berat merupakan gejala klinis
dari bronkitis kronik

Skenario A blok XIII 5

 c. Apa makna sesak pada saat cuaca dingin dan mekanismenya?

3. Selama ini, Tn. Koko sering mengkonsumsi obat-obat semprot dan

tablet dari dokter untuk mengurangi sesak, tetapi sesaknya tidak hilang
sampai tuntas.
a. Apa jenis-jenis obat yang digunakan untuk mengurangi sesak?
(indikasi dan kontra indikasi)
1) Obat- obat selektif Beta2 (agonis adenoseptor selektif
β2)
a) Efrinefrine merupakan brokodilator kerja cepat
b) Efedrin (jarang digunakan)
c) Isoproterenol merupakan bronkodilator kuat
d) Albuterol dan terbutalin tersedia juga dalam
bentuk tablet, indikasinya sebagai bronkodilator
kuat
e) Salmeterol dan formoterol. Kedua obat inii
merupakan agonis selektif β2 kuat yang memiliki
durasi kerjayang lama (2 jam atau lebih) akibat
kelarutannya yang tinggi dalam lemak. Tidak
direkomendasikan dosis tunggal
2) Kortikosteroid
Menghambat inflamasi mukosa eosinofilik dan
limfositik pada saluran nafas. Sediaan yang sering
dipakai adalah prednison oral dosis 30-60 mg perhari,
terapi aerosol merupakan cara yang paling efektif untuk
menghindari efek samping sistemik terapi
kortikosteroid
3) Kromolin dan Nedokromil
Indikasinya unuk mengurangi derajat reaktivitas
bronkus keseluruhan tetapi tidak efektif memulihkan

Skenario A blok XIII 6

 bronkospasme karena tidak berefek pada tonus otot
polos saluran napas
(Farmakologi Katzung, hal 325)
b. Bagaimana farmakokinetik dan farmakodinamik obat yang
digunakan untuk mengurangi sesak?
c. Mengapa Tn. Koko mengkonsumsi obat-obat semprot dan tablet
dari dokter tapi sesaknya tidak hilang?
Obat – obat yang diberikan baik yang secara inhalasi ataupun secara
oral (tablet) pada kasus ini hanya bersifat melemaskan otot polos
saluran nafas, menghambat pelepasan mediator bronkokonstriksi
dari sel-sel, mengambat kebocoran mikrovaskular dan
meningkatkan transpor mukosilia melalui peningkatan aktivitas
silia.
Obat ini hanya bersifat mengobati simpatomimetik serta sebagai
anti inflamasi dan tidak bersifat kuratif, sehingga penyebab dari
keluhan tersebut masih ada dan belum hilang akibatkan sesaknya
masih tetap ada.
(Farmakologi Katzung, hal 324)
4. Tn. Koko merokok sejak berumur 25 tahun sampai sekarang sebanyak ±
2 bungkus sehari.
a. Bagaimana hubungan Tn. Koko merokok sejak 25 th sampai
sekarang sebanyak ± 2 bungkus sehari?
Asap rokok gangguan pembersihan paru radang bronkial
dan bronkiolus obstruksi jalan napas akibat radang
hipoventilasi alveolar bronkiolitis kronik
(Patofisiologi, hal 788)
b. Apa efek dari merokok pada diri sendiri dan lingkungan?(positif
dan negatif)
c. Apa komposisi dari rokok?

5. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : tampak sakit berat, TB: 165 cm, BB: 47 kg

Skenario A blok XIII 7

 Tanda vital : TD :140/90 mmHg, HR : 100x/menit, RR : 32x/menit,
Temp : 38o C
a. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik?
Hasil pemeriksaan Nilai normal Interpretasi
Tampak sakit berat Compos mentis Abnormal
TB: 165 cm, BB: 47 18,50-25,99 17,27 (kurus)
kg

TD :140/90 mmHg 120/80 mmHg Hipertensi

RR : 32x/menit 16-24x/ menit Takipnea
Temp : 38o C 36,5-37,5 o C Demam

b. Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan fisik yang abnormal?

