Journal Reading

BAGIAN ILMU THT-KL APRIL 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA

REVIEW ARTICLE: OUTCOMES IN ENDOSCOPIC SINUS SURGERY

Disusun oleh:
ASMA YUNI JUMAD
(2011-83-006)

PEMBIMBING

Dr. R. Limmon, Sp. THT-KL

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2018
Ulasan Artikel: Hasil pada Bedah Sinus Endoskopi

Abstrak
Rinosinusitis kronis memiliki dampak yang signifikan terhadap kesehatan dan
kualitas hidup secara umum, memiliki biaya beban hidup tinggi bagi masyarakat dan
pasien, mungkin terkait dengan kehadiraan ditempat kerja, hilangnya produktivitas
dan fungsi pernapasan yang buruk. Meskipun ada kekurangan, bedah sinus endoskopi
dapat dipertimbangkan pada pasien medis dengan berbagai ukuran dari hasil objektif
dan subjektif untuk menilai efektivitas. Kami menguraikan pengukuran hasil yang
tersedia dan kajian mendalam dari hasil yang diterbitkan sampai saat ini. Selanjutnya
kita membahas literatur yang menunjukkan bahwa bedah sinus endoskopi dapat
memiliki efek positif pada fungsi pernapasan (asma). Bagaimana pemilihan pasien,
waktu dan tingkat operasi, dan perawatan pasca-operasi yang dapat mengoptimalkan
hasil yang baik pasca pembedahan.

Kata kunci: Hasil, Hasil Tindakan, PROMs, Operasi Sinus Endoskopi, Rinosinusitis
Kronis, Asma

Latar Belakang
Rinosinusitis kronis (CRS) mempengaruhi sekitar 11% di Inggris, dan mungkin ada
pasien dengan atau tanpa polip hidung. Hal ini didefinisikan oleh salah satu surat
kabar di Eropa, rhinosinusitis dan polip nasal merupakan inflamasi tersering, dengan
gejala yang bertahan > 12 minggu, yakni :
1. Penyumbatan pada saluran hidung (AND/PND)
2. Nyeri tekan pada wajah, sekret bau, dan cairan keluar dari meatus
3. obstruksi, edema mukosa, dan perubahan mukosa pada osteometal.
 CRS telah terbukti memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas hidup,
lebih besar dari beberapa penyakit kronis lain seperti angina atau COPD. Selain itu,
ada biaya langsung dan tidak langsung yang signifikan untuk kedua pasien dan
masyarakat. Ditinjauan secara sistematis memperkirakan keseluruhan beban ekonomi
tahunan CRS menjadi $ 22 miliar dollar. Biaya kesehatan langsung diperkirakan
mencapai $ 6,9 menjadi US $ 9,9 miliar 2014 USD per tahun dan biaya tidak
langsung mencapai $ 13 miliar 2014 USD per tahun, dengan tambahan biaya medis
tahunan ditanggung oleh masing-masing pasien sebelum operasi berkisar antara $
1.547 dan $ 2.700 2014 USD.
Terapi medis untuk manajemen CRS selalu diutamakan, akan tetapi ketika
tidak ada penurunan gejala atau terjadi komplikasi pembedahan adalah solusi
terakhir. Bedah sinus endoskopi (ESS) sekarang dianggap praktek standar. Dalam
menilai kualitas keberhasilan bedah, berbagai ukuran hasil objektif dan subjektif ada
untuk memfasilitasi praktek ini dan dalam beberapa tahun terakhir banyak literatur
yang diterbitkan pada hasil pembedah sinus dengan endoskopi, terutama dari negara
Inggris dan Amerika Serikat.
Ulasan ini bertujuan untuk membahas ukuran hasil bedah sinus endokapilar
untuk CRS dan hasil yang diterbitkan setelah pembedahan. Bagaimana ESS untuk
CRS yang berpengaruh positif pada pola penyakit pada pasien dengan penyakit asma
dan dapat menurunkan kejadian diagnosis baru penyakit asma. Akhirnya, kami
mempertimbangkan bagaimana perioperatif pengambilan keputusan yang dapat
mempengaruhi hasil bedah, engan fokus khusus pada pemilihan pasien.

Ukuran hasil dan hasil yang dipublikasikan ESS

Ketika mempertimbangkan hasil dari bedah sinus, penting untuk menentukan
bagaimana hasil ukurnya. Dengan 'Tujuan' tindakan operasi, seperti bentuk
endoskopi, ostial patensi atau perubahan CT-scan, sering dilaporkan sebagai hasil
utama dalam studi awal bedah sinus endoskopi. Namun, karena perubahan
pengukuran hasil subjektif harus divalidasi, instrumen penyakit-spesifik (Patient
Reported Outcome Measure - PROMs), telah dipertembingkan bahwa hasil akhir
yang paling penting. Dalam sebuah penelitian terbaru dari pandangan pasien dan
dokter tentang hasil pengukuran di CRS, 80% responden menganggap perbaikan
gejala sebagai yang paling penting. Bagian ini bertujuan untuk mengidentifikasi
ukuran hasil subjektif dan objektif yang penting, dan menggambarkan hasil yang di
publikasiki secara terstruktur, seperti yang ditentukan oleh masing-masing ukuran
hasil.

Metode
Pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan PubMed dengan istilah pencarian
“Hasil AND (endoscopyc sinus surgey/ESS atau FESS atau sinus surgey)”. Pencarian
dibagi kedalaam dua kategori bahasa inggris dan hanaya pasien dewasa. The
Cochrane THT atau perpustakaan online (ent.cochrane.org) juga mencari studi yang
relevan dipertimbangkan untuk ulasan. Untuk dimasukkan dalam ulasan ini, studi
yang istimewa dipilih untuk tingkat yang lebih tinggi dari bukti, ukuran studi, ukuran
hasil yang jelas, dan orang-orang dengan ukuran hasil yang kita gambarkan sebagai
hasil utama mereka.

