FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. A Jenis Kelamin : P
No. RM : 02.18.xx
Usia : 27 tahun
Tanggal pengkajian : 18/05/2020
Alamat : Jl. Raut
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Dayak Bakumpai
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Lama bekerja : -
Sumber informasi : Pasien
Kontak keluarga dekat : 085245xxxx

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Pasien pingsan, sakit perut sebelah kiri, demam,
menggigil, BAB : cair buih ± 15 kali
Saat Pengkajian : Klien tidak bisa tidur, nyeri dibagian operasi P : luka
operasi Q : pedih R : bagian abdomen sebelah kiri S :
5 (0-10) T : ketika ditekan

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mulai mengalami sakit perut bagian kiri pada hari Rabu, 13 Mei 2020.
Kemudian pada hari Kamis, 14 Mei 2020 klien mengalami demam dan panas
tinggi disertai BAB cair berbuih ± 15 kali, klien sempat pingsan dirumah lalu
dibawa ke IGD RSUD Jaraga Sasameh. Klien pada saat pengkajian telah
dilakukan operasi dan telah 3 hari post op. Klien mengeluh nyeri post operasi P :
luka operasi Q : pedih R : bagian abdomen sebelah kiri S : 5 (0-10) T : ketika
ditekan, klien mengeluh susah tidur, tidak ada tidur siang dan malam hanya tidur 3
jam karena tidak biasa di rumah sakit.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit yang pernah dialami, sebutkan
Riwayat :
1. Kecelakaan : Tidak
2. Operasi : Tidak
3. Alergi obat : Tidak
4. Alergi makanan : Tidak
5. Alergi lain-lain : Tidak
6. Merokok : Tidak
7. Alkohol : Tidak

1
8. Kopi : Ya Kadang-kadang.
9. Lain-lain : Tidak
10 Obat-obatan yang pernah digunakan : Paracetamol, asam mefenamat,
. dexamethason

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Pasien

: Tinggal serumah

VI. POLA AKTIVITAS - LATIHAN

No Aktivitas SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1. Makan / minum 0 2
2. Mandi 0 2
3. Berpakaian / berdandan 0 2
4. Toiletting 0 1
5. Berpindah 0 2
6. Berjalan 0 2
7. Naik tangga 0 2
Ket :
0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain sebagian
3 = Dibantu orang lain sepenuhnya

2
4 = Tidak mampu
Alat bantu : Tungkai / splint / brace / kursi roda / pispot / walker / kacamata / dan
lain-lain

VII. POLA NUTRISI - METABOLIK

No Keterangan SMRS MRS
1. Jenis makanan / diet Nasi dan jenis makanan Bubur
apapun, pasien tidak
ada diet
2. Frekuensi ……3.. x sehari …3….. x sehari
tidak teratur teratur
3. Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
4. Komposisi menu Nasi, lauk pauk, sayur Bubur, lauk
5. Pantangan tidak ada Nasi keras
6. Nafsu makan Normal Normal
7. Fluktuasi BB 6 bln - -
terakhir
8. Sukar menelan Tidak Tidak
9. Riwayat penyembuhan Normal Normal
luka

VIII. POLA ELIMINASI

No Karakteristik SMRS MRS
Buang Air Besar
1. Frekuensi 1x / minggu Setelah post op hari ke 3
klien BAB 1 kali
2. Warna Kuning kecoklatan
3. Kesulitan BAB Tidak Tidak
Ket : Ket :
Upaya mengatasi :
Karakteristik Buang Air Kecil (BAK)
4. Frekuensi 6-7 x / hari Tidak bisa diketahui,
karena pasien
menggunakan popok
5. Jumlah - -
6. Warna Kuning jernih Kuning keruh hingga
coklat
7. Kesulitan BAK Tidak Tidak
Ket : Ket :
Upaya mengatasi :

3
IX. POLA TIDUR ISTIRAHAT
No Kegiatan SMRS MRS
1. Tidur siang Jam 2 s/d 4 Tidak ada
Nyaman Ket : Tidak nyaman
2. Tidur malam Jam 9 s/d 5 Jam 1 s/d 4
Nyaman Ket : Tidak nyenyak
3. Kebiasaan sebelum Tidak ada. Tidak ada.
tidur Ket : Ket :
4. Kesulitan tidur Tidak ada Ada
Ket : Ket : pasien mengaku
nyeri kadang timbul,
sehingga tidur terganggu
Upaya mengatasi : pasien mengatakan bahwa pasien kadang terbangun saat
tidur karena merasa nyeri diabdomennya, dan untuk mengatasinya pasien
menarik nafas dalam sambil relaksasi ditempat tidur saja.