6. Keadaan spesifik :
Kepala : konjungtiva palpebra
Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB
Thorax :
Inspeksi : barell chest(+), statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
Palpasi : stem fermitus kanan dan kiri menurun
Perkusi : hipersonor kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS
VII
Auskultasi: visikuler menurun, wheezing ekspirasi(+), ronki
basah(+) pada kedua lapangan paru
Abdomen :
Datar lemas, bising usus (+), normal, hepar teraba 1 jari dibawah arcus
costae dan lien tidak teraba
Ekstremitas : dalam batas normal
a. Apa interpretasi dari keadaan spesifik?
b. Bagaimana mekanisme dari keadaan spesifik yang abnormal?

7. Pemeriksaan laboratorium :
Hb 14,5 gr%, leukosit : 12.500/mm3, LED : 30mm/jam
a. Apa interpretasi dari pemeriksaan laboratorium?

Skenario A blok XIII 8

 b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan laboratorium yang
abnormal?

8. RO thorax : hiperlusensi pada kedua lapangan paru, diafragma

mendatar, jantung tampak agak kecil
Spirometri : FEV1% : 40%, FEV1/FVC% : 60%
a. Apa interpretasi dari RO Thorax dan spirometri?
b. Bagaimana mekanisme dari hasil RO Thorax dan spirometri?
c. Bagaimana cara pemeriksaan dan pembacaan RO Thorax?
Secara umum kegunaan Foto thorax/CXR adalah :
a. untuk melihat abnormalitas congenital (jantung,
vaskuler)
b. untuk melihat adanya trauma (pneumothorax,
haemothorax)
c. untuk melihat adanya infeksi (umumnya
tuberculosis/TB)
d. untuk memeriksa keadaan jantung
e. untuk memeriksa keadaan paru-paru

Abnormalitas atau kelainan gambaran yang biasa terlihat dari CXR

adalah :
1. Nodule (daerah buram yang khas pada paru)
Biasanya disebabkan oleh neoplasma benign/malignan,
granuloma (tuberculosis), infeksi (pneumoniae), vascular
infarct, varix, wegener’s granulomatosis, rheumatoid arthritis.
Kecepatan pertumbuhan, kalsifikasi, bentuk dan tempat nodul
bisa membantu dalam diagnosis. Nodul juga dapat multiple.
2. Kavitas
Yaitu struktur lubang berdinding di dalam paru. Biasanya
disebabkan oleh kanker, emboli paru, infeksi Staphyllococcus.
aureus, tuberculosis, Klebsiella pneumoniae, bakteri anaerob
dan jamur, dan wegener’s granulomatosis.

Skenario A blok XIII 9

 3. Abnormalitas pleura.
Pleural adalah cairan yang berada diantara paru dan dinding
thorax. Efusi pleura dapat terjadi pada kanker, sarcoid,
connective tissue diseases dan lymphangioleiomyomatosis.
Langkah-Langkah Pembuatan Foto Thorax
Alat Dan Bahan  
1.   Meja pemeriksaan
2.   Film, kaset
3.   Marker dan asesoris lain
4.   Pesawat Rontgen
Indikasi Pemeriksaan
Indikasi dilakukannya foto toraks antara lain :
1. Infeksi traktus respiratorius bawah, Misalnya : TBC Paru,
bronkitis, Pneumonia
2. Batuk kronis
3. Batuk berdarah
4. Trauma dada
5. Tumor
6. Nyeri dada
7. Metastase neoplasma
8. Penyakit paru akibat kerja
9. Aspirasi benda asing
Persiapan Pemeriksaan
1. Mengidentifikasi klinis / indikasi pemeriksaan
2. Memilih teknik radiografi yang tepat
3. Memberikan instruksi kepada pasien
Posisi Pemeriksaan
1. Posisi PA (Postero Anterior)
Pada posisi ini film diletakkan di depan dada, siku ditarik
kedepan supaya scapula tidak menutupi parenkim paru.

Skenario A blok XIII 10

 PA View

PA radiograf

2. Posisi AP (Antero Posterior)

Dilakukan pada anak-anak atau pada pasien yang tidak
kooperatif. Film diletakkan dibawah punggung, biasanya
scapula menutupi parenkim paru. Jantung juga terlihat lebih
besar dari posisi PA.

