PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI................
KECAMATAN .................................
Alamat ; jl. .....................................

SURAT PERNYATAAN
No. ...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ;

Nama ; .........................................................................
NIP ; .........................................................................
Pangkat dan Gol. Ruang ; ...........................................................................
Jabatan ; KS/PLT/Guru senior [bagi yg tdk ada KS]
Unit Kerja ; SDN/SDS .........................................................
Alamat unit kerja ; Jl......................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data guru yang sudah valid sktp melalui dapodik
terlampir benar - benar melaksanakan tugas sesuai dengan sk pembagian tugas mengajar yang
telah kami buat.
Demikin surat pernyataan ini kami buat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestnya.

............................. 2 April 2018

Kepala Sekolah

Materai 6000

................................................................
NIP. ................................................
 LAMPIRAN DATA KS DAN GURU VALID DAPODIK SKTP
SDN/SDS .................................................
KECAMATAN .....................................................
NO. VALIDASI TANDA
NO NAMA KS/GURU NUPTK
SKTP TANGAN
1
2
3
4
5
6
dst

............................. 2 April 2018

Mengetahui Kepala Sekolah
Pengawas Binaan

................................................... ............................................................
NIP. ................................................ NIP. ................................................

KETERANGAN ;
1. Data ini di prin out dan diisi dan ditandatangani
2. Diisi seseuai jumlah sekolah binaan masing pengawas dimasukkan dalam map kertas
warna kuning jadi satu kecamatan
3. Masing masing pengawas berkas distaples sesuai jumlah wilayah binaan
4. DATA YANG DIISIKAN ADALAH DATA GURU YG SDH VALID DAPODIK