Langkah Subjektif
PROMs
Pasien melaporkan keparahan menggunakan skala analog visual. Pasien diminta
untuk menunjukkan jawaban mereka untuk pertanyaan “seberapa parah gejala
rinosinusitis anda?” Dan menandai jawaban mereka pada satu titik pada garis 10 cm.
Keparahan gejala individu juga dapat dinilai dengan cara yang sama.
Ada banyak instrumen penyakit tertentu, misalnya 31 item Hasil Ukur
Rhinosinusitis (RSOM-31), Rhinosinusitis Cacat Index (RSDI), Sinusitis Survey
kronis (CSS), 20-item Sino Nasal Hasil Uji (ingus-20 ), atau ingus-22 (termasuk
hidung tersumbat dan anosmia), yang meminta pasien untuk menilai secara
kuantitatif tingkat keparahan sejumlah gejala. Mereka mungkin membentuk catatan
klinis yang berguna dan memungkinkan respon terhadap pengobatan untuk dapat
dengan mudah dipantau; mereka dapat memfasilitasi kesehatan berdasarkan
preferensi dan menginformasikan apakah pasien mungkin calon yang cocok untuk
operasi. Meskipun pilihan PROMs akan tergantung pada pengaturan klinis, tinjauan
sistematis baru-baru ini telah dianggap PROMs yang tersedia di CRS dan diberi
SNOT 22 sebagai alat yang paling cocok. Populasi umum mungkin mengalami
beberapa gejala termasuk dalam instrument, skor SNOT-22 telah ditemukan untuk
tidak benar berada pada kisaran 7-9. Perubahan kecil yang berdampak signifikan,
yaiut pada perubahan skor SNOT 8,9. Sebuah ulasan Cochrane tahun 2006, dan
diperbarui pada tahun 2009, tidak menemukan bukti untuk menunjukkan keunggulan
operasi terhadap perawatan medis lanjutan dalam hal perbaikan gejala.
Hanya ada tiga ulasan studi tingkat 1 yang dipakai, dan satu studi, oleh Ragab
et al., membandingkan 90 pasien dengan gejala CRS selama 8 minggusecara acak
dengan perawatan medis dan perawatan biasa setelah bedah CRS. Meskipun
perbaikan pada kedua kelompok, tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan
antara kelompok medis dan bedah di hasil pasien yang dilaporkan di Scales Visual
Analog mereka, SNOT-20 dan SF-36 (Short Form-36: lihat generik bagian QOL yang
berhubungan dengan kesehatan). Namun, pasien perawatan diserahkan ke bagian
bedah selama 6 minggu mengkonsumsi kortikosteroid intranasal dan obat tetes
hidung, karena itu hasilnya tidak sesuai dengan syarat pembedahan saat ini. Karena
tantangan merekrut untuk RCT dalam operasi telah gagal, ada bukti kekurangan dari
tingkat 1.
Dalam studi terbesar dari jenisnya, audit UK National sinonasal adalah
dengan Pusat studi kohort prospektif dari 87 rumah sakit dan 298 UK Konsultan
Otorhinolaryngologists. Pasien berusia 16 tahun atau lebih tua yang menjalani operasi
primer atau revisi untuk CRS dengan atau tanpa polip hidung selama periode 6 bulan
diikut sertakan. Kualitas hidup terkait kesehatan dinilai menggunakan SNOT-22 pra-
operatif, maka pada 3, 12 dan 36 bulan follow-up. 70% dari 3128 pasien memiliki
polip hidung dan dari jumlah ini 52% memiliki terapi bedah sebelumnya,
dibandingkan dengan 34% pada mereka yang tidak polip hidung. Artinya keseluruhan
dasar SNOT-22 skor di 2852 (91%) yang menyelesaikan kuesioner adalah 42,0, 41,0
di CRSwNP dan 44.2 di CRSsNP. Pada 3 bulan setelah operasi, skor total ini berarti
berkurang menjadi 25,5 pengurangan dari 16,5 yang merupakan peningkatan besar
dalam kualitas hidup terkait kesehatan. Skor untuk pasien polip secara konsisten lebih
baik dibandingkan mereka yang tidak polip sama sekali. Pada 36 bulan secara
keseluruhan rata SNOT-22 skor adalah 27,7. Dari 1459/2797 (52%) yang tersedia
untuk tindak lanjut pada 60 bulan, rata-rata SNOT-22 skor adalah 28,2. Data jangka
panjang ini jelas menggambarkan potensi efek yang berlangsung pada kualitas hidup
terkait kesehatan.
Smith et al. melaporkan pada studi kohort pro masing- multi-institusional pada
pasien yang telah gagal 3 minggu terapi medis, dan yang terpilih baik terapi medis
lanjutan (n = 33) atau ESS (n = 65). Pada penelitian Smith et al 12 terdaftar 31 pasien
yang gagal 3 bulan terapi medis untuk CRS dan terdaftar untuk operasi. Waktu pasien
yang dihabiskan pada daftar tunggu digunakan sebagai periode diri memilih untuk
terapi kesehatan terus. Skor SNOT-22 yang dijalin di tinjau ulang pada awal, pada 2
minggu sebelum operasi dan kemudian pada 6 dan 12 bulan pasca-operasi. Setelah
rata-rata 7,1 bulan terapi medis terus sebelum operasi, artinya dasar SNOT-22 dari
57,6 meningkat secara signifikan untuk 66,1 pada saat operasi. Namun, setelah
operasi artinya SNOT-22 skor adalah 16,0, penurunan 50,1 poin.