3. Posisi Lateral Dextra & Sinistra

Posisi ini hendaknya dibuat setelah posisi PA diperiksa.
Buatlah proyeksi lateral kiri kecuali semua tanda dan gejala
klinis terdapat di sebelah kanan, maka dibuat proyeksi lateral
kanan,berarti sebelah kanan terletak pada film. Foto juga
dibuat dalam posisi berdiri.

Skenario A blok XIII 11

 Lat radiograf

4. Posisi Lateral Dekubitus

Foto ini hanya dibuat pada keadaan tertentu,yaitu bila klinis
diduga ada cairan bebas dalam cavum pleura tetapi tidak
terlihat pada foto PA atau lateral. Penderita berbaring pada
satu sisi (kiri atau kanan). Film diletakkan di muka dada
penderita dan diberikan sinar dari belakang arah horizontal.

5. Posisi Apikal (Lordotik)

Hanya dibuat bila pada foto PA menunjukkan kemungkinan
adanya kelainan pada daerah apex kedua paru. Proyeksi
tambahan ini hendaknya hanya dibuat setelah foto rutin
diperiksa dan bila ada kesulitan menginterpretasikan suatu
lesi di apex.

6. Posisi Oblique Iga

Hanya dibuat untuk kelainan-kelainan pada iga (misal
pembengkakan lokal) atau bila terdapat nyeri lokal pada
dada yang tidak bisa diterangkan sebabnya, dan hanya dibuat
setelah foto rutin diperiksa. Bahkan dengan foto oblique
yang bagus pun, fraktur iga bisa tidak terlihat.

Skenario A blok XIII 12

 7. Posisi Ekspirasi
Adalah foto toraks PA atau AP yang diambil pada waktu
penderita dalam keadaan ekspirasi penuh. Hanya dibuat bila
foto rutin gagal menunjukkan adanya pneumothorax yang
diduga secara klinis atau suatu benda asing yang terinhalasi.
Prosedur Pemeriksaan
1. Memasang kaset dan memberikan marker
2. Mengatur posisi pasien
3. Mengatur jarak ( FFD),
4. Menentukan Arah Sinar (CR) dan Pusat Sinar (CP),

5. Mengatur kolimasi Menentukan faktor eksposi dan

proteksi radiasi
6. Melakukan eksposi
7. Melakukan processing film
8. Mengevaluasi hasil foto
Syarat / Kriteria Gambaran Foto Thorax Pa
1. Seluruh lapangan paru tampak atau tercover
2. Batas atas Apex paru tampak (tidak terpotong)
3.Batas bawah Kedua Sinus Prenico costalis tidak terpotong
4. Kedua Sterno Clavicular Joint tampak simetris kanan dan
kiri
5. Lapangan Pulmo terbebas dari gambaran os. Scapula
6. Inspirasi penuh ditunjukkan dengan terlihatnya Costae 9-
10 Posterior
7. Faktor Eksposi cukup ditunjukkan dengan terlihatnya CV
Thoracal 1-4
8. Tampak Carina (percabangan Bronkus) setinggi CV
Thoracal 3 atau 4
9. Tampak gambaran vaskularisasi paru
10. Diafragma terlihat naik, tampak gambaran jantung
Membedakan Kiri Dan Kanan

Skenario A blok XIII 13

 1. Gambaran jantung lebih besar di sebelah kiri
2. Diafragma kanan lebih tinggi daripada diafragma kiri
3. Arcus aorta di sebelah kiri
4. Di sebelah kiri ada gambaran udara didalam lambung

Interpretasi
Gambaran Hitam Pada Paru-Paru
Gambaran Hitam pada paru-paru bisa disebabkan beberapa
diagnosa berikut yaitu :
1. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
2. Pneumothorax
3. Tension Pneumothorax
4. Pulmonary Embolus
Gambaran
1. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)

Ini adalah Foto Thorax dengan pasien COPD. Kedua

lapangan paru terlihat lebih hitam dan lebih besar secara
volume dibandingkan dengan gambaran normal.
Hemidiafragma terlihat rata dan pada bagian tengah dan

