SKENARIO

Seorang laki-laki berusia 32 tahun dibawa ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan
keluhan nyeri dibagian lengan bawah kanan nya yang juga tidak bisa ia gerakan sejak
terjatuh dari motor 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Pasien yang saat itu sedang
mengendarai motor seorang diri terjatuh dari motornya dikarenakan mengantuk.
Pasien dalam perjalanan menuju kampong halamannya dengan mengendarai motor
dan mengaku kelelahan akibat kurang istirahat. Akibatnya, pasien menabrak sebuah
pohon ditepi jalan dan lengan kanannya tertimpa motornya sendiri beserta barang-
barang lain yang ia bawa.
Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran komposmentis, TD 100/70, HR
98x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,8oC. Pada lengan kanan bagian bawah tampak
luka terbuka dan tampak sebagian tulang menembus kulit. Hasil pemeriksaan
penunjang berupa foto rontgen antebrachii didapatkan fraktur obliq radius dextra 1/3
distal dengan displacement kearah lateral. Setelah mendapat penangan pertama di
IGD pasien di rujuk kedokter spesialis bedah.
Karena pasien adalah seorang kepala keluarga yang harus mencari nafkah,
pasien meminta tolong kepada dokters pesialis untuk dilakukan tindakan sebaik
mungkin agar kondisinya cepat pulih. Salah seorang sejawat dokter tersebut
menyarankan untuk menggunakan teknik penanganan luka tekanan negative untuk
mempercepat pemulihan pasien. Untuk mengetahui kebenarannya, maka dokter
tersebut mencari literature mengenai keunggulan teknik penanganan luka tekanan
negative dibanding teknik conventional wound dressing dalam menangani pasien ini.

Pertanyaan (Foreground question):

Apakah teknik penanganan luka tekanan negative memiliki keunggulan dalam
mempercepat pemulihan luka pada fraktur terbuka dibandingkan dengan teknik
conventional wound dressing?

1
PICO:

P (Population) : Pasien dengan maturitas tulang yang baik dan baru

mengalami fraktur terbuka pada ekstremitas

I (Intervention) : Teknik penanganan luka tekanan negatif (NPWT)

C (Comparison) : Teknik conventional wound dressing

O (Outcome) : Keunggulan dalam pemulihan luka fraktur terbuka

Pencarian bukti ilmiah

Alamat website : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

Kata kunci : Negative pressure wound therapy versus conventional in

treatment of open fracture

Limitasi : 5 tahun

Hasil pencarian :3

Dipilih artikel berjudul :

Negative pressure wound therapy versus conventional wound dressings in

treatment of open fractures: a systematic review and meta-analysis

Hasil pencarian

1. M, Krticka., D, Ira., Nekuda, V., J, Svancara., and M, Masek. 2016. Effect of

Negative Pressure Wound Therapy on Infectious Complications in Grade III
Open Fractures. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 83(2), p (117-22)

2
2. YH, Kim., KT, Hwang., JT, Kim., SW, Kim. 2015. What is the ideal interval
between dressing changes during negative pressure. wound therapy for open
traumatic fractures. J Wound Care.. 24(11), 536, 538-40

3. X, Liu., H, Zhang., S, Cen., F, Huang. 2018. Negative pressure wound

therapy versus conventional wound dressings in treatment of open fractures:
A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. , 53:72-79

3
 ANALASIS JURNAL

PENDAHULUAN

Fraktur terbuka merupakan kejadian trauma yang sering terjadi. Dalam beberapa
dekade telah ditemukan kemajuan dalam tatalaksana fraktur terbuka namun
komplikasi infeksi tetap menjadi permasalahan utama dalam kasus fraktur terbuka.
Teknik penanganan luka negative atau negative pressure wound therapy (NPWT)
menjadi salah satu opsi penanganan fraktur terbuka selain Teknik conventional
dressing yang sudah mulai ditinggalkan. Beberapa penelitian menunjukan hasil terapi
NPWT namun banyakanya pada kasus fraktur terbuka dengan jenis luka lain seperti
luka bakar, ulkus diabetik dan ulkus dekubitus. Penelitian ini bertujuan untuk
mengevaluasi dan membandingkan kelebihan dan kekurangan NPWT dan Teknik
conventional dressing pada fraktur terbuka.

