KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA

SUB STASE PSIKIATRI

02-Juni-2020

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

Tn.R DENGAN DIAGNOSIS
PERILAKU KEKERASAN

DisusunOleh:

MUTTAQIN HAMZAH
N201901174

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN NERS

STIKES MANDALA WALUYA
KENDARI
2020
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA

KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

ASSESSMENT KEPERAWATAN RAWAT INAP PSIKIATRI

Sumber Informasi : Keluarga Klien Tanggal : 30 Mei Jam : 19.30
Ruang Rawat Inap : ………………………………………. 2020
Alasan masuk : keluarga mengatakan klien sering Faktor Predisposisi/ presipitasi :
mondar mandir, berteriak, sulit tidur, sering bicara 1. Pernah mengalami gangguan jiwa : Ya/Tidak
dan tertawa sendiri, nafsu makan kurang, BAK tidak 2. Pengobatan sebelumnya :
pada tempatnya dan klien sering mengancam dan o Berhasil
mengajak berkelahi kakaknya, mengamuk tanpa o Kurang berhasil
sebab sejak kurang lebih 5 hari Frekuensi dirawat : 10 kali
Riwayat Alergi : Ya/ Tidak Tempat dirawat : RSJ
Pemeriksaan Fisik : o Rutin minum obat
Kesadaran : Sedasi/ Sopor/ Composmentis o Tidak rutin
Tanda Vital :Assessment Nutrisi : o Putus obat
TD : 12 mmHg BB : 74 Kg 3. Riwayat penyakit fisik :
Nadi : 78 x/menit TB : 180 Cm o Trauma kepala Usia : ………………
RR : 2 x/menit o Sakit panas/kejang Usia : ………………
S : 36,5 ° C
o Hipertensi Usia : ………………
Assessmen Nyeri :
o Meningitis Usia : ………………
o Diabetes Mellitus Usia : ………………
o Lain-lain : ………………………………………………
……………………………………………………………….
4. Riwayat anggota keluarga dengan gangguan
jiwa : Ya Tidak
Skala Nyeri : ……………………………… Hubungan keluarga Gejala Pengobatan
Assessmen Risiko Jatuh Edmonson (lembar lain) ……………………………. …………. ………………….
Psikososial ……………………………. …………. ………………….
1. Genogram (3 Generasi) ……………………………. …………. ………………….
5. Riwayat kekerasan fisik/ kriminal
Pelaku/usia Korban/usiaSaksi/usia
 Aniaya Fisik ….Th …. Th …..Th
 Aniaya seksual ….Th …. Th …..Th
 Penolakan ….Th …. Th …..Th
 KDRT ….Th …. Th …..Th
 Tindak kriminal ….Th …. Th …..Th
6. Riwayat pekerjaan
o PHK
o Gagal cari kerja
o Ganti-ganti pekerjaan
o Lain-lain : Wiraswasta
7. Riwayat status marital
o Perceraian
Keterangan : o Gagal menikah
____ Garis hubungan Klien o Pasangan meninggal
Laki-laki Perempuan o Lain-lain : ……………………..
X Meninggal Keluarga 8. Riwayat hubungan sosial
Tinggal serumah menderita o Mudah bergaul
ggn jiwa
o Tidak pernah bergaul
o Jarang bergaul
Psikososial (lanjutan) 9. Riwayat pendidikan
2. Konsep diri o Sekolah : Pendidikan terakhir : SMP
a. Citra tubuh : o Tidak sekolah
Normal tidak ada gangguan o Putus sekolah
o Tidak naik kelas
b. Identitas :
Normal tidak ada gangguan Psikososial (lanjutan)
3. Hubungan sosial :
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

