PNS PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGA

1.
2.

3.

4.

5.

6.
7.
 PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENGUKURAN KINER
PNS PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

Buka Lembar ‘Data Pegawai’ : isikan data Instansi, PNS yang dinilai, Pejabat Penilai dan Atasan pejabatan Penilai.
Buka Lembar ‘Form SKP’ : Data Pejabat Penilai dan PNS yang dinilai sudah sesuai isian pada lembar ‘Data Pegawa
Isikan data pada form SKP :
-       Kegiatan Tugas Jabatan : isikan sesuai kegiatan yang akan dilaksanakan dalam 1 tahun ini :
-       Target kuantitas : isikan sesuai target yang harus dicapai ;
-       Target kualitas : isikan 100
-       Target waktu : isikan 12 bulan
-       Target biaya : tidak disi dengan angka maupun karakter apapun (kosongkan)
Buka Lembar ‘Monitoring’ :
-       Pastikan data Kegiatan Tugas Jabatan dan target kuantitas / output sudah tercantum sesuai isian data yang d
-       Rencanakan pembagian target kinerja bulanan dan isikan data kuantitas/output sesuai jadwal pelaksanaan ke
Buka Lembar Penilaian Kinerja Bulanan (Januari sd. Desember) :
-       Pastikan data Kegiatan Tugas Jabatan dan target kuantitas/output sudah tercantum sesuai isian data pada Le
-       Pejabat Penilai memberikan nilai realisasi kuantitas/output, dan juga nilai capaian kualitas/mutu ;

-       Aspek waktu tidak ditampilkan (hidden), data target dan capaian waktu sudah diisikan dengan nilai yang sam
-       Aspek biaya tidak ditampilkan dan tidak diperhitungkan dalam penilaian kinerja bulanan.
Buka Lembar ‘Monitoring’ dan pastikan nilai capaian SKP bulanan pada kolom R (Realisasi) sudah terisi sesuai da
Lihat Lembar ‘Cover’ : data sudah terisi sesuai isian pada lembar ‘Data Pegawai’.
Lihat Lembar ‘Pengukuran’, ‘Perilaku Kerja’, ‘Penilaian’ : masuk pada lembar ini diperlukan untuk penilaian prest
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

UNIT KERJA : RSJD Dr Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 1 April 2019 sd 31 Desember 2019

1 YANG DINILAI
a. Nama : Evy Febrianto, SKep.Ns
b. NIP : 19900212 2019 1 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda/ III A
d. Jabatan : Perawat Ahli Pertama
e. Unit Kerja : RSJD Dr Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Komariyatun, SKep,Mkes
b. NIP : 19670302 199103 2 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV A
d. Jabatan : Kasi Keperawatan Rawat Jalan dan Keswamas
e. Unit Kerja : RSJD Dr Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ratna Dewi, Skep.Ns, MM
b. NIP : 19641210 198803 2 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina /IVA
d. Jabatan : Ka Bidang Keperawatan
e. Unit Kerja : RSJD Dr Amino Gondohutomo Provinsi jawa tengah
 SASARAN KERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Komariyatun, SKep,Mkes 1 Nama Evy Febrianto, SKep.Ns
2 NIP 19670302 199103 2 007 2 NIP 19900212 2019 1 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV A 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/ III A
4 Jabatan Kasi Keperawatan Rawat Jalan dan Keswamas 4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja RSJD Dr Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah 5 Unit Kerja RSJD Dr Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.12 2.4 20 Laporan 100 9 bulan
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.12 2.4 20 Laporan 100 9 bulan
3 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0.21 4.2 20 Laporan 100 9 bulan
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 3.4 20 Laporan 100 9 bulan
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.24 4.8 20 Laporan 100 9 bulan
6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.14 2.1 15 Tindakan 100 9 bulan
7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0.14 3.36 24 Tindakan 100 9 bulan
8 upaya
Melakukan tata membuat
kelola pasien tidur
keperawatan perlindungan terhadapn pasien dengan resiko 0.12 0.6 5 Tindakan 100 9 bulan
9 trauma / injury 0.12 2.4 20 Tindakan 100 9 bulan
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0.6 20 Tindakan 100 9 bulan
11 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal 0.12 0.24 2 Tindakan 100 9 bulan
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 2.4 20 Tindakan 100 9 bulan
13 Memantau pemberian cairan dan ektrolit 0.09 1.8 20 Tindakan 100 9 bulan
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.2 4 20 Laporan 100 9 bulan
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 0.15 3.3 22 Pasien 100 9 bulan
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaa tindakan keperaw 0.09 1.98 22 Pasien 100 9 bulan
17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 0.11 1.1 10 Pasien 100 9 bulan
18 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 8.64 36 Dokumen 100 9 bulan
19 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 0.5 2 Per kali 100 9 bulan

