KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA

SUB STASE PSIKIATRI

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam : Rabu /03 Juni 2020 /09.00

IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Data 1) Evaluasi perilaku kekerasan
1) Perilaku kekerasan S:
a. Keluarga Klien mengatakan klien sering mondar mandir a. Keluarga klien mengatakan klien Berteriak
b. Keluarga klien mengatakan klien Berteriak b. Klien sering mengancam dan
c. Klien sering mengancam dan c. Klien sering mengajak berkelahi kakanya
d. Klien sering mengajak berkelahi kakaknya
e. Klien mengamuk tanpa sebab O:
f. Pandangan mata tajam a. Pandangan mata tajam
g. Nampak gelisah b. Nampak gelisah
h. Berbicara kasar pada perawat
i. Memaki-maki keluarga yang membawa klien ke RSJ A : Masalah perilaku kekerasan belum teratasi
2) Halusinasi
a. Klien sering bicara dan
b. Tertawa sendiri Planning : Lanjutkan intervensi
c. Sulit tidur
3) Defisit perawatan diri 2) Evaluasi halusinasi
a. Buang air kecil tidak pada tempatnya
b. Klien nampak kotor S : keluarga klien mengatakan klien sulit tidur
c. Rambut acak-acakan O:
d. Pakaian berbau a. klien sering bicara dan
b. klien tertawa sendiri
2. Diagnosa Keperawatan
1) Perilaku kekerasan A: Masalah halusinasi belum teratasi
2) Halusinasi P : Lanjutkan intervensi
3) Defisit perawatan diri
3) Evaluasi defisit perawatan diri
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

3. Tindakan Keperawatan S : Buang air kecil tidak pada tempatnya

1) Tindakan keperawatan perilaku kekerasan O:
a. Mengkaji tanda dan gejala risiko perilaku kekerasan, penyebab, a. Klien nampak kotor
kemampuan mengatasinya dan akibatnya b. Rambut acak-acakan
Hasil : klien mengamuk, berteriak dan belum mampu mengatasi c. Pakaian berbau
perilaku kekerasannya A: Maslah defisit perawatan diri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
b. Menjelaskan proses terjadinya risiko perilaku kekerasan yang dialami
klien
Hasil : klien belum bisa di ajak komunikasi

c. Melatih klien untuk melakukan relaksasi : tarik nafas dalam, pukul

bantal dan kasur, senam dan jalan-jalan
Hasil : klien tidak melakukannya

2) Tindakan keperawatan halusinasi

a. Mengidentifikasi masalah yang dihadapi klien
Hasil : adanya perbedaan perlakuan orangtua terhadap klien
b. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada klien
halusinasi
Hasil : klien belum bisa di ajak komunikasi

3) Tindakan keperawatan defisit perawatan diri

a. Menjelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat defisit perawatan
diri serta melatih klien merawat diri: mandi mengidentifikasi tanda
dan gejala, penyebab dan akibat defisit perawatan diri
1) Mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat defisit
perawatan diri
Hasil : klien BAB bukan pada tempatnya
2) Menjelaskan cara perawatan diri : mandi (tanyakan alasan tidak
mau mandi, berapa kali mandi dalam sehari, manfaat mandi,
peralatan mandi, cara mandi yang benar)
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

Hasil : klien belum bisa di ajak komunikasi

3) Melatih klien cara perawatan diri: mandi
Hasil : klien tidak mau melakukannya
4) Melatih klien memasukkan kegiatan mandi dalam jadual
kegiatan harian
Hasil : klien tidak melakukannya

4. Rencana Tindak Lanjut (Planning Perawat)

1) Tindakan keperawatan perilaku kekerasan
a. Latih klien untuk bicara dengan baik : mengungkapkan perasaan,
meminta dengan baik dan menolak dengan baik
b. Latih deeskalasi secara verbal maupun tertulis
c. Latih klien untuk melakukan kegiatan ibadah sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianut (sholat, sembahyang dan berdoa)
2) Tindakan keperawatan halusinasi
a. melawan halusinasi dengan dengan menghardik
b. Latih mengabaikan halusinasi dengan bersikap cuek
3) Tindakan keperawatan defisit perawatan diri
a. Jelaskan dan melatih klien perawatan kebersihan diri: berhias
1) Melatih klien memasukkan kegiatan berdandan dalam jadual
kegiatan harian
2) Mendiskusikan tentang cara perawatan diri berdandan (alat
yang dibutuhkan, kegiatan berdandan, cara berdandan, waktu
berdandan, manfaat berdandan, kerugian jika tidak berdandan
Melatih cara berdandan
3) Melatih klien memasukkan kegiatan berdandan dalam jadual
kegiatan harian
b. Latih cara melakukan perawatan diri:makan/minum
1) Mendiskusikan cara perawatan diri; makan/minum (tanyakan
alat-alat yang dibutuhkan, cara makan minum, waktu makan
minum, manfaat makan minum dan kerugian jika tidak makan
minum
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

2) Melatih cara perawatan diri: makan minum.