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

No Keterangan SMRS MRS
1. Mandi 2 x / hari Klien diseka oleh suami
Sabun : ya Sabun : ya
2. Handuk Ya Ya
Tidak bergantian Tidak bergantian
3. Keramas 1 x / hari - x/hari/mgg/bln
Shampoo : ya Shampoo : tidak
4. Gosok gigi 2 x / hari 2 x/hari
Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya
Sikat gigi : ya Sikat gigi : ya
5. Kesulitan Tidak Ya
Ket : Ket : pasien kesulitan,
untuk membersihkan
dirinya dikarenakan jika
terlalu bergerak pasien
merasa nyeri.
Upaya mengatasi :

XI. POLA TOLERANSI – KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : Dibantu orang lain, sebutkan : suami dan orang tua
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : nyeri abdomen
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress atau masalah : bercerita

4
 kepada suami
d. Harapan setelah menjalani perawatan : keluarga dan pasien berharap bahwa
pasien bisa cepat pulih kembali, dan tidak sakit lagi
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : pasien mengatakan tidak bisa
beraktivitas seperti biasa dirumah

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : ibu rumah tangga
b. Sistem pendukung : suami
c. Masalah peran / hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak
ada
d. Upaya untuk mengatasi : -

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : daerah
b. Bicara : normal
c. Afek :
d. Tempat tinggal : tinggal dirumah sendiri bersama suami

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada
b. Upaya mengatasi :

XV. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : kegiatan agama yang
dilakukan oleh pasien dan keluarga pasien yaitu dengan berdoa kepada
Tuhan agar cepat sembuh

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan umum :
a. Kesadaran : Compos mentis
b. GCS : E 4, V 5, M 6
c. TTV
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 36,5˚C
- Pernafasan : 22x/menit
2) Kepala dan leher
A Kepala
.
Keluhan : Tidak ada keluhan
Inspeksi : Bentuk

5
 Distribusi rambut : Rata
Warna kulit kepala : Coklat, agak hitam
Kebersihan kulit kepala : Bersih
Palpasi : Massa abnormal : tidak ada
- Krepitasi : -
- Nyeri tekan : -
B. Mata
Visus : Tidak dilakukan pengkajian visus
maupun lapang pandang
Inspeksi : Bentuk
Konjungtiva : Anemis : -
Palpebra : Edema : -
Perdarahan : -
Pupil : ( + ) isokor pada kedua pupil mata
Tanda peradangan : -
Fungsi penglihatan : Pasien mengatakan penglihatan pasien
masih baik, pasien dapat mengenali
orang-orang disekitarnya dengan mudah
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
C Hidung
.
Inspeksi : Bentuk : normal
Warna : normal
Perdarahan : -
Palpasi : Nyeri tekan : -
D Mulut & Tenggorokan :
. Inspeksi
Warna bibir : Kemerahan
Mukosa bibir : Lembab
Mukosa dalam : Lembab
Gigi : Normal
Gusi : Normal
Lidah : Normal
Warna lidah : Merah muda
Pembengkakan tonsil : -
Sakit tenggorok : -
Gangguan bicara : -

E. Telinga
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Warna : Mukosa Merah muda
Posisi : Sejajar
Perdarahan : -

6
 massa : -
Serumen : - , warna : -
Aroma : -
Palpasi :
Nyeri : -

- , alat bantu dengar : -

Gangguan pendengaran :
F. Leher
Inspeksi / Palpasi
Kekakuan : -
JVD : -
Deviasi trakea : -
Pembesaran kelj. Tyroid : -
Pembesaran kelj. Limfe : -
Nyeri : -
3. Dada / thorak
Inspeksi
Bentuk dada : Normal
Warna kulit dada : Normal
Kondisi kulit dada : Normal, tidak terdapat lesi
Ekspansi dinding dada : Simetris
Tanda peradangan : -
Otot bantu nafas : Retraksi intercostae : -
Retraksi suprasternal : -
Palpasi
Massa abnormal : -
Krepitasi : -;
Nyeri tekan : - ; edema : - ; emfisema sub cutis : -
Letak ictus cordis : Intercosta ke v, midcalvicula
Taktil fremitus : Bergetar pada kedua sisi dada

Auskultasi
Jantung
Aortic : lubdup : Trikuspidalis : lubdup
Pulmonal : lubdup : Mitral : lubdup
BJ abnormal : -
Paru
Suara nafas : Normal
Jenis suara nafas abnormal : -
yang ditemukan
Perkusi
Jantung
Pekak / lainnya : Pekak