Skor gejala kualitas-hidup Generik (QOL) yang berhubungan dengan kesehatan

Skor generik tidak fokus pada keadaan penyakit tertentu, misalnya Short Form 36
(SF-36) dan EQ-5D menilai kisaran gejala fisik dan emosional umum; mereka
memfasilitasi perbandingan antara penyakit yang berbeda, dan memungkinkan
efektivitas biaya yang akan dibandingkan dalam hal kualitas-disesuaikan Tahun
Hidup (QALYs). Namun, mereka tidak memiliki kepekaan untuk mendeteksi
perubahan gejala CRS, dan kurang berguna dalam hal catatan klinis. Meskipun
demikian, ada penelitian yang muncul yang menunjukkan bahwa operasi memiliki
dampak pada kualitas yang lebih global hidup.
Sebuah kelompok dari Oregon, USA, terdaftar 232 pasien dewasa dengan
CRS selama periode 5 tahun yang menjalani ESS primer atau revisi untuk CRS dan
menggunakan Short-Form 6D untuk mengevaluasi kualitas hidup pasien yang
dilaporkan. Data-data ini kemudian dikonversi ke nilai-nilai kesehatan negara utilitas
(HUV), yang memperkirakan bagaimana populasi umum menganggap keadaan
kesehatan tertentu. Skor 0 mewakili kematian dan 1.0 merupakan 'kesehatan yang
sempurna'. nilai-nilai dapat dibandingkan di kondisi yang berbeda dan intervensi.
Perbedaan nilai utilitas dari 0,03 dianggap minimal perbedaan klinis dipertimbangkan
(MCID). Rata pra operatif nilai utilitas kesehatan kohort mereka adalah 0,65,
dibandingkan dengan rata-rata penduduk AS dari 0,81. Pada rata-rata tindak lanjut
dari 1,5 tahun setelah operasi, dari 168/232 (72%) yang menyelesaikan post-
beroperasi SF-6D, ini meningkat 0.087 (0,06-0,12) bagi mereka yang menjalani
operasi utama, yang penulis lihat dalah perbaikan mirip dengan yang ditemukan
berikut angioplasty koroner; dan 0,062 (0,04-0,09) pada mereka yang memiliki
revisi. Pada 5 tahun menindaklanjuti dalam 83 (49%) yang menanggapi, rata-rata
nilai utilitas adalah 0,80, menunjukkan peningkatan yang signifikan dari nilai pra-
operasi, dan setara dengan penduduk AS.
Manfaat nilai kesehatan dihitung dengan menggunakan SF-6D di 212 pasien
pemilihan terapi medis lanjutan atau ESS untuk CRS dalam studi kohort prospektif.
Amerika Utara multi kelembagaan. Mereka yang terpilih terapi medis memiliki
kesehatan dasar yang lebih baik secara utilitas tapi tetap stabil melalui 6 dan 12 bulan
waktu poin follow-up, sedangkan mereka yang menjalani ESS setelah 3 minggu dari
manajemen medis gagal, menunjukkan statistik dan peningkatan secara klinis yang
signifikan dalam manfaat kesehatan.
Sama halnya, sebuah kelompok dari Boston prospektif terdaftar 242 pasien
dengan CRS yang menjalani primer dan perbaikan ESS, dihitung HUV menggunakan
penilaian Euroqol 5-Dimensi (EQ-5D) pada awal, kemudian 3, 12 dan 24 bulan
setelah operasi. Dibandingkan dengan populasi normal US HUV 0,85 dihitung
dengan EQ-5D, pasien mereka dasar HUV adalah 0,81, tapi meningkat secara
signifikan setelah operasi pada 3 bulan ke 0,89, yang dipertahankan pada 24 bulan.

Produktivitas dan absensi

Telah diakui bahwa efek dari CRS pada kesehatan fisik dan mental dapat diartikan
ketidakhadiran kerja (absensi). Penurunan konsentrasi karena CRS sementara
ditempat kerja digambarkan sebagai masalah, dan merupakan ukuran yang dilaporkan
sendiri oleh pasien melalui kuesioner. Efek total ketidakhadiran dapat digambarkan
sebagai Lost Time Produktif, dan dampak ekonomi ini pada masyarakat dapat
diperkirakan dengan menggunakan upah harian rata-rata dari populasi nasional.
Hanya ada sejumlah kecil studi mengukur biaya tidak langsung yang cukup
besar untuk pasien dan masyarakat dari absensi dan waktu produktif yang hilang.
Hanya satu mengevaluasi dampak dari ESS pada biaya-biaya tidak langsung; 27
pasien dengan CRS refrakter yang terpilih untuk menjalani ESS yang terdaftar dalam
studi untuk menilai efek dari operasi pada biaya produktivitas. Total rata-rata
kehilangan waktu produktif karena ketidakhadiran dan hilangnya produktivitas rumah
tangga (karena waktu yang dihabiskan untuk merawat gejala CRS), adalah 75 hari per
orang per tahun, setara dengan biaya produktivitas tahunan $ 9190 per orang. Setelah
rata-rata tindak lanjut dari 15 bulan, waktu produktif yang hilang dikurangi menjadi
28 hari dan biaya produktivitas secara signifikan dikurangi menjadi $ 3373.
Ukuran objektif
Ada sejumlah langkah objektif yang dapat dicatat pada pasien dengan CRS.

Sistem gradasi Endoskopi

Banyak sistem skoring ada untuk evaluasi endoskopi penyakit di CRS. Meskipun ada
konsensus tentang apa sistem penilaian yang optimal, mungkin yang paling banyak
digunakan adalah dirancang oleh Lund dan Kennedy, yang meliputi penilaian polip,
edema, tersumbat, pengerasan kulit dan jaringan parut. Hal memiliki peran tersendiri,
khususnya untuk studi penelitian pada pasien dengan penyakit polypoid. Membuat
pengamatan bahwa 40% dari sistematis ini meliputi penilaian temuan pasca operasi
(jaringan parut dan pengerasan kulit), Psaltis et al. menggunakan instrument yang
dimodifikasi dari Lund-Kennedy, dan hanya menggunakan polip, edema dan
tersumbat. Hal ini memberikan penilaian yang tinggi, serta berhubungan penting
dengan SNOT-22 .
Djukic et al. menyajikan sebuah studi dari 85 pasien yang memiliki ESS
untuk CRSwNP. Pada 6 bulan dan 12 bulan follow-up, Lund-Kennedy skor
endoskopi meningkat secara signifikan menjadi 2,8 dan 3,7 masing-masing,
dibandingkan dengan rata-rata baseline 8,4.
31 pasien di Kanada yang telah gagal 3 bulan terapi medis maksimal
melanjutkan perawatan medis mereka sementara didaftar tunggu untuk operasi.
Selama rata-rata 7 bulan, Lund-Kennedy skor endoskopi secara signifikan memburuk
6,9-7,7 tetapi terbukti 2,4 pasca-operasi.