3) Melatih klien memasukkan kegiatan makan/minum dalam
jadwal kegiatan harian
c. Latih cara melakukan perawatan diri: BAK/BAB
1) Mendiskusikan cara perawatan diri BAB/BAK (alat yang
dibutuhkan, kegiatan BAB/BAK, cara melakukan BAB/BAK yang
benar, manfaat BAB/BAK yang benar, kerugian jika BAB/BAK
tidak benar).
2) Melatih cara perawatan diri: BAB/BAK.
3) Melatih klien memasukkan kegiatan BAB/BAK dalam jadwal
kegiatan
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

StandarPelaksanaan (SP)
03-Juni-2020

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

DisusunOleh:

MUTTAQIN HAMZAH
N201901174

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN NERS

STIKES MANDALA WALUYA
KENDARI
2020
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

STANDAR PELAKSANAAN (SP 1 KLIEN )

DIAGNOSIS GANGGUAN JIWA: PERILAKU KEKERASAN

Pertemuan ke : 2 klien

A. ORIENTASI
1. Salam
“Selamat pagi  pak, masih ingat dengan saya pak? Sesuai engan janji saya
kemarin saya akan datang lagi, saya perawat yang dinas di ruangan ini dari pukul
07.00 sampai 14.00.“Bagaimana perasaan bapak hari  ini?, apakah lebih baik dari
kemarin?
2. Evaluasi
Bagaimana keadaan Bapak saat ini?. Bagaimana tidurnya semalam, Pak?.
Apakah ada perubahan atau tidak?
3. Validasi
Bagaimana perasaan bapak hari ini? semalam tidurnya nyenyak?
“Baiklah kita akan berbincang-bincang seperti kemarin  yah bapak”
“Berapa lama kita akan berbincang-bincang bapak?” Bagaimana kalau 10 menit?
“Dimana enaknya kita duduk untuk berbincang-bincang, pak? Bagaimana kalau
di ruang ini saja ?”
4. Kontrak
a. Topik
Bagaimana jika sekarang  kita berbincang-bincang tentang perilaku
kekerasan dan latihan cara mengendalikan perilaku kekerasan dengan latihan
relaksasi pak
b. Waktu
Berapa lama Bapak punya waktu untuk berbincang-bincang dengan
saya? Bagaimana kalau 10 menit saja
c. Tempat
Dimana Bapak mau berbincang-bincang dengan saya? Ya sudah,
Bagaimana jika diruangan ini saja kita berbincang-bincang
d. Tujuan
Agar Bapak dapat mengetahui cara mengendalikan perilaku kekerasan
yang Bapak rasakan .

B. KERJA
1. Pengkajian
Apakah yang menyebabkan bapak sering marah? Apakah sebelumnya bapak
pernah marah? Penyebabnya apa? Samakah dengan yang sekarang? Pada saat
penyebab marah itu, seperti rumah yang berantakan, makanan yang tidak tersedia,
atau air tidak tersedia, apa yang bapak rasakan?Apakah bapak merasa kesal,
kemudian dada bapak berdebar-debar, mata melotot, dan tangan mengepal? Apa
yang bapak lakukan selanjutnya? Apakah dengan bapak marah, keadaan jadi lebih
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

baik? Menurut bapak adakah cara lain selain marah? Maukah bapak belajar
mengungkapkan marah dengan baik tanpa menimbulkan kerugian?

2. Diagnosis
Perilaku keekrasan

3. Tindakan Keperawatan pada klien

Ada beberapa cara fisik untuk mengendalikan rasa marah, hari ini kita belajar 1
cara dulu. Begini pak, kalau tanda marah itu sudah bapak rasakan, bapak bberdiri
lalu tarik nafas dari hidung lalu tahan sebentar , lalu keluarkan secara perlahan-
lahan dari mulut seperti mengeluarkan kemarahan, coba itu dan lakukan sebanyak
5 kali. Bagus sekali bapak sudah melakukannya. Nah, sebaiknya latihan ini bapak
lakukan secara rutin, sehingga bila sewaktu-waktu rasa marah itu muncul bapak
sudah terbiasa melakukannya dan cara yang kedua dengan melampiaskan marah
bapak dengan memukul bantal atau kasur.
Coba bapak peragakan seperti yang saya lakukan tadi! Nah begitu, bagus! Coba
lagi! Ya bagus sekali.. bapak sudah bisa”

C. TERMINASI
1. Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang tentang kemarahan bapak
tadi?”

2. Evaluasi Objektif
“Coba bapak sebutkan kembali penyebab marah bapak dan yang bapak rasakan
dan apa yang bapak lakukan serta akibatnya.”
“Coba bagaimana cara mengontrol marah bapak saat sedang marah?.
3. RTL klien
Jam berapa bapak akan berlatih lagi melakukan cara ini?”
Mari, kita masukkan dalam jadwal harian bapak. Jadi, setiap bapak merasa ingin
marah , bapak bisa langsung praktikkan cara ini”
4. RTL Perawat
Kontrak yang akan datang
a. Topik
Bagamana jika kita latihan kembali besok pak? Jangan lupa bapak mencoba
teknik yang lain untuk mengendalikan rasa marah bapak ya.
b. Waktu
Bagaimana kalau kita latihan cara yang kedua ini besok, dengan jam yang sama
seperti hari ini. Berapa lama bapak punya waktu untuk berbincang-bincang
dengan saya besok? Bagaimana kalau 15 menit saja.
c. Tempat
Dimana bapak akan latihan dengan saya besok? Ya sudah, bagaimana kalau
besok kita melakukannya disini saja”
KLINIK NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA
SUB STASE PSIKIATRI

5. Salam
Sampai ketemu lagi besok pak...... Assalamu alaikum