7
 Batas jantung : Normal
Paru : Sonor

4) Payudara dan axila

Inspeksi
Ukuran dan bentuk : Simetris
Putting susu : Menonjol
Kondisi kulit : Bersih
Palpasi
Edema : -
Massa abnormal : -
Nyeri : -
5) Abdomen
Inspeksi
Bentuk : Normal
Bayangan vena abnormal ( : -
caput medussae)
Kondisi kulit : Normal, terdapat luka operasi bagian
sebelah kiri sepanjang ±15 cm ditutup
kassa
Palpasi
Penegangan dinding : -
abdomen
Edema : -
Nyeri tekan : +, pada kuadran kiri bawah
Massa abnormal : -
Auskultasi
Bising usus : + , bising usus 12x/menit
Perkusi : Tympani
6) Genitalia
Inspeksi dan palpasi (wanita)
Perineum : Bersih
Labia mayora : Simetris
Labia minora : Simetris
Orificium uretra : Normal
Canal inguinal : Normal
7) Rectum
Inspeksi
Kondisi kulit sekitar anal : Tidak dikaji
Hemoroid : -
Palpasi (rectal tusse)
Massa abnormal : -

8
8) Ekstremitas
Kontraktur : -
Deformitas : -
Edema : -
Nyeri / nyeri tekan : +
Kekuatan otot
Reflek: bisep : +/++/+++/++++ : Trisep : +/++/+++/++++
Patella : +/++/+++/++++ : Achiles : +/++/+++/++++
Plantar (babinski) : -
9) Kulit dan kuku
Kulit
Warna : Normal
Jaringan parut : -
Turgor : baik Suhu (akral) : hangat
Kuku
Warna : putih, agak sedikit Capillary Refill Time (CRT) : 1 detik
coklat kehitaman diujung kuku
Bentuk : Normal

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Terlampir

XVIII. DIAGNOSA MEDIS

Peritonitis

XIX. TERAPI / PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Ketorolac 3 x 30 mg
- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg

PROSEDUR DIAGNOSTIK PENUNJANG

Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Analisa
Minggu Hemoglobin 12,5 g/dl 12,0-16,0 g/dl Normal
17/5/2020

9
 Leukosit 10.500/ 3.200-11.000/ Normal
mm3 mm3
LED 17 mm/jam P < 20 Normal
mm/jam
Ht% 42,7% 40-48% Normal

Trombosit 172.000/ 170.000- Normal

mm3 380.000/ mm3
GDS 112 mg/dl 110-115 Normal
mg/dl

DRUGS STUDY

Nama Pasien : Ny. A Riwayat Alergi : Tidak Ada

Nama Indikasi Mekanisme aksi Efek kontraindikasi Peran dan

Obat/Dosis Spesifik/ samping obat tanggung
Pasien/ Alasan utama jawab
Frekuensi/ Rute/ pemberian perawat
rentang jarak pada pasien (Konsidera
pemberian si)
Ceftriaxone Profilaksis Menghambat dinding Reaksi alergi, Hipersensitif. Pre :
2 x 1 gr/Vial pada sel bakteri, melawan mual dan - Mengkaji
Intravena tindakan berbagai muntah, sakit riwayat
2 x 24 jam bedah mikroorganisme perut, sakit alergi.
terutama bakteri gram kepala dan - Mengguna
negative. pusing, lidah kan
sakit atau prinsip 12

10
 bengkak, benar
berkeringat. dalam
pemberian
obat.
- Menjelask
an efek
samping
obat.

Post :
- Observasi
efek
samping
obat.
- Observasi
efek terapi
obat.
Observasi
tanda-tanda
alergi.

Ketorolac 3 x 30 Penatalaksa Memblok produksi Sakit perut, Hipersensitif. Pre :

mg Per Oral naan jangka substansi alami tubuh mual, atau - Mengkaji
3x 24 jam pendek yang menyebabkan muntah, riwayat
terhadap inflamasi diare, alergi.
nyeri akut konstipasi, - Mengguna
sedang pusing, sakit kan
sampai berat kepala, prinsip 12
mengantuk. benar
dalam
pemberian
obat.
- Menjelask
an efek
samping

11
 obat.

Post :
- Observasi
efek
samping
obat.
- Observasi
efek terapi
obat.
Observasi
tanda-tanda
alergi.

Ranitidine Dyspepsia, Antagonis kompetitif Sakit kepala, Hipersensitif, Pre :

2 x 50 mg / Ulkus reversible reseptor konstipasi, riwayat porfiria - Mengkaji
Ampul Gastris dan histamine pada sel vertigo, akut riwayat
2 x 24 jam ulkus parietal mukosa ruam, alergi.
duodenum lambung yang insomnia. - Mengguna
jinak berfungsi untuk kan
mensekresi asam prinsip 12
lambung. benar
dalam
pemberian
obat.
- Menjelask
an efek
samping
obat.