Tingkat Kekambuhan rata-rata

Mengukur kekambuhan harus didefinisikan oleh titik tertentu. Data pada operasi
revisi adalah cara sederhana. Namun dapat dikatakan bahwa penyakit ini telah
kambuh kembali sebelum waktu operasi revisi tetapi mendefinisikan titik ini mungkin
lebih sulit dan sebagian tergantung pada frekuensi dari tinjauan pasca-operasi.
 Di Inggris Nasional sinonasal Audit melaporkan data yang dikumpulkan
antara tahun 2000-2001, sekitar 4% dari 3128 pasien dengan CRS yang menjalani
operasi diperlukan prosedur revisi dalam waktu 1 tahun, dan 11% dalam waktu 3
tahun. Dari 1459 (52,2%) yang menanggapi 5 tahun tindak lanjut, terungkap bahwa
19% telah menjalani operasi revisi sampai saat itu. Sebelum pendaftaran dalam
penelitian ini, 51,2% pasien CRSwNP memiliki riwayat sinonasal operasi,
dibandingkan dengan 34,4% dari mereka yang tidak poliposis, dan 46% secara
keseluruhan.
Selanjutnya, studi multi-pusat dari Inggris menggunakan kuesioner pasien
yang dilaporkan sendiri untuk mengumpulkan data tentang waktu dan tingkat operasi
sebelumnya dari 553 pasien dengan CRSsNP dan 651 dengan CRSwNP, direkrut dari
pusat THT. Secara keseluruhan, 43% melaporkan terapi bedah sebelumnya, termasuk
29% pada mereka tanpa polip dibandingkan dengan 55% dari mereka dengan polip.
Durasi rata-rata antara prosedur sinonasal adalah 10 tahun.

Komplikasi
Setiap perlakuan harus dipertimbangkan terhadap risiko efek samping. Komplikasi
biasanya diklasifikasikan komplikasi major (CSF kebocoran; komplikasi orbital
termasuk ecchymosis orbital, diplopia atau pengurangan ketajaman visual; signifikan
intra-operasi atau pasca-operasi perdarahan) atau komplikasi minor (adhesi, infeksi,
perdarahan kecil dan nyeri pasca operasi ).
Nasional sinonasal Audit melaporkan total tingkat efek samping dari 6,6%,
yang sebagian besar berhubungan dengan pendarahan kecil. Sebelas (0,4%) dari 3128
pasien mengalami komplikasi utama, yang tujuh (0,2%) adalah komplikasi orbital.
Lima pasien memiliki hematoma periorbital dan 2 memiliki emfisema periorbital.
Tidak ada memiliki pengurangan- ketajaman visual atau gerakan ekstra-okuler. Dua
pasien (0,06%) memiliki kebocoran CSF, yang ditujukan intraoperatif dan dua lagi
kembali ke teater karena perdarahan pasca-operasi utama. Setelah analisis
multivariat, ada peningkatan signifikan secara statistik pada tingkat komplikasi
dengan meningkatnya skor ingus-22 dan Lund-Mackay CT, dan tingkat poliposis,
menunjukkan bahwa langkah-langkah penting hasil subjektif dan objektif dapat
digunakan sebagai prediktor pasca hasil operasi ketika mengukur tingkat komplikasi.
Tingkat komplikasi utama dari Inggris (0,4%) membandingkan dengan tingkat 1,1%
yang dilaporkan dalam meta-analisis dari 10 tahun sebelumnya dari 4691 pasien yang
menjalani ESS di AS.
Ada sedikit laporan data risiko komplikasi dari pengobatan medis untuk CRS.
Meskipun demikian, ada risiko kecil tapi penting dari komplikasi utama seperti
ulserasi lambung, osteoporosis dan penekanan kekebalan dengan penggunaan steroid
sistemik, dan ada bukti yang berkembang dari risiko kematian jantung dengan
penggunaan klaritromisin pada pasien dengan anomali jantung. Sangat penting bahwa
risiko percobaan masa penangkapan efek samping pada kedua kelompok pengobatan
medis dan bedah.

Tes penciuman
Banyak tes fungsi penciuman yang digunakan, seperti di Universitas Pennsylvania
Smell Identification Test (UPSIT), melibatkan identifikasi bau yang tidak dikenal.
Sniffin’ Sticks juga memungkinkan pengelompokan bau dan pengujian ambang
penciuman. Tes harus dapat membedakan antara mereka dengan penciuman normal,
dan orang-orang dengan berbagai tingkat disfungsi penciuman. Penggunaannya lebih
umum dalam studi penelitian dari dalam praktek klinis rutin.
Dalam sebuah studi prospektif pengaruh ESS utama untuk CRS pada fungsi
penciuman ditentukan oleh Sniffin' pengujian Sticks, pasien dikelompokan
berdasarkan Minwengen menurut penyakit sinus ringan atau lebih maju berdasarkan
skor Lund-Mackay dari ≤7 dan ≥8 [32]. Tiga puluh delapan pasien (50%) memiliki
penilaian penciuman pasca-operasi yaitu 76. Meskipun ada peningkatan yang
signifikan pada pasien dengan penyakit yang lebih berat, dan tidak ada perbaikan
dengan penyakit ringan, mereka dalam kelompok ringan memiliki pra-operatif
penciuman skor yang hampir normal.
Litvack et al. melaporkan multi-pusat,studi prospektif kohort fungsi
penciuman menggunakan UPSIT pada baris dasar dan pada 6 dan 12 bulan setelah
ESS di 111 pasien. Pada pasien anosmic (skor UPSIT 6-18 / 40), ada peningkatan
besar dan signifikan dalam fungsi penciuman dari skor rata-rata 9,7-21,3 pada 6
bulan, dipertahankan pada 12 bulan follow-up. Tidak ada perbaikan signifikan secara
statistik pada kelompok hyposmic dan pasien normosmic tetap stabil, meskipun 26%
dari anosmic pasien memiliki peningkatan skor UPSIT 4 atau lebih. Kehadiran polip
hidung adalah prediktor kuat dari perbaikan, terutama pada pasien anosmic.
Namun, membandingkan 280 pasien yang terpilih terapi kelanjutan secara
medis atau ESS setelah gagal penanganan medis awal, pengukuran Ringkas Smell
Identification Test (B-SIT) skor menunjukkan peningkatan setara pada kedua
kelompok. Data penelitian ini telah generalisasi pada pasien Eropa terbatas karena
keputusan perawatan lebih lanjut dilakukan setelah minimal hanya 3 minggu, yang
bertentangan dengan pedoman yang dipakai di Eropa saat ini.