c. Peran : a. Orang terdekat : hubungan dengan kakak

kurang harmonis
Normal tidak ada gangguan
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok :
d. Ideal diri ……………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang
Normal tidak ada gangguan
lain : ………………………………
e. Harga diri 4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : …………………………..
Normal tidak ada gangguan
………………………………………………….
b. Kegiatan ibadah : ………………………………
………………………………………………….
Status Mental (Mental Status Examination)
1. Penampilan 5. Alam perasaan
o Rambut tidak rapi o Sedih Gembira berlebihan
o Pakaian tidak sesuai o Takut
o Pakaian tidak rapi o Putus asa
o Pakaian tidak seperti biasa o Khawatir
o Wajah tegang o Marah
o Bicara sendiri o Kecewa
o Tertawa sendiri o Frustasi
2. Pembicaraan 6. Interaksi selama wawancara
o Cepat o Bermusuhan
o Keras o Mudah tersinggung
o Lambat o Tidak kooperatif
o Gagap o Kontak mata mudah beralih
o Apatis
o Membisu
o Tidak mampu memulai pembicaraan
o Tidaak mampu mengembangkan
pembicaraan
3. Aktivitas motorik 7. Persepsi
o Lesu o Ilusi
o Gerakan lambat o Halusinasi : pendengaran/ penglihatan/
o Tegang perabaan
o Mondar-mandir Penciuman/ Pengecapan
o Gelisah Penjelasan : Pasien sering bicara dan tertawa
o Agitasi sendiri
o TIK
o Grimasen
o Tremor
o Kompulsif
o Pelaksanaan aktivitas harian dimotifasi
4. Afek 8. Proses Pikir
o Sesuai o Sirkumtansial
o Tidak sesuai o Flight of ideas
o Datar o Kehilangan asosiasi
o Tumpul o Tangensial
o Labil o Blocking
o Pengulangan pembicaraan/ perseverasi

9. Isi Pikir 11. Memori

o Observasi : ……………………… Gangguan daya ingat:
o Fobia : Tidak ada o Saat ini
o Hipokondria o Jangka pendek
o Depersonalisasi o Jangka panjang
o Ide yang terkait o Konfabulasi
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

o Pikiran magis
o Waham : 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
o Curiga o Mudah beralih
o Nihilistik o Tidak mampu berkonsentrasi
o Agama o Tidak mampu berhitung sederhana
o Somatik o Tidak mampu berhitung kompleks
o Sisip pikir
o Kontrol pikir 13. Kemampuan Penilaian
o Kebesaran o Gangguan penilaian ringan
o Siar pikir o Gangguan penilaian bermakna
o Penjelasan : ……………………………………...
……………………………………………………
10. Tingkat kesadaran/ orientasi: 14. Daya tilik diri (Insight)
 Kesadaran o Menyangkal penyakit yang diderita
o Composmentis o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
o Bingung
o Sedasi
o Stupor
 Disorientasi
o Waktu
o Tempat
o Orang
Assesment Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
2. Toileting 1. B
a. Berkemih Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
4. B 2. BBantuan Minimal 3. Mandiri
B
b. Buang air besar Bantuan Total
6. B 7. B 5. B
3. Mandi Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
4. Berpakaian 10. B
Bantuan Total 8. B
Bantuan Minimal 9. B
Mandiri
5. Berdandan/ berhias 13. B Bantuan Total 12. BBantuan Minimal 11. B Mandiri
16. BBantuan Total 15. B 14. B
6. Istirahat dan tidur Bantuan Minimal Mandiri
19. B 18. B 17. B
7. Penggunaan Obat Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
20. B 22. B
8. Pemeliharaan kesehatan 9. Aktifitas di dalam rumah21. B
Perawatan lanjutan Ya Tidak Mempersiapkan makanan
Sistem pendukung 24. BYa 23. Tidak
B 27. BMencuci pakaian
26. B
10.Aktivitas di luar rumah 25. B 28. BMenjaga kerapihan rumah
Belanja Ya Tidak 29. B
Mengatur keuangan
Transportasi 32. Ya
B 31.Tidak
B 30. B
34. B 33. B
Mekanisme koping
Adaptif Maladaptif
o Bicara dengan orang lain o Banyak merokok
o Melakukan aktivitas konstruktif o Reaksi lambat/ berlebihan
o Olahraga o Menghindar
Lain-lain:……………………………………… o Mencederai diri
………………………………………………… o Mencederai orang lain
o Minum alkohol