Skenario A blok XIII 14

 terdapat bullae di bagian tengah paru. Lebih sedikit
pembuluh darah yang terlihat secara peripheral terutama
di bagian atas dan tengah, tetapi arteri pulmonari terlihat
besar di pertengahan, menandakan adanya
perkembangan hipertensi arterial pulmonari lanjutan.
Untuk memastikan bahwa ini COPD maka harus
diperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Hitung jumlah costae yang telihat secara anterior. Jika
paru-paru membesar, maka kita dapat menghitung
costae lebih dari tujuh. Hati-hati dalam perhitungan
ini, sebab kadang-kadang pada pasien normal, kita
juga dapat menghitung costae lebih dari tujuh.
2. Lihat bentuk diafragma. Pada kasus COPD diafragma
terlihat flat bahkan kadang-kadang membuka ke atas.
Hal ini lebih memudahkan dalam penandaan adanya
hiper ekspansi daripada menghitung jumlah costae.
3. Lihat bentuk dari jantung. Thorax yang mengalami
pelebaran pada kasus COPD akan membuat sinar-x
menjadikan jantung menjadi elongasi dan terlihat
mengecil, terangkat dari batas bawahnya.
4. Lihat Bullae. Terdapat daerah hitam yang jelas pada
paru-paru biasanya terlihat melingkar, dikelilingi oleh
bayangan garis rambut. Bullae menekan paru-paru
normal dan menyimpangkan pembuluh-pembuluh
darah yang berada disekeliling paru-paru jadi untuk
melihat bullae ini cari daerah yang terdapat
penyimpangan pembuluh darah, biasanya di situ
terdapat bullae.
5. Lihat tanda-tanda paru. Paru-paru yang hitam karena
COPD biasanya diiringi oleh menurunnya tanda-tanda
paru. Penurunan tanda-tanda paru ini terjadi pada
kedua lapangan paru (bilateral) dan menyebar secara

Skenario A blok XIII 15

 lurus mulai dari hilum yang menjadi pendek dan tebal
hingga ke peripheral.
2. Pneumothorax

Pasien di atas mengalami pneumothorax pada sisi

sebelah kiri dengan kolaps sebagian pada paru kiri.
Lapangan paru luar terlihat hitam. Dapat kita lihat
ujung paru yang berwarna hitam.
Penyebab Pneumothorax :
a) Spontanitas (tiba-tiba saja terjadi)
b) Latrogenic/Trauma misalnya benturan pada pleura,
biopsi pada transbronchialis, pemasukan garis vena
pusat, ventilasi mekanis.
c) Penyakit paru obstruktif misalnya asma, COPD
d) Infeksi misalnya pneumonia, tuberculosis
e) Cystic fibrosis
f) Connective tissue disorders misalnya Marfan’s ,
Ehler-Danlas
Unuk menentukan penyebab kehitaman terjadi.
Tanda-tanda paru sebenarnya merupakan pembuluh
darah dan tidak adanya tanda-tanda paru
menyebabkan paru-paru terlihat hitam. Gambaran
pembuluh darah akan hilang jika paru ditutupi oleh
udara yang akan terjadi bersamaan dengan
pneumothorax, bullous atau cystis lung disease
(penyakit paru cystis) atau jika pembuluh darah

Skenario A blok XIII 16

 kekurangan darah sebagaimana terjadi pada emboli
pulmonari. Lalu untuk membedakan antara
pneumothrax, bullous/cyst dan emboli pulmonari,
maka harus diperhatikan :
1. Lihat ujung paru. Pada pneumothorax kita dapat
melihat ujung dari paru terlihat tidak normal.
Perhatikan lebih seksama bagian atas, dimana udara
akan terakumulasi pertama kali. Mata kita terlatih
untuk melihat garis horisontal lebih baik
dibandingkan dengan melihat garis vertikal sehingga
kadang-kadang lebih mudah mendeteksi ujung paru
apabila foto thorax tersebut diputar sehingga ujung
paru berada di atas dan dibawah bukan di kanan dan
di kiri.
2. Lihat Mediastinum. Mediastinum yang tampak,
bergeser dari paru yang berwarna hitam, menandakan
berkembangnya tension pneumothorax. Ini
merupakan emergensi medis dan kita harus dengan
segera memeriksa kembali pasien tersebut.
3. Lihat sisa paru yang ada. Bullous disease tampak
berkurang jika sisa paru yang ada tampak normal.
4. Perbedaan antara pneumothorax dan bullae bisa sangat
sulit dan seringkali tidak mungkin. Lihat lagi dengan
seksama tanda-tanda paru. Jika kita melihat tanda-
tanda paru tadi menyilang di atas daerah paru yang
berwarna hitam, maka kemungkinan kita sedang
melihat bullae. Jika kita melihat tanda-tanda paru
mulai dari peripheral sampai daerah paru yang
berawarna hitam, maka itu juga kemungkinannya
adalah bullae.
5. Minta pasien untuk melakukan ekspirasi saat foto
thorax diambil. Pada umumnya Thorax akan terlihat