50.22
Semarang, 1 April 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Komariyatun, SKep,Mkes Evy Febrianto, SKep.Ns

NIP. 19670302 199103 2 007 NIP. 19900212 2019 1 008
Atasan Pejabat Penilai

Ratna Dewi, Skep.Ns, MM

NIP 19641210 198803 2 008
 MONITORING PELAKSANAAN SASARAN KERJA PEGAWAI
TAHUN 2019

BULAN
TARGET CAPAIAN
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
OUTPUT OUTPUT
T R T R T R T R T R T R T R T R T R T R T R T R

1 36 Laporan 27 Laporan 0 Laporan 0 Laporan 0 Laporan 0Laporan 0 Laporan 0Laporan 3 Laporan 0Laporan 3 Laporan 4Laporan 3 Laporan 3Laporan 3 Laporan 4Laporan 3 Laporan 3Laporan 3 Laporan 4Laporan 3 Laporan 3Laporan 3 Laporan 3Laporan 3 Laporan 3Laporan
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu

2 24 Laporan 21 Laporan 0 Laporan 0 Laporan 0 Laporan 0Laporan 0 Laporan 0Laporan 2 Laporan 0Laporan 2 Laporan 0Laporan 2 Laporan 3Laporan 2 Laporan 3Laporan 2 Laporan 3Laporan 2 Laporan 3Laporan 2 Laporan 3Laporan 2 Laporan 3Laporan 2 Laporan 3Laporan
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga

3 36 Laporan 28 Laporan 0 Laporan 0 Laporan 0 Laporan 0Laporan 0 Laporan 0Laporan 3 Laporan 4Laporan 3 Laporan 0Laporan 3 Laporan 3Laporan 3 Laporan 4Laporan 3 Laporan 3Laporan 3 Laporan 3Laporan 3 Laporan 3Laporan 3 Laporan 4Laporan 3 Laporan 4Laporan
Merumuskan diagnosa keperawatan individu

4 36 Laporan 28 Laporan 0 Laporan 0 Laporan 0 Laporan 0Laporan 0 Laporan 0Laporan 3 Laporan 4Laporan 3 Laporan 0Laporan 3 Laporan 3Laporan 3 Laporan 4Laporan 3 Laporan 3Laporan 3 Laporan 3Laporan 3 Laporan 3Laporan 3 Laporan 4Laporan 3 Laporan 4Laporan
Merumuskan tujuan keperawatan pada individu

5 24 Laporan 23 Laporan 0 Laporan 0 Laporan 0 Laporan 0Laporan 0 Laporan 0Laporan 2 Laporan 3Laporan 2 Laporan 0Laporan 2 Laporan 2Laporan 2 Laporan 3Laporan 2 Laporan 3Laporan 2 Laporan 3Laporan 2 Laporan 3Laporan 2 Laporan 3Laporan 2 Laporan 3Laporan
Merumuskan tindakan keperawatan pada individu

6 24 Tindakan 23 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan Tindakan

0 0 Tindakan Tindakan
0 2 Tindakan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
Tindakan
3 2 Tindakan Tindakan
0 2 Tindakan Tindakan
2 2 Tindakan Tindakan
3 2 Tindakan Tindakan
3 2 Tindakan Tindakan
3 2 Tindakan Tindakan
3 2 Tindakan Tindakan
3 2 Tindakan Tindakan
3

7 24 Tindakan 23 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan Tindakan

0 0 Tindakan Tindakan
0 2 Tindakan
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
Tindakan
2 2 Tindakan Tindakan
0 2 Tindakan Tindakan
3 2 Tindakan Tindakan
3 2 Tindakan Tindakan
3 2 Tindakan Tindakan
3 2 Tindakan Tindakan
3 2 Tindakan Tindakan
3 2 Tindakan Tindakan
3

8 12 Tindakan 10 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan Tindakan

0 0 Tindakan Tindakan
0 1 Tindakan
Melakukan upaya membuat pasien tidur
Tindakan
2 1 Tindakan Tindakan
0 1 Tindakan Tindakan
2 1 Tindakan Tindakan
0 1 Tindakan Tindakan
1 1 Tindakan Tindakan
1 1 Tindakan Tindakan
1 1 Tindakan Tindakan
2 1 Tindakan Tindakan
1