Hasil pengukuran Heterogenitas

Luasnya ukuran hasil adalah luas, membuat keakraban dengan menafsirkan data dan
membandingkan hasil dari beberapa penelitian untuk menganalisis yang lebih. Sangat
mungkin bahwa salah satu hasil ukuran saja tidak cukup untuk dapat menilai
kemanjuran pengobatan yang diberikan, apakah baru atau bagian dari praktek rutin.
Kesulitan pengukuran heterogenitas ini saat ini sedang ditangani oleh tim ahli
internasional rhinologists, yang merupakan bagian dari kelompok COMET (Hasil
Tindakan inti di Trials Efektivitas). Mereka bertujuan untuk mengembangkan 'inti
hasil set' dari ukuran hasil yang harus digunakan sebagai minimum ketika
mengevaluasi pengobatan baru dan manajemen rutin.
Apa dampak dari ESS pada fungsi pernapasan ?
Ada bukti muncul yang menunjukkan bahwa beban penyakit CRS pembedahan
mungkin memiliki dampak positif pada fungsi pernapasan pada penderita asma.

Dampak dari ESS terhadap kejadian asma

Catatan kesehatan dari 2833 pasien dengan CRS di Amerika Serikat yang menjalani
ESS primer ditinjau untuk kehadiran hidup bersama asma dan kunjungan kesehatan
terkait. Secara signifikan lebih banyak pasien menderita asma (45,4%) pada mereka
yang menunggu paling lama untuk operasi (≥5 tahun) setelah diagnosis asma mereka,
dibandingkan dengan mereka yang menjalani operasi dalam waktu 1 tahun (20,3%).
Apakah data ini berarti bahwa mengobati medis refraktori CRS memiliki efek
menguntungkan pada fungsi pernapasan, atau insiden lebih besar dari asma adalah
manifestasi dari proses penyakit yang mendasarinya pada saluran pernafasan seluruh
adalah belum dibentuk.
Kelompok ini juga berusaha untuk menetapkan bagaimana kejadian diagnosis
asma baru bervariasi dalam kaitannya dengan waktu antara diagnosis pertama CRS
dan ESS primer. Catatan kesehatan dari 1204 pasien yang tidak memiliki riwayat
sudah ada asma dianalisis, yang mengungkapkan bahwa ada peningkatan hampir
linier dalam kejadian diagnosis asma antara 9,4% di 181 pasien yang memiliki ESS
utama antara 1-2 tahun setelah diagnosis, dan 22,4% pada 536 pasien yang menjalani
operasi antara 4-5 tahun setelah diagnosis. Setelah operasi, ada secara signifikan lebih
sedikit diagnosis asma baru pada mereka yang menjalani operasi antara 1-2 tahun,
dibandingkan kelompok 4-5 tahun.

Apakah ada efek menguntungkan dari ESS pada asma yang sudah ada?
Sebuah tinjauan sistematis dan analisis ditemukan 22 studi mengidentifikasi
setidaknya satu hasil asma setelah operasi sinus. Gejala asma keseluruhan meningkat
di 76% dari pasien, dan ada juga penurunan frekuensi serangan asma, rawat inap dan
darurat kunjungan institusi medis. Frekuensi penggunaan kortikosteroid oral yang
menurun sebesar 72%, dan kortikosteroid inhalasi menurun 28%. Namun, tidak ada
penelitian yang diidentifikasi melaporkan peningkatan FEV1 atau PEF. Meskipun
tinjauan menyeluruh ini, studi termasuk tidak terkontrol terhadap pasien yang tidak
memiliki operasi; ada variasi dalam tingkat keparahan asma dan tingkat operasi; dan,
apakah peningkatan ini jelas dalam hasil asma ditopang tidak diketahui.
Pada 47 pasien di Kanada dengan asma berat yang menjalani FESS setelah
gagal terapi medis untuk ESS, jumlah kunjungan ke klinik asma pada meningkat pada
12 bulan sebelum operasi dibandingkan dengan mereka dalam 12 bulan berikutnya
menurun 50% (6-3).