Assessemen Sosial, Ekonomi dan lingkungan

o Masalah dukungan kelompok: …………………….
……………………………………………………...
o Masalah pendidikan:……………………………….
……………………………………………………...
o Masalah dengan pelayanan kesehatan:
…………….
……………………………………………………...
o Masalah dengan lingkungan:………………………
……………………………………………………..
o Masalah pekerjaan:………………………………...
……………………………………………………..
o Masalah ekonomi:…………………………………
……………………………………………………..
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

Assessemen Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi

o Gangguan Jiwa o Sistem pendukung
o Penyebab gangguan jiwa o Obat-obatan dan efek samping obat
o Cara merawat pasien gangguan jiwa o Tanda-tanda kekambuhan
Aspek Medis
Diagnosis medis: Terapi medis:
Skizofrenia paranoid …………………………………………………………...
…………………………………………………………...
…………………………………………………………...
…………………………………………………………...
Masalah Keperawatan
1. Perilaku Kekerasan 5. ………………………………………………………...
2. Halusinasi 6. ………………………………………………………...
3. Defisit Perawatan Diri 7. ………………………………………………………...
4. ………………………………………………………... 8. ………………………………………………………...

Kendari, 2 juni 2020

Perawat,

(Muttaqin Hamzah, S.Kep)

KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam : Selasa /02 Juni 2020 /08.00

IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Data 1) Evaluasi perilaku kekerasan
1) Perilaku kekerasan S:
a. Keluarga Klien mengatakan klien sering mondar mandir a. Keluarga klien mengatakan klien Berteriak
b. Keluarga klien mengatakan klien Berteriak b. Klien sering mengancam dan
c. Klien sering mengancam dan c. Klien sering mengajak berkelahi kakanya
d. Klien sering mengajak berkelahi kakaknya
e. Klien mengamuk tanpa sebab O:
f. Pandangan mata tajam a. Pandangan mata tajam
g. Nampak gelisah b. Nampak gelisah
h. Berbicara kasar pada perawat
i. Memaki-maki keluarga yang membawa klien ke RSJ A : Masalah perilaku kekerasan belum teratasi
2) Halusinasi
a. Klien sering bicara dan
b. Tertawa sendiri Planning : Lanjutkan intervensi
c. Sulit tidur
3) Defisit perawatan diri 2) Evaluasi halusinasi
a. Buang air kecil tidak pada tempatnya
b. Klien nampak kotor S : keluarga klien mengatakan klien sulit tidur
c. Rambut acak-acakan O:
d. Pakaian berbau a. klien sering bicara dan
b. klien tertawa sendiri
2. Diagnosa Keperawatan
1) Perilaku kekerasan A: Masalah halusinasi belum teratasi
2) Halusinasi P : Lanjutkan intervensi
3) Defisit perawatan diri
3) Evaluasi defisit perawatan diri
S : Buang air kecil tidak pada tempatnya
3. Tindakan Keperawatan
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

1) Tindakan keperawatan perilaku kekerasan O:

a. Mengkaji tanda dan gejala risiko perilaku kekerasan, penyebab, a. Klien nampak kotor
kemampuan mengatasinya dan akibatnya b. Rambut acak-acakan
Hasil : klien mengamuk, berteriak dan belum mampu mengatasi c. Pakaian berbau
perilaku kekerasannya A: Maslah defisit perawatan diri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
b. Menjelaskan proses terjadinya risiko perilaku kekerasan yang dialami
klien
Hasil : klien belum bisa di ajak komunikasi

c. Melatih klien untuk melakukan relaksasi : tarik nafas dalam, pukul

bantal dan kasur, senam dan jalan-jalan
Hasil : klien tidak melakukannya

2) Tindakan keperawatan halusinasi

a. Mengidentifikasi masalah yang dihadapi klien
Hasil : adanya perbedaan perlakuan orangtua terhadap klien
b. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada klien
halusinasi
Hasil : klien belum bisa di ajak komunikasi