METODE

1. Kriteria inklusi dan eksklusi

a. Kriteria inklusi
1. Jenis studi
Studi mencakup uji acak terkontrol / Randomized controlled
trial (RCTs) yang sudah dipublikasikan maupun belum
dipublikasikan dan studi kohort mengenai perbandingan
antara NPWT dan teknik conventional wound dressing untuk
terapi fraktur terbuka
2. Jenis responden
Responden penelitian ini meliputi pasien dewasa dengan
fraktur terbuka di daerah ektremitas
3. Jenis intervensi

4
 Intervensi berupa Teknik NPWT meliputivacuum assisted
closure (VAC), vacuum sealing drainage (VSD), topical
negative pressure (TNP), sub-atmospheric pressure (SAP),
sealed surface, wound suction (SSS), dan lain-lain

4. Jenis kontrol
Control berupa teknik conventional wound dressing (kering
atau lembab) termasuk gauze, silver ion dressing, alginate
dressing, hydrogeldan lain-lain
5. Jenis outcome
Proses penyembuhan luka (durasi penutupan luka,
penyembuhan luka serta durasi rawat inap), komplikasi
(infeksi, fraktur non-union, amputasi), permasalahan flap
(rate of flap surgery, proportion of free flaps, rate of flap
failure) dan kualitas hidup pasien.

b. Kriteria ekslusi
1. Studi yang tidak memuat perbandingan secara langsung
antara NPWT dengan teknik conventional wound dressings
serta dari hasil perhitungan penelitian
2. Dua macam studi dengan pasien yang sama, yang seharusnya
dianggap sebagai satu studi
2. Strategi pencarian

Pencarian studi penelitian dilakukan pada tanggal 23 Maret 2017 pada

database CENTRAL, PubMED, EmBaseserta Google Scholar sesuai dengan
guideline Preferred Reporting Items for Systematic Reviews andMeta-

5
 Analyses (PRISMA). Pencarian studi RCT yang belum dipublikasi juga
dilakukan pada database Clinicaltrials, WHOInternational Clinical Trials
Registry Platform (ICTRP) serta the International Standard Randomized
Controlled Trial Number (ISRCTN).

3. Pemelihan studi
Seluruh hasil pencarian studi diskrining dan dipilih kembali berdasarkan judul
dan abstrak, selanjutnya dilakukan telaah sitasi studi yang sesuai dengan
criteria inklusi. Pemilihan dan penilaian studi didiskusikan oleh dua peneliti,
serta dengan pihak ketiga bila hasil dari diskusi belum dapat diputuskan.
4. Ekstrasi data dan kualitas penilaian
Data pasien diambil dan diekstraksi dari setiap artikel oleh dua penulis yang
disebutkan sebelumnya dari NPWT dan kelompok conventional wound
dressing: jenis kelamin pasien, usia, ukuran sampel awal, jumlah pasien drop
out, jumlah anggota tubuh yang terluka, keparahan cedera awal termasuk jenis
Gustilo, ukuran luka dan Skor Keparahan Cedera (ISS), tingkat infeksi, waktu
rata-rata untuk penutupan dan pemulihan luka, durasi rawat inap, frekuensi
operasi flap, proporsi flap bebas, tingkat amputasi, dan kualitas hidup pasien.
Semua studi terkontrol acak yang dimasukkan dinilai menggunakan
Cochrane Collaboration Risk of Bias Tool untuk risiko bias dan kualitas
metodologi, mengikuti prinsip-prinsip Buku Panduan Cochrane untuk
Tinjauan Intervensi Sistematis, mengevaluasi cara-cara alokasi acak,
keberadaan dan kualitas penyembunyian alokasi dan penyamaran serta adanya
data hasil yang tidak lengkap dan hasil selektif pelaporan. Skala Penilaian
Kualitas Newcastle-Ottawa (NOS) dipakai untuk menilai kualitas metodologis
dari studi kohort yang disertakan.