Efektivitas revisi Pengobatan operasi

Untuk rinosinusitis kronis belum kuratif dan data di Inggris menunjukkan 43-46%
dari pasien memerlukan operasi revisi. Mengingat heterogenitas keparahan penyakit,
tingkat dan waktu operasi, dan desain penelitian, hasil data pada revisi dibandingkan
dengan operasi primer adalah variabel dimengerti. Namun, ada tidak secara luas
tampaknya konsistensi dalam temuan bahwa operasi revisi tampaknya memberikan
perbaikan gejala pada kasus tertentu. Pasien yang menjalani operasi primer terbukti
2,1 kali lebih mungkin untuk meningkatkan menggunakan RSDI dan 1,8 kali lebih
mungkin dengan CSS dalam sebuah studi kohort prospektif dari 302 pasien yang 61%
adalah kasus revisi.
Dalam sebuah studi kohort prospektif tunggal-pusat revisi terhadap ESS
primer, 167 pasien dengan sejenis pra operatif Lund-Mackay, RSDI dan skor CSS,
setelah selama operasi kedua kelompok mengalami perbaikan gejala yang signifikan
dan sebanding dan tidak ada perbedaan yang signifikan antara dua kelompok. Skor
RSDI pasca-operasi revisi kelompok yang sedikit tetapi secara signifikan lebih buruk
dari kelompok utama, tetapi memiliki skor perubahan serupa.
 Dalam serangkaian 125 pasien yang menjalani revisi FESS di CRS, pasien
dengan dan tanpa polip, yang memiliki rata-rata 2,4 prosedur sebelum pada pasien
polip dan 1,6 pada mereka tanpa poliposis, penurunan yang signifikan dalam skor
SNOT-20 dari 23,0 poin diamati pada 2 tahun follow-up. Tidak ada kelompok
pembanding menjalani operasi utama.
Dalam sejumlah studi yang membandingkan primer dengan operasi revisi
telah ada variasi dalam kohort revisi dengan pasien yang menjalani nomor yang
berbeda dari prosedur sebelumnya. Untuk mengatasi ini, Clinger et al. melaporkan
sebuah studi kohort prospektif multi-institusional dari 552 pasien menjalani operasi
primer dan revisi. Mereka menggunakan RSDI dan CSS untuk membandingkan
manfaat gejala setelah operasi utama, dengan yang pertama, kedua, prosedur revisi
ketiga, keempat dan kelima atau lebih. Skor gejala tidak lebih baik pada mereka yang
menjalani operasi utama versus kelompok revisi gabungan. Namun, tidak ada
perbedaan signifikan yang ditemukan dalam perbaikan operasi pasca antara
subkelompok revisi.

Bagaimana kita bisa mempengaruhi hasil?

Pemilihan pasien
Sebuah studi terbaru meneliti nilai pra-operasi SNOT-22 dalam memprediksi pasca
operasi SNOT-22 puluhan pasien UK di sinonasal Audit Nasional. Stratifikasi 2263
pasien sesuai dengan SNOT- 22 nilai mereka menjadi 11 kelompok (0-10, 11-20, dll)
pada 3 bulan follow-up, ada penurunan absolut dan persentase penurunan lebih besar
dari skor dengan meningkatnya keparahan operasi. Namun orang-orang dengan skor
sebelum operasi lebih tinggi tetap paling gejala setelah operasi. Setidaknya 50% dari
pasien mencapai minimal klinis perbedaan penting dari 8,9 poin yang pre-operatif
SNOT-22 setidaknya 20 dan secara keseluruhan 66% pasien mengalami hal ini.
Sebuah studi kohort Amerika Utara multi- kelembagaan dari 327 pasien dengan rata-
rata tindak lanjut dari 14 bulan, mengungkapkan hasil yang sama, menunjang port
data UK.
Pengetahuan ini dapat digunakan untuk memfasilitasi pengambilan keputusan
bersama dan membimbing harapan tentang operasi setelah kegagalan terapi medis.
Tentu saja, pasien dengan skor SNOT-22 kurang dari 20 cenderung untuk mencapai
manfaat klinis yang signifikan, dan pertimbangan yang cermat harus diberikan
sebelum melanjutkan dengan operasi.

Waktu operasi
Manfaat simtomatik dari intervensi bedah sebelumnya
Hypotesis bahwa CRS tidak diobati adalah penyakit progresif, dan tidak adanya
penelitian serupa sebelumnya, Hopkins et al. mengambil data pada 1493 pasien yang
dikumpulkan secara selektif di Audit UK sinonasal untuk mengevaluasi manfaat
gejala dari operasi primer awal dibandingkan intervensi kemudian dalam proses
penyakit. Durasi gejala tercatat dan SNOT-22 skor dikumpulkan pada awal, 3, 12 dan
60 bulan setelah pembedahan, dengan tingkat pengembalian 80%, 78% dan 49%.
Pasien dibagi menjadi kelompok awal - kurang dari 12 bulan sejak gejala dimulai,
Mid kohort - 12-60 bulan, dan kohort Akhir - lebih dari 60 bulan. Dalam kelompok-
an, rata-rata skor awal adalah 40,8, jauh lebih tinggi dari 35,8, ditemukan dalam
kelompok awal. Pascaoperasi, berar SNOT-22 skor secara signifikan lebih rendah
sama sekali menindaklanjuti periode dalam kelompok awal dibandingkan dengan
pertengahan atau akhir kohort. Pada 3 dan 12 bulan, perbedaan ini muncul untuk
dijelaskan dengan skor pra-operasi yang lebih rendah dalam kelompok awal karena
perubahan berarti dalam SNOT-22 skor serupa, tetapi pada 60 bulan memburuk
dalam skor gejala berarti bahwa manfaat yang diperoleh berikut operasi awalnya
dalam kelompok akhir tidak berkelanjutan. Hasil serupa ditemukan dengan pasien
asma dikecualikan. Selain itu, proporsi signifikan lebih tinggi dari pasien mencapai
Minimal Perbedaan klinis Penting dari ≥8.9 poin pada kelompok awal versus
kelompok larut 12 dan 60 bulan. Studi ini menunjukkan bahwa awal bedah intervensi
setelah percobaan terapi medis mungkin memberikan hasil yang lebih baik gejala
yang berkelanjutan selama 5 tahun.