Post :
- Observasi
efek
samping

12
 obat.
- Observasi
efek terapi
obat.
Observasi
tanda-tanda
alergi.

A. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : Pasien mengatakan “nyeri tekan Luka Operasi Nyeri akut
bagian abdomen sebelah kiri”
DO : Pasien tampak meringis ketika
luka operasi ditekan dank lien
bergerak,
P : Luka operasi
Q : Pedih
R : Bagian abdomen kuadran
kiri bawah
S : Skala Nyeri : 5 (1-10)
T : Ketika ditekan dan
bergerak

13
DS : Pasien mengatakan “susah tidur, Perubahan Lingkungan Gangguan Pola
tidak ada tidur siang dan malam Tidur
hanya tidur 3 jam karena tidak
biasa dirumah sakit”

DO : Pasien tampak lesu dan menguap

beberapa kali ketika pengkajian.

B. NURSING CARE PLAN

Tanggal : 18/05/2020
Nama/Usia : Ny. A / 23 tahun
Ruangan : Ruang Ramin
Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan luka operasi ditandai dengan
pasien mengatakan Pasien mengatakan “nyeri tekan bagian
abdomen sebelah kiri” Pasien tampak meringis ketika luka
operasi ditekan dan ketika klien bergerak, P : Luka operasi Q :
Pedih R : Bagian abdomen kuadran kiri bawah S : Skala
Nyeri : 5 (1-10)

TUJUAN &
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
HASIL
Setelah 1. Kaji tingkat 1. Pengkajian 1. Mengkaji tingkat S: Pasien
dilakukan nyeri tingkat nyeri nyeri mengatakan “sakit
perawatan diperlukan kepala berkurang
selama 2x24
untuk O: Klien masih

14
jam nyeri menentukan merasa nyeri tekan,
dapat tindakan klien mampu
teratasi,dengan selanjutnya melakukan teknik
kriteria hasil :
relaksasi dan
1. Mampu
mengenali 2. Gunakan 2. Membina 2. Menggunakan distraksi. Skala
nyeri teknik hubungan teknik komunikasi nyeri 5 (5-10)
2. Mampu komunikasi saling percaya terapeutik. A: Nyeri akut
mengontrol terapeutik. dengan pasien belum teratasi
nyeri
P: Intervensi
3. Melaporkan
bahwa 3.Ajarkan 3. Dengan nafas 3.Mengajarkan dilanjutkan
nyeri teknik non dalam dapat teknik non
hilang, farmakologis, meningkatkan farmakologis,
skala nyeri teknik distraksi. suplai oksigen teknik distraksi.
0, S : 36,5-
dan
37,5 C, P :
70-100x/m, merelaksasi
TD : tubuh.
120/80
mmhg, R : 4. Kolaborasi 4. Pemberian 4.Mengkolaborasi
12-20x/m
pemberian obat anti nyeri pemberian obat –
obat – obatan dapat obatan : Ketorolac
: Ketorolac 3 mengurangi 30 mg PO
x 30 mg PO rasa nyeri
yang dialami
klien

Diagnosa 3 : Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan

lingkungan ditandai dengan Pasien mengatakan “susah tidur,
tidak ada tidur siang dan malam hanya tidur 3 jam karena tidak
biasa di rumah sakit”. Pasien tampak lesu dan menguap
beberapa kali ketika pengkajian.

TUJUAN &
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
HASIL
Setelah 1. Berikan 1. Dengan 1. Berikan ruangan S: pasien mengata
dilakukan ruangan ruangan yang nyaman dan kan “sudah bisa

15
tindakan yang yang tenang. tidur dengan
keperawatan nyaman nyaman nyaman”
selama 2x24 dan dan tenang
klien dapat O: pasien tampak
jam; tenang.
beristirahat masih mengantuk
diharapkan dengan
tenang. 2. Ajarkan pasien A: Masalah
pola tidur teknik distraksi
klien terpenuhi 2. Ajarkan gangguan pola
dan relaksasi. tidur teratasi
dengan kriteria 2. Dapat
pasien mengurangi sebagian
hasil : teknik ketidaknya 3. Anjurkan pasien
1. pasien bisa distraksi manan. diseka P : Intervensi
tidur dengan dan menggunakan air dilanjutkan
tenang relaksasi. hangat.

3. Anjurkan 3. Pasien
pasien merasa
diseka segar dan
mengguna dapat
kan air beristirahat
hangat. dengan
nyaman

16