Skenario A blok XIII 17

 lebih kecil saat ekspirasi, namun pada pneumothorax,
thorax terlihat lebih besar saat ekspirasi.
3. Tension Pneumothorax

Pasangan foto thorax diatas menunjukkan adanya potensi

kondisi yang fatal dari tension pneumothorax
(pneumothorax yang disebabkan karena adanya
penekanan). Pada Foto Inspirasi, paru kanan semuanya
kolaps, tetapi mediastinum berada ditengah. Pada Foto
Ekspirasi, udara terjebak di hemithorax kanan di bawah
tekanan positif, jantung dan paru kiri tertekan ke arah
kiri. Vena balik jantung mengalami obstruksi dengan
potensi hasil yang fatal jika cavum pleura tidak segera
dikeringkan.

Skenario A blok XIII 18

 Jika kita mencurigai adanya pneumothorax sebagai
penyebab gambaran hitam pada lapangan paru, kita harus
memperhatikan dengan baik apakah gambaran hitam
tersebut berada dibawah tekanan sebagaimana halnya
emergensi medis. Jika memungkinkan lihat pd film
ekspirasi dan :
1. Lihat ukuran kehitaman paru. Pada tension
pneumothorax paru-paru yang berwarna hitam
biasanya sangat besar.
2. Lihat posisi mediastinum. Pada tension pneumothorax
mediastinum akan bergeser dari paru yang mengalami
tension pneumothorax.
3. Lihat bentuk mediastinum. Lihat pada ujung dari paru
yang berwarna hitam. Jika dia cekung ke arah yang
berwarna hitam, maka dicurigai adanya tension
pneumothorax.
4. Selalu ingat pada pasien. Tension Pneumothorax bisa
berkembang kapan saja dan jika pasien tiba-tiba
mengalami stres, maka gambaran tension
pneumothorax bisa hilang saat diambil foto thorax
pada kondisi stres ini, padahal pasiennya masih
memiliki tension pneumothorax.
4. Pulmonary Embolus (PE)

Skenario A blok XIII 19

 Foto thorax di atas diambil dari pasien yang mengalami
pembesaran pulmonary embolus akut. Perhatikan dengan
baik pada daerah kanan atas. Mendadak muncul fissura
horisontal dimana daerah tersebut terlihat lebih hitam
dibandingkan dengan bagian kiri pada tinggi yang sama
(tanda panah). Ini merupakan Westermark’s sign dari
perfusi yang berkurang pada daerah paru yang
mengindikasikan bahwa arteri pada daerah ini
mengandung gumpalan besar. Perhatikan juga daerah
konsolidasi dibawah fissura horisontal, merupakan titik
kecil dari infarksi.
Jika kita mencurigai adanya PE sebagai penyebab
kehitaman pada paru-paru, maka kita harus :
1. Periksa tanda-tanda yang dihasilkan oleh COPD
maupun pneumothorax. Kita harus memisahkan
kehitaman yang dihasilkan karena kedua diagnosa
tadi.
2. Tentukan apakah daerah paru yang mengalami
penghitaman itu melingkar dan tidak tersebar luas.
Embolus di dalam arteri pulmonalis hanya akan
memberikan efek pada bagian-bagian yang disuplai
oleh arteri dan tidak menyebabkan hal lainnya. Sangat
mungkin jika terjadi emboli pada daerah yang sangat
luas, akan terjadi gambaran hitam pada keseluruhan
lapangan paru, namun jika hal ini terjadi lupakan
pemeriksaan sinar-x, karena dalam keadaan seperti
ini, pasien berada pada posisi yang sangat berbahaya,
dekat dengan kematian.
3. Lihat sisa dari paru. Perfusi yang rendah (under
perfusion) pada daerah yang mengalami pulmonary
emboli akan menyebabkan perfusi yang tinggi (over
perfusion) pada bagian paru yang lain dan akan