Intervensi bedah sebelumnya dan pengurangan beban kunjungan resep dan rawat
jalan
Dalam analisis retrospektif lebih lanjut dari Data Kesehatan Elektronik Inggris,
Hopkins et al. bertujuan untuk mengevaluasi apakah ada perbedaan antara 2534
pasien yang mengalami intervensi bedah dini atau kemudian, sehubungan dengan
pemanfaatan layanan kesehatan pasca operasi yang diukur dengan konsultasi rawat
jalan, dan resep yang berkaitan dengan CRS. Studi kohor dinilai hingga 5 tahun
setelah operasi. Secara keseluruhan rata-rata 5 tahun adalah 0,85 kunjungan per
pasien per tahun pada kohort Awal dan 1,06 pada kelompok Akhir (p <0,0001).
Selain itu, jumlah resep yang berkaitan dengan CRS per pasien per tahun secara
signifikan lebih tinggi pada kelompok Akhir dibandingkan dengan kohort Awal (0,54
vs 0,36; p <0,0001). Perbedaan-perbedaan dalam pemanfaatan layanan kesehatan
pasca operasi ini konsisten dengan penelitian oleh Benninger. Pedoman Eropa saat ini
(EPOS) menganjurkan perawatan bedah untuk CRS ketika manajemen medis yang
optimal tidak membuat perbaikan gejala setelah 12 minggu. Jumlah pasien yang
menjalani operasi hingga akhir 5 tahun dan seterusnya setelah diagnosis formal CRS
karena itu mengejutkan tetapi mungkin merupakan cerminan dari upaya-upaya
penghematan biaya dalam NHS, yang kedua studi setuju oleh Hopkins et al.dan
Benninger et al., Menyarankan adalah sia-sia dalam jangka panjang.

Peningkatan Waktu Operasi

Sebuah ulasan Cochrane dari 2014 bertujuan untuk menetapkan apakah ada bukti
Level I yang ada untuk menjelaskan apakah polipektomi nasal dengan operasi sinus
tambahan memberikan manfaat apa pun dibandingkan polypectomy nasal saja dalam
pengobatan CRSwNP. Enam studi memenuhi beberapa kriteria inklusi tetapi tidak
ada penelitian yang memenuhi semuanya dan oleh karena itu tidak dapat dimasukkan
dalam tinjauan sistemik.
Meskipun sejumlah penelitian menunjukkan beberapa manfaat dari
pembedahan yang lebih luas, heterogenitas dalam karakteristik pasien, keparahan
penyakit dan desain penelitian membuat memperoleh bukti level 1 yang menantang.
Dalam prospektif, percobaan acak dari 65 pasien dengan CRS dengan dan tanpa NP,
pasien menjalani ESS terbatas (uncinektomi, antrostomi meatus tengah dan
uncapping dari bulla ethmoidalis) atau pendekatan yang lebih ekstensif yang
melibatkan pembersihan semua sinus dengan reduksi turbin tengah. Pada 3 dan 6
bulan tindak lanjut, meskipun perbaikan dalam semua ukuran hasil, tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam hasil antara kedua kelompok, menunjukkan bahwa
pendekatan yang terbatas mungkin cukup. Namun, 29% pasien mangkir pada 6 bulan
dan 75% dengan follow-up jangka panjang, membatasi nilai dari penelitian kecil ini.
Jankowski dkk. retrospektif mengevaluasi 76 pasien berturut-turut dengan CRSwNP
yang telah memiliki radikal ethmoidectomy ('nasalisation') (n = 39) atau
ethmoidectomy fungsional (n = 37) yang dilakukan oleh ahli bedah terpisah [50].
Pasien diberikan kuesioner dan diminta untuk menilai gejala hidung mereka
berdasarkan pada skala analog 10-point visual. Mereka juga diundang untuk
kunjungan tindak lanjut untuk melakukan penilaian endoskopi pasca operasi.
Meskipun tingkat mangkir yang relatif tinggi (masing-masing 15,6% dan 32,4%),
kekambuhan poliposis yang digabungkan dan tingkat operasi revisi secara signifikan
lebih rendah pada kelompok nasalisasi (22,7% berbanding 58,3%) pada rata-rata 4,7
tahun setelah operasi di kelompok nasalisasi dan 3,8 tahun dalam kelompok
fungsional. Manfaat simptomatik juga lebih besar pada kelompok nasalisasi (VAS
8.41 vs. 5.69, p = 0.002).
Sebuah kelompok UK secara retrospektif mengevaluasi 149 pasien dengan
CRSwNP yang dioperasikan oleh seorang ahli bedah tunggal yang menjalani ESS
'ekstensif' selama periode 5 tahun, dan bertujuan untuk menentukan apakah
pendekatan ini dikaitkan dengan tingkat yang lebih rendah dari pembedahan revisi.
Ini dibandingkan dengan data yang dikumpulkan di UK Sinonasal Audit. ESS yang
luas didefinisikan sebagai polipektomi hidung, antrostomi meatus tengah, anterior
dan posterior ethmoidectomy dan eksplorasi reses frontal. Studi kohort mereka
termasuk kasus primer dan revisi. Mereka melaporkan tingkat revisi 4,0% pada 36
bulan setelah operasi dibandingkan 12,3% (p = 0,006) dari Audit Nasional.
Sementara metodologi cenderung bias (catatan rumah sakit tidak akan mendeteksi
jika operasi revisi telah dilakukan ditempat lain), ini menunjukkan bahwa penelitian
lebih lanjut diperlukan untuk menentukan tingkat optimal operasi.
Dalam studi prospektif multi-pusat baru-baru ini dari Amerika Utara, 311
pasien yang menjalani FESS untuk CRS setelah kegagalan terapi medis didaftarkan
untuk menyelidiki efek pada tingkat operasi pada skor SNOT-22. Pasien menjalani
operasi 'lengkap' di mana semua sinus dibuka, atau 'ditargetkan' operasi - setiap
operasi kurang luas daripada pendekatan 'lengkap'. Tingkat operasi ditentukan oleh
sejauh mana penyakit klinis dan radiologis pada CT, dan penilaian ahli bedah
individu, tetapi ahli bedah dibutakan untuk skor gejala pra-operasi. Dari 147 (47%)
yang menjalani operasi lengkap, ada prevalensi asma yang secara signifikan lebih
tinggi, sensitivitas ASA, poliposis hidung, dan intervensi lebih mungkin untuk
operasi revisi. Setelah rata-rata tindak lanjut dari 13 bulan, total rata-rata skor SNOT-
22 untuk kelompok operasi lengkap adalah 29,3 vs 57,4 pada awal (peningkatan rata-
rata 28,1), dan 27,8 vs 49,8 pada awal untuk kelompok yang ditargetkan (rata-rata
peningkatan 21,9). Meskipun beban hasil pengukuran penyakit yang lebih besar pra-
operasi, pasien yang menjalani operasi lengkap dalam penelitian ini tampaknya
menerima manfaat yang lebih besar dibandingkan dengan mereka yang menjalani
pendekatan bedah yang ditargetkan. Namun, perbedaan skor SNOT-22 tidak
mencapai perbedaan klinis minimal yang minimal.
Perawatan pasca operasi
Evaluasi efek menguntungkan pada hasil dari penggunaan obat pasca operasi
mungkin kurang mendapat perhatian dibandingkan terapi medis awal untuk CRS.
Namun pada tahun 2011, Rudmik dkk. melakukan tinjauan sistematis dari dampak
intervensi perawatan pasca operasi pada kualitas hidup jangka pendek dan jangka
panjang setelah FESS. Selain obat yang diberikan pasien, debridemen kavitas sinus
pasca operasi dan stent / spencer eluting obat dimasukkan dalam tinjauan.