5. Analisis data

6
 Data dichotomous dianalisis dengan rasio odds (OR) sedangkan perbedaan
rata-rata standar dengan confidence interval 95% (CI) dihitung untuk data
kontinu. Tabel pengumpulan data yang dirancang sebelumnya disiapkan untuk
semua data yang diekstraksi. Analisis statistik dilakukan oleh ahli statistik
independen menggunakan perangkat lunak Review Manager (Revman) 5.3
yang direkomendasikan oleh Cochrane Collaboration. Meta-analisis akan
dilakukan di antara studi-studi dengan desain yang sama jika heterogenitas
klinis dan statistik berada dalam kisaran yang dapat diterima. Model efek tetap
akan digunakan jika nilai I2 berada dalam 50%. Jika nilai I2 antara 50% dan
75%, model efek acak akan dipertimbangkan. Jika nilai I2 lebih dari 75% atau
ada heterogenitas klinis yang jelas, meta-analisis akan disudahi dan tinjauan
deskriptif akan digunakan sebagai gantinya.

OUTCOMES
Results
1. Hasil pencarian
109 Pencarian sistematis menghasilkan 8 RCT dan 6 studi kohort
retrospektif.

7
2. Karakteristik studi
RCT melibatkan 421 pasien yang telah menyelesaikan follow-up (213 pada
kelompok NPWT, 208 pada kelompok conventional wound dressings).
Sebagian besar pasien menderita fraktur Gustilo-Anderson tipe III, dan
fraktur tipe IIIA dan IIIB. Studi kohort melibatkan 488 pasien (313 pada
kelompok NPWT, 175 pada kelompok kontrol).
Sebagian besar pasien menderita fraktur tipe III dan IIIB.
3. Kemanjuran (efficacy) terapi NPWT untuk fraktur terbuka
(1) Tingkat infeksi
Tingkat infeksi jauh lebih rendah dalam pengobatan oleh NPWT.
Perbedaan antar kelompok sangat signifikan.

(2) Proses penyembuhan luka

Lima RCT melaporkan durasi waktu untuk penutupan luka (interval
antara cedera awal dengan waktu ketika luka siap untuk penutupan yang

8
aman), 4 RCT melaporkan durasi waktu untuk penyembuhan luka total, dan
5 RCT melaporkan durasi waktu hospital-stay pasien.

Sintesis gabungan menunjukkan bahwa ada insiden yang secara signifikan

lebih rendah dari penutupan luka selama 3 minggu, penyembuhan luka lebih
dari 6 minggu dan hospital-stay bertahan lebih dari 1 bulan dalam perawatan
NPWT daripada dalam perawatan conventional wound dressings.

(3) Flap issues

Tiga RCT mengevaluasi proporsi luka yang ditutupi dengan operasi flap,
dan analisis yang dikumpulkan tidak menemukan perbedaan antarkelompok
yang signifikan. Tiga studi kohort retrospektif juga mengevaluasi
kebutuhan flap untuk cakupan luka, dan tidak ada perbedaan antar
kelompok yang signifikan yang terungkap baik.

9
(4) Amputasi
Tingkat amputasi terdapat hanya dalam 2 studi kohort retrospektif (128
kasus). Tingkat amputasi dikumpulkan secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok conventional wound dressings.
(5) Fraktur Union
Tingkat fraktur non-union hanya terdapat dalam 3 studi kohort retrospektif.
Tingkat non- union keseluruhan adalah 27,4% (52/190) pada kelompok
NPWT dan 34,0% (32/94) pada kelompok conventional wound
dressings.Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok.

