LAPORAN KASUS

PERITONSILAR ABCES

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Baihaqi
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Blang Sinebok
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tanggal masuk rumah sakit : 10 Mei 2013 pukul 14.49 WIB

II. ANAMNESA
Tuan Baihaqi, pria berumur 23 tahun, masuk perawatan ruang Lawang kamar III A
RSUD Langsa tanggal 10 Mei 2013 pukul 14.49 WIB dengan

Keluhan Utama :
Sakit nyeri dibagian tenggorokan dan telinga sebelah kanan sejak tiga hari
sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sakit nyeri di bagian tenggorokan sejak tiga hari
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan yang dirasakan pasien membuat pasien tidak
bisa menelan makanan, air dan air ludah. Jika pasien menelan terasa sangat nyeri
sehingga pasien malas makan, minum dan malas menelan ludah. Keluhan yang
dirasakan disertai sakit telinga sebalah kanan. Pasien juga mengeluhkan demam
sudah 3 hari. Pasien sudah berobat ke klinik tapi keluhan tidak berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya
- Pasien tidak pernah dioperasi
- Pasien tidak perrnah mengalami kecelakaan

Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

Riwayat Kebiasaan :
- Merokok (+) 1-2 bungkus/hari
- Alcohol (-)
 Riwayat Alergi Obat :
Alergi obat (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

TELINGA

TELINGA KANAN KIRI

 Inspeksi
- Bentuk telinga Normal Normal
- Deformitas - -
- Bekas luka - -
- Bengkak - -
- Hyperemia - -
- Secret - -
- Cerumen - -
- Furunkel di liang - -
telinga
 Palpasi
- Tragus pain - -
 Otoskopi
- MAE oedem - -
- MAE hyperemia - -
- Cerumen - -
- Discharge - -
- Membran Timpani intak intak
- Cone Of Light N di jam 5 N di jam 7
- Corpus Alienum - -

HIDUNG

HIDUNG KANAN KIRI

 Inspeksi
- Deformitas - -
- Secret - -
- Bekas luka - -
- Oedem - -
- Allergic shiner - -
- Allergic salute - -
- Allergic crease - -
 Palpasi
- Nyeri tekan - -
- Nyeri tekan sinus - -
paranasal
 Rhinoskopi Anterior
- -
 - Mukosa hiperemis - -
- Konka hiperemis - -
- Mukosa livide - -
- Konka livide - -
- Konka oedem - -
- Secret - -
- Septum nasi - -
- Massa di rongga
hidung
 Rhinoskopi Posterior TDP TDP
- Mukosa TDP TDP
- Konka inferior TDP TDP
- Secret TDP TDP
- Oedem TDP TDP
- Massa TDP TDP
- Post nasal drip TDP TDP

RONGGA MULUT
 Inspeksi
- Tonsil : tidak tampak
Ukuran : ka >< ki  tidak tampak
Hiperemis : tidak tampak
Detritus : tidak tampak
- Uvula : tidak tampak
- Palatum mole : palatum mole kanan oedem, hyperemia, tampak infiltra
kekuning-kuningan
- Faring : tidak tampak
- Massa : -
- Corpus Alienum : -

KEPALA LEHER
 Kepala
- Kesimetrisan : simetris
- Deformitas : -
- Kelainan anatomi : -
 Leher
- Coli dextra tampak oedem
- KGB : TAK
Pembesaran : -
Nyeri tekan : -
- Kelenjar Tiroid : TAK
Pembesaran : -
 Nyeri tekan : -
IV. DIAGNOSA BANDING :
- Abces Peritonsil
- Peritonsilitis
- Tomur Tonsil
- Abces Retrofaring
- Abces parafaring

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tidak dilakukan

VI. DIAGNOSA KERJA

Abces Peritonsil / Quinsy

VII. TERAPI
Terapi konservatif :
 Pre operasi

Hari Pertama Hari Kedua

(Jumat, 10 Mei 2013) (Sabtu, 11 Mei 2013)
- Cefotaxim 1 gram/12 jam (inj)
- Noralges 1 gram/12 jam (inj) Obat masih diteruskan
- Ranitidin 1 gram/12 jam (inj)
- Meloxicam sub 1 buah
- Metronidazol oral 500 mg

 Post operasi

Hari Pertama Hari Kedua Hari Ketiga

(Minggu, 12 Mei 2013)
- Infuse RL 20
tetes/menit
- Cefotaxim 1 gram / 12
jam (inj)
- Metronidazol 1 gram /
8 jam (inj)
- Ketorolac 1½-2cc (KP)
- Asam mefenamat 3x1
- Neurodek 2x1
(Senin, 13 Mei 2013) (Selasa, 14 Mei 2013)
- Infuse Aff
Obat masih diteruskan - Asam mefenamat
- Ciprofloxacin
- Metronidazol 500 mg
3x1

Terapi Operatif :
 Drainase : incisi abces (dilakukan tanggal 13-05-2013)
  Bila infeksi sudah tenang, dianjurkan untuk Tonsilektomi 3-4 minggu kemudian
VIII. FOLLOW UP
 Pre Operatif

Hari pertama Hari kedua

(Jumat, 10 Mei 2013) (Sabtu, 11 Mei 2013)

- Tanda vital - Tanda vital

T : 180/70 mmHg
N : 80 x/min
R : 21 x/min
S : 38,4oC
- Keluhan :
Nyeri menelan (+)
Nyeri telinga kanan (+)
Tidak bisa buka mulut (+)
Tidak bisa menelan makanan,
air dan air ludah (+)
- Pem fis :
Trismus (+)
Potatos voice (+)
T : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
R : 20x/menit
S : 37oC
- Keluhan :
Nyeri menelan (++)
Nyeri telinga kanan (++)
Tidak bisa buka mulut (++)
Tidak bisa menelan makanan, air
danair ludah (++)
- Pem fis :
Trismus (++)
Potatos voice (++)
Hipersalivasi (++)

 Post Operatif

Hari pertama Hari Kedua

(Senin, 13 Mei 2013) (Selasa, 14 Mei 2013)
- Tanda vital - Tanda vital
T : 120/80 mmHg T : 110/70 mmHg
N : 72 x/min N : 68x/menit
R : 22 x/min R : 18x/menit
S : 36,9oC S : 35,2oC

- Keluhan : - Keadaan umum : baik

Nyeri menelan (-)
Nyeri telinga kanan (-)
Sudah bisa buka mulut
Sudah bisa menelan
- Pem fis :
- Tonsil tidak tampak
- Palatum mole masih
hyperemia
- Bekas incise masih terbuka
- Keluhan :
Nyeri menelan (- -)
Nyeri telingan kanan (- -)
Sudah bisa buka mulut
Sudah bisa menelan makan padat
- Pem fis :
Hipersalivasi (- -)
Trismus (- -)
- Pus masih ada Potatos voice (- -)
- Uvula tidak tampak
- Potatos voice (-)