Skenario A blok XIII 20

 meningkatkan densitas pada bayangan vascular. Akan
sangat membantu jika dibandingkan dengan foto
sebelumnya yang pernah dibuat.
4. Perhatikan arteri pulmonari dan bayangan jantung.
Sebuah pulmonary emboli akut akan menyebabkan
dilatasi pada arteri pulmonari terutama pada ventrikel
dan atrium kanan. Arteri pulmonari akan bertambah
besar dan bisa menyebabkan pembesaran juga pada
bayangan jantung.

5. PE merupakan hal yang jarang yang menyebabkan

paru-paru berwarna hitam dan biasanya diikuti dengan
perubahan pada infarksi yang akan dijelaskan lebih
lanjut, atau bisa juga tidakmenyebabkan perubahan
apapun. Maka, kecuali pasiennnya berada pada
kondisi yang tidak baik, pikirkan kembali mengenai
penyebab lain mengapa paru-paru berwarna hitam
karena penyebab lain tersebut jauh lebih mungkin
sebagai penyebab paru-paru berwarna hitam.
Perubahan Infarksi
Meskipun PE menyebabkan paru-paru berwarna hitam
biasanya kita akan melihat bahwa PE menyebabkan
perubahan infarksi, mengarahkan kita pada hemoragic
atau nekrosis paru. Ini akan menyebabkan perubahan
pada foto sebagai berikut :
a) Hemidiafragma yang meningkat
b) Kolaps dan linier alectasis
c) Effusi Pleura
d) Bayangan yang bertingkat

d. Bagaimana cara pemeriksaan dan pembacaan spirometri?

Skenario A blok XIII 21

 9. Apabila semua gejala dikaitkan maka:
a. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini?
b. Bagaimana diagnosis banding pada kasus ini?
c. Apa pemeriksaan penunjang pada kasus ini?
d. Apa diagnosis pada kasus ini?
e. Apa etiologi pada kasus ini?
f. Apa epidemiologi pada kasus ini?
Menurut World Health Organization (WHO) tahun 1990 PPOK
menempati urutan keenam sebagai penyebab kematian di dunia,
tahun 2002 PPOK menempati urutan kelima sebagai penyebab
kematian di dunia, dan WHO memprediksi tahun 2030 PPOK akan
menempati urutan ketiga sebagai penyebab kematian di dunia.
Prevalensi dari PPOK meningkat, tahun 1994 kira-kira 16,2 juta
laki-laki dan perempuan menderita PPOK di Amerika dan lebih dari
52 juta individu di dunia. Berdasarkan hasil survei Kesehatan
Rumah Tangga (SKRT) Departemen Kesehatan Republik Indonesia
(DEPKES) tahun 1986 asma, bronkitis kronik dan emfisema
menduduki peringkat kelima sebagai penyebab kesakitan terbanyak
dari 10 penyebab kesakitan utama. SKRT DEPKES 1992
menunjukkan angka kematian karena asma, bronkitis kronik dan
emfisema menduduki peringkat keenam dari 10 penyebab tersering
kematian di Indonesia. Dari hasil Riset Kesehatan Dasar
(RISKESDAS) 2013 menunjukkan bahwa prevalensi PPOK di
Indonesia sebanyak 3,7%.
g. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini?
h. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?
i. Bagaimana komplikasi pada kasus ini?
j. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
k. Bagaimana Standar Kompetensi Dokter Umum pada kasus ini?
l. Bagaimana pandangan Islam pada kasus ini?

2.6 Hipotesis

Skenario A blok XIII 22

 Tn. Koko 60 th mengalami sesak nafas yang bertambah berat dan batuk
berdahak berwarna kuning kehijauan disertai demam karena menderita paru
obstruktif.

2.7 Kerangka Konsep

Tuberkulosis paru

Skenario A blok XIII 23