(6) Kualitas Hidup Pasien

Hanya RCT Stannard dengan 67 kasus yang mempertimbangkan kualitas

10
 hidup pasien. Hasilnya dilaporkan dalam bentuk SF-36. Perbedaan
signifikan ditemukan dalam mendukung NPWT hanya dalam skor
komponen fisik di antara pasien yang terinfeksi pada 3, 6 dan 9 bulan
setelah operasi.

Diskusi
Menurut hasil penelitian saat ini, bukti dari kedua RCT dan studi kohort
menunjukkan bahwa aplikasi NPWT yang tepat, berdasarkan debridemen radikal
dan irigasi berlimpah sebelum penutupan luka untuk fraktur terbuka, dapat sangat
mengurangi risiko infeksi. Hasil ini konsisten dengan hasil dari penelitian
sebelumnya [9]. Clearance dari jumlah bakteri pada luka dan sel-sel inflamasi
yang dihasilkan sering dikutip sebagai manfaat NPWT [26] dan mungkin telah
berkontribusi pada hasil ini [18]. Beberapa bukti juga menunjukkan bahwa NPWT
dapat mempercepat proses penyembuhan luka secara signifikan. Hasil ini juga
sesuai dengan hasil dari penelitian sebelumnya [27].

Untuk operasi flap terkait, temuan dari penelitian sebelumnya menunjukkan

penurunan kejadian prosedur flap pada fraktur terbuka parah dikarenakan aplikasi
NPWT [28, 29].

Hanya dua penelitian kohort retrospektif yang melaporkan tingkat amputasi

bersamaan, dan hasil yang dikumpulkan menunjukkan tingkat amputasi yang lebih
tinggi pada kelompok wound dressing konvensional meskipun tingkat keparahan
cedera rata-rata lebih rendah pada kelompok ini. Meskipun dengan CI 95% yang
luas, OR dari studi ini hanya 0,15 yang mengindikasikan bahwa terdapat 6 kali
lipat risiko amputasi pada kelompok kontrol. Hal ini mungkin merupakan hasil
dari kontras yang tajam dengan ukuran sampel yang relative tidak memadai. Hasil
ini menunjukkan bahwa penggunaan NPWT dapat menurunkan kompleksitas luka
dan mengubah beberapa anggota badan yang tidak dapat diselamatkan menjadi
dapat diselamatkan dengan flap. Hal ini konsisten dengan pengetahuan

11
sebelumnya bahwa NPWT dapat mempromosikan pertumbuhan jaringan granulasi
dan mengurangi ukuran luka [13, 18, 31]. Namun, tidak terdapat kesimpulan pasti
yang dapat diperoleh karena ukuran sampel yang relevan tergolong kecil.

I. APAKAH HASILNYA VALID ?

1. Apakah ada sampel pasien yang representatif dan didefinisikan

secara jelas pada titik yang sama/ similar point dalam perjalanan
penyakit / course of the disease?
Jawab:
Ya, sampel pasien pada penelitian ini adalah pasien dengan maturitas tulang
yang baik dan baru saja mengalami fraktur terbuka (Gustilo-Anderson tipe III,
fraktur tipe III, IIIA, dan IIIB) pada ekstremitas, dan sudah menyelesaikan
follow-up.

2. Apakah follow-up lengkap dan cukup lama/ sufficiently long and

complete?
Jawab :

12
 Ya, sampel pada penelitian ini adalah pasien yang sudah menyelesaikan
follow-up lengkap.

Salah satu outcome yang diharapkan dalam penelitian ini adalah rata-rata
waktu yang diperlukan untuk penutupan dan penyembuhan luka, serta
kualitas hidup pasien, yang dimana dalam proses ini diyakini membutuhkan
waktu follow-up yang lama (3, 6, dan 9 bulan post- operasi) dan follow-up
terus menerus.

3. Apakah digunakan kriteria outcome yang obyektif dan tidak berbias?

Jawab :
Dapat terjadi bias pada studi kohort retrospektif dikarenakan tingkat

13
 keparahan cedera lebih besar pada kelompok NPWT, dengan injury
severity score (ISS) yang lebih tinggi dan ukuran luka yang lebih besar,
sehingga dapat mempengaruhi kredibilitas dari hasil penelitian ini.

