PENGKAJIAN DATA UMUM

Cara pengisisan:

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti

2. Beri tanda (√) centang pada jawaban yang Bapak/Ibu pilih.

LEMBAR PENJELASAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,

Mahasiswa S1 Keperawatan Universitas Ngudi Waluyo yang sedang melakukan Pratek

Stase Komunitas sedang melakukan observasi kepada masyarakat terkait COVID-19 disekitar
wilayah Bapak/Ibu/Sdra/Sdri semuanya

Oleh sebab itu kami mohon partisipasi dari Bapak/Ibu/Sdra/Sdri untuk melakukan
pengisian angket kami sesuai kondisi Bapak/Ibu/Sdra/Sdri. Apabila Bapak/Ibu/Sdra/i bersedia,
dimohon untuk dapat memilih Ya pada kolom dibawah. Atas perhatian serta kesediaan
Bapak/Ibu/Sdra/i, saya ucapkan terima kasih.

Ugaraan, 4 Mei 2020

Mahasiswa Mahasiswa S1 Keperawatan Universitas Ngudi Waluyo

 Persetujuan menjadi responden

a. Setuju
b. Tidak setuju

I. DATA DIRI
A. Demografi
 RT :
 RW :
1. Nama atau identitas diri :
2. Suku :
a. Jawa
b. Sunda
c. Batak
d. Bugis
e. Dayak
f. Yang lain:
 3. Agama :
a. Islam
b. Kristen
c. Katolik
d. Budha
e. Hindu
f. Khonghucu
4. Pekerjaan :
a. Mahasiswa
b. Pegawai Negeri/pegawai
c. Karyawan Swasta
d. Wiraswasta/jasa
e. Yang lain:
5. Alamat Lengkap :
6. Jumlah anggota keluarga dalam satu rumah :
7. Email/No. Telp :
B. Ekonomi
1. Berapa jumlah penghasilan dalam keluarga anda dalam 1 bulan ?
a. < Rp 1.000.000
b. Rp 1.000.000
c. Rp 2.000.000
d. Rp 5.000.000
2. Dari manakah sumber penghasilan dalam keluarga ?
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Pensiunan
d. Sumbangan
3. Apakah bentuk tabungan keluarga anda?
a. Uang tunai
b. Barang (emas, tanah, kendaraan)
c. Tabungan bank
d. Tidak ada tabungan
C. Riwayat
1. Adakah anggota keluarga yang memiliki penyakit menurun ?(Tekanan darah
tinggi, Kencing manis, Asam urat)
a. Ya
b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang memiliki penyakit menular ?(TBC)
a. Ya
b. Tidak
 3. Apakah ada anggota keluarga yang pernah di rumah sakit dalam kurun waktu 3
bulan terakhir ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah tetangga ada yang menderita penyakit menular ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala Covid-19?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda merasakan tanda geja Covid-19 selama pandemi Covid-19?
a. Ya
b. Tidak

D. Etnis/Suku Bangsa
1. Apakah dalam keluarga anda sudah mengkonsumsi makanan dengan menu
seimbang (nasi, sayur,lauk-pauk, buah, susu) ?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali keluarga anda makan dalam 1 hari ?
a. < 3 kali sehari
b. 3 kali sehari
c. 3 kali sehari
3. Apakah dalam keluarga anda, ada jenis makanan yang tidak boleh di konsumsi ?
a. Ya
b. Tidak

E. Nilai dan Keyakinan

1. Apakah keluarga anda memiliki keyakinan untuk bisa menyelesaikan suatu
permasalahan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Bagaimana keluarga anda dalam menyelesaikan masalah ?
a. Keputusan diambil oleh kepala keluarga
b. Keputusan diambil sendiri
c. Keputusan diambil dengan musyawarah
3. Apakah yang adan dan keluarga lakuka jika di dalam keluarga anda ada yang
sakit lebih dari 3 hari (demam,flu, pusing,lemas)?
a. Memeriksakan ke pelayanan kesehatan terdekat
b. Merawatnya di rumah saja (minum obat yang di beli sendiri, maupun
herbal)
 c. Membiarkannya saja
4. Apakah anda dan keluarga biasa meminum jamu untuk menjaga Kesehatan?
a. Iya
b. Tidak
c. Jarang
5. Apakah anak-anak di lingkungan rumah anda tidak boleh keluar rumah disaat
malam hari ?
a. Ya
b. Tidak
6. Dalam sehari berapa kalikah anda atau keluarga keluar rumah?
a. 1-2
b. 3
c. >3