9 Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadapn pasien dengan resiko 12 Tindakan 15 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan Tindakan
0 0 Tindakan Tindakan
0 0 Tindakan Tindakan
2 0 Tindakan Tindakan
0 0 Tindakan Tindakan
2 0 Tindakan Tindakan
2 0 Tindakan Tindakan
1 0 Tindakan Tindakan
2 0 Tindakan Tindakan
2 0 Tindakan Tindakan
2 0 Tindakan Tindakan
2
trauma / injury

10 36 Tindakan 28 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan Tindakan

0 0 Tindakan Tindakan
0 1 Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
Tindakan
3 1 Tindakan Tindakan
0 1 Tindakan Tindakan
4 1 Tindakan Tindakan
4 1 Tindakan Tindakan
3 1 Tindakan Tindakan
4 1 Tindakan Tindakan
3 1 Tindakan Tindakan
4 1 Tindakan Tindakan
3

11 2 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan Tindakan

0 0 Tindakan Tindakan
0 1 Tindakan
Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal
Tindakan
0 1 Tindakan Tindakan
0 1 Tindakan Tindakan
0 1 Tindakan Tindakan
0 1 Tindakan Tindakan
0 1 Tindakan Tindakan
0 1 Tindakan Tindakan
0 1 Tindakan Tindakan
0 1 Tindakan Tindakan
0

12 25 Tindakan 23 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan Tindakan

0 0 Tindakan Tindakan
0 3 Tindakan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
Tindakan
3 3 Tindakan Tindakan
0 3 Tindakan Tindakan
2 3 Tindakan Tindakan
3 3 Tindakan Tindakan
3 3 Tindakan Tindakan
3 3 Tindakan Tindakan
3 3 Tindakan Tindakan
3 3 Tindakan Tindakan
3

13 24 Tindakan 20 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan 0 Tindakan Tindakan

0 0 Tindakan Tindakan
0 1 Tindakan
Memantau pemberian cairan dan ektrolit
Tindakan
3 1 Tindakan Tindakan
0 1 Tindakan Tindakan
3 1 Tindakan Tindakan
2 1 Tindakan Tindakan
3 1 Tindakan Tindakan
2 1 Tindakan Tindakan
3 1 Tindakan Tindakan
3 1 Tindakan Tindakan
1

14 36 Laporan 31 Laporan 0 Laporan 0 Laporan 0 Laporan 0Laporan 0 Laporan 0Laporan 0 Laporan 4Laporan 0 Laporan 0Laporan 0 Laporan 3Laporan 0 Laporan 4Laporan 0 Laporan 4Laporan 0 Laporan 4Laporan 0 Laporan 4Laporan 0 Laporan 4Laporan 0 Laporan 4Laporan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 22 Pasien 16 Pasien 0 Pasien 0 Pasien 0 Pasien 0Pasien 0 Pasien 0Pasien 2 Pasien 2Pasien 2 Pasien 0Pasien 2 Pasien 2Pasien 2 Pasien 2Pasien 2 Pasien 2Pasien 2 Pasien 2Pasien 2 Pasien 2Pasien 2 Pasien 2Pasien 2 Pasien 2Pasien

16 22 Pasien 16 Pasien 0 Pasien 0 Pasien 0 Pasien 0Pasien 0 Pasien 0Pasien 13 Pasien 2Pasien 13 Pasien 0Pasien 13 Pasien 2Pasien 13 Pasien 2Pasien 13 Pasien 2Pasien 13 Pasien 2Pasien 13 Pasien 2Pasien 13 Pasien 2Pasien 13 Pasien 2Pasien
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaa tindakan kepe
17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 6 Pasien 22 Pasien 0 Pasien 0 Pasien 0 Pasien 0Pasien 0 Pasien 0Pasien 0 Pasien 1Pasien 0 Pasien 0Pasien 0 Pasien 1Pasien 11 Pasien 1Pasien 0 Pasien 1Pasien 0 Pasien 1Pasien 0 Pasien 1Pasien 0 Pasien 1Pasien 0 0 1Pasien

18 36 Dokumen 31 Dokumen 0 Dokumen 0 Dokumen 0 Dokumen Dokumen0Dokumen

0 Dokumen4Dokumen
0 Dokumen4Dokumen
4 Dokumen4Dokumen
0 Dokumen4Dokumen
3 Dokumen4Dokumen
4 Dokumen4Dokumen
4 Dokumen4Dokumen
4 Dokumen4Dokumen
4 Dokumen4Dokumen
4 Dokumen
4
Menyusun rencana kegiatan individu perawat

19 2 Per kali 0 Per kali 0 Per kali 0 Per kali 0 Per kali 0Per kali 0 Per kali 0Per kali 1 Per kali 0Per kali 1 Per kali 0Per kali 1 Per kali 0Per kali 1 Per kali 0Per kali 1 Per kali 0Per kali 1 Per kali 0Per kali 1 Per kali 0Per kali 1 Per kali 0Per kali 1 Per kali 0Per kali
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