Irigasi salin hidung

Enam uji coba terkontrol secara acak diidentifikasi yang mengevaluasi efek irigasi
saline hidung. Sebuah studi tingkat 1b Taiwan dari 77 pasien mengungkapkan
peningkatan yang signifikan secara statistik dalam gejala dan penampilan endoskopi
pada mereka dengan CRS ringan yang memiliki irigasi salin hidung dan debridemen
rongga dibandingkan dengan debridemen rongga saja, tetapi tidak ada perbedaan
pada mereka dengan CRS berat sedang. Ulasan tersebut memperlihatkan
kemungkinan manfaat yang lebih besar daripada bahaya, dan bersama dengan biaya
rendah serta profil efek samping, irigasi salin nasal direkomendasikan sebagai strategi
pasca operasi.

Sinus rongga debridemen

Debridemen rongga sinus pasca-operasi dianggap sebagai bagian yang berharga dari
perawatan pasca-operasi di beberapa pusat. Percobaan debridemen versus tidak ada
debridemen pada 60 pasien terbukti memiliki penurunan tingkat adhesi turbin tengah
secara signifikan pada 3 bulan. Sembilan puluh pasien yang diacak untuk debridemen
tiga kali pada minggu pertama pasca operasi atau debridemen sekali pada hari ke 7
menunjukkan keuntungan minimal tetapi secara statistik signifikan dalam skor gejala
dari debridemen yang sering. Penelitian lebih lanjut secara acak menemukan skor
gejala awal yang lebih baik pada 30 pasien yang mengalami debridemen mingguan
dibandingkan dua minggu selama 4 minggu. Kelompok Rudmik merekomendasikan
rembesan rongga sinus sebagai intervensi pasca-operasi tetapi ini mungkin sulit untuk
dibenarkan dalam sistem perawatan kesehatan yang didanai negara mengingat biaya
terkait dan kurangnya manfaat simptomatik yang jelas.

Steroid intranasal
Sejumlah RCT yang dirancang dengan baik untuk menilai efek semprotan steroid
nasal pasca operasi. Kualitas tertinggi adalah uji coba terkontrol double-blinded,
terkontrol plasebo, terkontrol dari fluticasone propionat yang datang 6 minggu setelah
FESS, yang menunjukkan perbaikan gejala yang signifikan dibandingkan dengan
kelompok plasebo pada 1 dan 5 tahun follow- menggunakan skala analog visual di
mana pasien ditanya "Bagaimana perasaan Anda secara keseluruhan?”. Semprotan
steroid nasal topikal adalah satu-satunya strategi perawatan pasca operasi yang sangat
direkomendasikan (nilai bukti = A) dalam peninjauan sistemik Rudmik.

Perawatan lainnya
Pilihan pengobatan lebih lanjut yang ditinjau adalah antibiotik, steroid sistemik,
dekongestan topikal dan spacer obat / stent eluting tetapi ini dianggap 'opsional'
dalam pengaturan pasca-operasi karena bukti yang lemah / terbatas untuk setiap
manfaat atau potensi untuk sisi efek pengobatan.
Seperti yang penulis tunjukkan, rekomendasi ini harus dipertimbangkan
sebagai pedoman, intervensi wajib pasca operasi untuk seorang pasien. Dan meskipun
bukti yang disajikan, waktu yang tepat, dosis, dan perangkat pengiriman yang harus
digunakan untuk mengelola obat, dan di mana pasien, tetap tidak jelas.
Kesimpulan
Ukuran hasil dalam penyakit sinus, khususnya CRS, telah berevolusi secara
signifikan selama 20 tahun terakhir, dengan tren yang jauh dari pengukuran objektif
sebagai hasil utama dan terhadap hasil yang dilaporkan pasien. Berbagai alat yang
tersedia memungkinkan kita untuk mengevaluasi efektivitas pembedahan sehubungan
dengan kualitas hidup yang spesifik dan sehat, beban penyakit, pemanfaatan layanan
kesehatan dan fungsi pernapasan. Meskipun ada kekurangan bukti tingkat 1, hasil ini
menunjukkan manfaat berkelanjutan yang signifikan dari pembedahan pada pasien
yang bandel. Sebuah uji coba terkontrol secara acak untuk mengevaluasi manfaat
pembedahan atas terapi medis lanjutan pada pasien yang telah gagal pada awal
pengobatan medis, dan mendefinisikan indikasi yang tepat untuk operasi dan sejauh
optimal harus menjadi fokus studi masa depan.

Poin utama
Ukuran hasil sekarang lebih umum melaporkan hasil subjektif, simptomatik ada
kekurangan bukti tingkat 1 untuk menunjukkan manfaat unggul dari ESS terhadap
terapi medis lanjutan, ketika terapi medis awal gagal Studi kohort prospektif yang
besar menunjukkan manfaat ada ESS dapat secara positif mempengaruhi
pengendalian penyakit pada asma Intervensi bedah sebelumnya pada CRS setelah
terapi medis awal telah gagal, tampaknya memberikan perbaikan hasil gejala.