3) Tindakan keperawatan defisit perawatan diri

a. Menjelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat defisit perawatan
diri serta melatih klien merawat diri: mandi mengidentifikasi tanda
dan gejala, penyebab dan akibat defisit perawatan diri
1) Mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat defisit
perawatan diri
Hasil : klien BAB bukan pada tempatnya
2) Menjelaskan cara perawatan diri : mandi (tanyakan alasan tidak
mau mandi, berapa kali mandi dalam sehari, manfaat mandi,
peralatan mandi, cara mandi yang benar)
Hasil : klien belum bisa di ajak komunikasi
3) Melatih klien cara perawatan diri: mandi
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

Hasil : klien tidak mau melakukannya

4) Melatih klien memasukkan kegiatan mandi dalam jadual
kegiatan harian
Hasil : klien tidak melakukannya

4. Rencana Tindak Lanjut (Planning Perawat)

1) Tindakan keperawatan perilaku kekerasan
a. Latih klien untuk bicara dengan baik : mengungkapkan perasaan,
meminta dengan baik dan menolak dengan baik
b. Latih deeskalasi secara verbal maupun tertulis
c. Latih klien untuk melakukan kegiatan ibadah sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianut (sholat, sembahyang dan berdoa)
2) Tindakan keperawatan halusinasi
a. melawan halusinasi dengan dengan menghardik
b. Latih mengabaikan halusinasi dengan bersikap cuek
3) Tindakan keperawatan defisit perawatan diri
a. Jelaskan dan melatih klien perawatan kebersihan diri: berhias
1) Melatih klien memasukkan kegiatan berdandan dalam jadual
kegiatan harian
2) Mendiskusikan tentang cara perawatan diri berdandan (alat
yang dibutuhkan, kegiatan berdandan, cara berdandan, waktu
berdandan, manfaat berdandan, kerugian jika tidak berdandan
Melatih cara berdandan
3) Melatih klien memasukkan kegiatan berdandan dalam jadual
kegiatan harian
b. Latih cara melakukan perawatan diri:makan/minum
1) Mendiskusikan cara perawatan diri; makan/minum (tanyakan
alat-alat yang dibutuhkan, cara makan minum, waktu makan
minum, manfaat makan minum dan kerugian jika tidak makan
minum
2) Melatih cara perawatan diri: makan minum.
3) Melatih klien memasukkan kegiatan makan/minum dalam
jadwal kegiatan harian
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

c. Latih cara melakukan perawatan diri: BAK/BAB

1) Mendiskusikan cara perawatan diri BAB/BAK (alat yang
dibutuhkan, kegiatan BAB/BAK, cara melakukan BAB/BAK yang
benar, manfaat BAB/BAK yang benar, kerugian jika BAB/BAK
tidak benar).
2) Melatih cara perawatan diri: BAB/BAK.
3) Melatih klien memasukkan kegiatan BAB/BAK dalam jadwal
kegiatan
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

StandarPelaksanaan (SP)
02-Juni-2020

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

DisusunOleh:

MUTTAQIN HAMZAH
N201901174

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN NERS

STIKES MANDALA WALUYA
KENDARI
2020
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

STANDAR PELAKSANAAN (SP 1 KLIEN )