4. Apakah ada penyesuaian/adjustment terhadap faktor prognostik yang

penting ? Jawab :
Ya, karena peneliti telah memilih dan mengelompokan peniliaian dari kedua
grup : jenis kelamin pasien, usia, ukuran sampel awal, jumlah pasien drop
out, jumlah anggota tubuh yang terluka, keparahan cedera awal termasuk
jenis Gustilo, ukuran luka dan Skor Keparahan Cedera (ISS), tingkat infeksi,
waktu rata-rata untuk penutupan dan pemulihan luka, durasi rawat inap,
frekuensi operasi flap, proporsi flap bebas, tingkat amputasi, dan kualitas
hidup pasien

14
 II. APAKAH HASIL PENELITIAN INI PENTING

5. Bagaimana gambaran outcome menurut waktu ?

Jawab :

Sintesis gabungan menunjukkan bahwa ada insiden yang secara

signifikan lebih rendah dari cakupan luka selama 3 minggu (OR 0,09, 95% CI 0,03-
0,22, P <0,00001), penyembuhan luka lebih dari 6 minggu (OR 0,06, 95% CI 0,02
hingga 0,17, P <0,00001) dan pasien yang mendapatkan perawatan rumah sakit lebih
dari 1 bulan (OR 0,06, 95% CI 0,02 hingga 0,17, P <0,00001) dalam perawatan
NPWT dari pada dalam perawatan pembalutan luka konvensional (Gambar 3c, d, e).

Hanya RCT pada penelitian Stannard dengan 67 kasus yang

mempertimbangkan kualitas hidup pasien [19].Hasilnya dilaporkan dalam bentuk SF-

15
36. Perbedaan signifikan ditemukan dalam mendukung NPWT hanya dalam skor
komponen fisik di antara pasien yang terinfeksi pada 3, 6 dan 9 bulan setelah operasi.
6. Seberapa tepat perkiraan prognosis ?

Jawab :

Menurut hasil penelitian saat ini, bukti dari kedua RCT (randomized control
trial) dan studi kohort telah menunjukkan bahwa aplikasi yang tepat dari NPWT,
berdasarkan debridement radikal dan irigasi sebelum penutupan luka untuk fraktur
terbuka, dapat sangat mengurangi risiko infeksi, dimanahal ini sesuai dengan hasil
dari penelitian sebelumnya [9]. Beberapa bukti juga menunjukkan bahwa NPWT
dapat secara signifikan mempercepat proses penyembuhan luka, yang juga hal ini
sesuai dengan hasil dari penelitian sebelumnya [27].

III. APAKAH HASIL PENELITIAN INI DAPAT DIAPLIKASIKAN?

7. Apakah pasien dalam penelitian ini serupa dengan pasien kita ?

Jawab : Ya, pasien pada skenario dan penelitian ini merupakan pasien dengan
maturitas tulang yang baik dan baru saja mengalami fraktur terbuka pada bagian
ekstremitas.

16
Types of participants: Skeletally-mature patients with newly-formed open fracture in
the limbs.

8. Apakah simpulan kita terhadap hasil studi bermanfaat apabila

disampaikan kepada pasien dalam tata laksana secara keseluruhan?

Jawab : Ya, karena NPWT secara signifikan dapat mengurangi risiko infeksi dan
mempercepat proses penyembuhan luka pada fraktur terbuka. Namun, keuntungan
NPWT dibandingkan conventional wound dressing masih perlu dikonfirmasi dalam
aspek lainnya.

NPWT can significantly reduce the risk of infection in treatment of open fractures
and accelerate their wound healing process. Some but not much evidence suggests
that NPWT may possibly help reduce the severity of the limb injury and therefore
provide a chance for the limb to avoid amputation. Use of NPWT in the flap area is
probably safe, but should be carried out with caution. The advantage of NPWT over
the conventional wound dressings still requires to be confirmed in the other aspects.

17