DIAGNOSIS GANGGUAN JIWA: PERILAKU KEKERASAN

Pertemuan ke : 1 klien

A. ORIENTASI
1. Salam
“Selamat pagi  pak, perkenalkan nama saya Muttaqin Hamzah , panggil saya suster Taqin ,
saya perawat yang dinas di ruangan ini dari pukul 07.00 sampai 14.00 nanti saya yang akan
merawat Nama bapak siapa, senangnya dipanggil apa?”
“Bagaimana perasaan bapak saat  ini?,
2. Evaluasi
Bagaimana keadaan Bapak saat ini?. Bagaimana tidurnya semalam, Pak?. Ada keluhan tidak?
3. Validasi
Bagaimana perasaan bapak hari ini? semalam tidurnya nyenyak?
“Baiklah kita akan berbincang-bincang sekarang  yah bapak”
“Berapa lama bapak mau kita berbincang-bincang?” Bagaimana kalau 10 menit?
“Dimana enaknya kita duduk untuk berbincang-bincang, pak? Bagaimana kalau di ruang ini
saja ?”
4. Kontrak
a. Topik
Bagaimana jika sekarang  kita berbincang-bincang tentang perilaku kekerasan dan
latihan cara mengendalikan perilaku kekerasan dengan latihan relaksasi pak
b. Waktu
Berapa lama Bapak punya waktu untuk berbincang-bincang dengan saya?
Bagaimana kalau 10 menit saja
c. Tempat
Dimana Bapak mau berbincang-bincang dengan saya? Ya sudah, Bagaimana jika
diruangan ini saja kita berbincang-bincang
d. Tujuan
Agar Bapak dapat mengetahui cara mengendalikan perilaku kekerasan yang Bapak
rasakan .

B. KERJA
1. Pengkajian
Apakah yang menyebabkan bapak sering marah? Apakah sebelumnya bapak pernah marah?
Penyebabnya apa? Samakah dengan yang sekarang? Pada saat penyebab marah itu, seperti
rumah yang berantakan, makanan yang tidak tersedia, atau air tidak tersedia, apa yang bapak
rasakan?Apakah bapak merasa kesal, kemudian dada bapak berdebar-debar, mata melotot, dan
tangan mengepal? Apa yang bapak lakukan selanjutnya? Apakah dengan bapak marah, keadaan
jadi lebih baik? Menurut bapak adakah cara lain selain marah? Maukah bapak belajar
mengungkapkan marah dengan baik tanpa menimbulkan kerugian?
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

2. Diagnosis
Perilaku keekrasan

3. Tindakan Keperawatan pada klien

Ada beberapa cara fisik untuk mengendalikan rasa marah, hari ini kita belajar 1 cara dulu.
Begini pak, kalau tanda marah itu sudah bapak rasakan, bapak bberdiri lalu tarik nafas dari
hidung lalu tahan sebentar , lalu keluarkan secara perlahan-lahan dari mulut seperti
mengeluarkan kemarahan, coba itu dan lakukan sebanyak 5 kali. Bagus sekali bapak sudah
melakukannya. Nah, sebaiknya latihan ini bapak lakukan secara rutin, sehingga bila sewaktu-
waktu rasa marah itu muncul bapak sudah terbiasa melakukannya dan cara yang kedua dengan
melampiaskan marah bapak dengan memukul bantal atau kasur.
Coba bapak peragakan seperti yang saya lakukan tadi! Nah begitu, bagus! Coba lagi! Ya bagus
sekali.. bapak sudah bisa”

C. TERMINASI
1. Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang tentang kemarahan bapak tadi?”

2. Evaluasi Objektif
“Coba bapak sebutkan kembali penyebab marah bapak dan yang bapak rasakan dan apa yang
bapak lakukan serta akibatnya.”
“Coba bagaimana cara mengontrol marah bapak saat sedang marah?.
3. RTL klien
Jam berapa bapak akan berlatih lagi melakukan cara ini?”
Mari, kita masukkan dalam jadwal harian bapak. Jadi, setiap bapak merasa ingin marah , bapak
bisa langsung praktikkan cara ini”
4. RTL Perawat
Kontrak yang akan datang
a. Topik
Bagamana jika kita latihan kembali besok pak? Jangan lupa bapak mencoba teknik yang lain
untuk mengendalikan rasa marah bapak ya.
b. Waktu
Bagaimana kalau kita latihan cara yang kedua ini besok, dengan jam yang sama seperti hari
ini. Berapa lama bapak punya waktu untuk berbincang-bincang dengan saya besok?
Bagaimana kalau 15 menit saja.
c. Tempat
Dimana bapak akan latihan dengan saya besok? Ya sudah, bagaimana kalau besok kita
melakukannya disini saja”

5. Salam
Assalamu alaikum