Semarang, 31 Desember 2019

Komariyatun, SKep,Mkes Evy Febrianto, SKep.Ns

NIP. 19641210 198803 2 008 NIP. 19900212 2019 1 008

 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Periode Penilaian Nama : Evy Febrianto, SKep.Ns

BULAN : JANUARI 2019 NIP. : 19900212 2019 1 008
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kuant/ Output Kual/ Mutu
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0 Laporan 0 Laporan 86 0.00
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0 Laporan 0 Laporan 87 0.00
3 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0 Laporan 0 Laporan 86 0.00
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0 Laporan 0 Laporan 80 0.00
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0 Laporan 0 Laporan 88 0.00
6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0 Tindakan 0 Tindakan 87 0.00
7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0 Tindakan 0 Tindakan 80 0.00
8 Melakukan tata
upayakelola keperawatan
membuat perlindungan terhadapn pasien dengan resiko
pasien tidur 0 Tindakan 0 Tindakan 86 0.00
9 trauma / injury 0 Tindakan 0 Tindakan 85 0.00
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0 Tindakan 0 Tindakan 88 0.00
11 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal 0 Tindakan 0 Tindakan 85 0.00
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 Tindakan 0 Tindakan 85 0.00
13 Memantau pemberian cairan dan ektrolit 0 Laporan 0 Laporan 85 0.00
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0 Pasien 0 Pasien 88 0.00
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 0 Pasien 0 Pasien 86 0.00
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaa tindakan keperawa 0 Pasien 0 Pasien 88 0.00
17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 0 Pasien 0 Pasien 85 0.00
18 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 Dokumen 0 Dokumen 88 0.00
19 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 Perkali 0 Perkali 88 0.00
0.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

-
Nilai Capaian SKP
(Buruk)

Semarang, 30 Januari 2019

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai,

Evy Febrianto, SKep.Ns Komariyatun, SKep,Mkes

NIP.19900212 2019 1 008 NIP. 19670302 199103 2 007
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Periode Penilaian Nama : Evy Febrianto, SKep.Ns

BULAN : FEBRUARI 2019 NIP. : 19900212 2019 1 008
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kuant/ Output Kual/ Mutu
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0 Laporan 0 Laporan 86 0.00
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0 Laporan 0 Laporan 87 0.00
3 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0 Laporan 0 Laporan 86 0.00
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0 Laporan 0 Laporan 80 0.00
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0 Laporan 0 Laporan 88 0.00
6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0 Tindakan 0 Tindakan 87 0.00
7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0 Tindakan 0 Tindakan 80 0.00
8 Melakukan tata
upayakelola keperawatan
membuat perlindungan terhadapn pasien dengan resiko
pasien tidur 0 Tindakan 0 Tindakan 86 0.00
9 trauma / injury 0 Tindakan 0 Tindakan 85 0.00
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0 Tindakan 0 Tindakan 88 0.00
11 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal 0 Tindakan 0 Tindakan 85 0.00
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 Tindakan 0 Tindakan 85 0.00
13 Memantau pemberian cairan dan ektrolit 0 Laporan 0 Laporan 85 0.00
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0 Pasien 0 Pasien 88 0.00
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 0 Pasien 0 Pasien 86 0.00
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaa tindakan keperawa 0 Pasien 0 Pasien 88 0.00
17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 0 Pasien 0 Pasien 85 0.00
18 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 Dokumen 0 Dokumen 88 0.00
19 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 Perkali 0 Perkali 88 0.00
0.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

-
Nilai Capaian SKP
(Buruk)

Semarang, 28 Februari 2019

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai,

Evy Febrianto, SKep.Ns Komariyatun, SKep,Mkes

NIP.19900212 2019 1 008 NIP. 19670302 199103 2 007
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Periode Penilaian Nama : Evy Febrianto, SKep.Ns

BULAN : MARET 2019 NIP. : 19900212 2019 1 008
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kuant/ Output Kual/ Mutu
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0 Laporan 0 Laporan 86 0.00
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0 Laporan 0 Laporan 87 0.00
3 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0 Laporan 0 Laporan 86 0.00
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0 Laporan 0 Laporan 80 0.00
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0 Laporan 0 Laporan 88 0.00
6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0 Tindakan 0 Tindakan 87 0.00
7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0 Tindakan 0 Tindakan 80 0.00
8 Melakukan tata
upayakelola keperawatan
membuat perlindungan terhadapn pasien dengan resiko
pasien tidur 0 Tindakan 0 Tindakan 86 0.00
9 trauma / injury 0 Tindakan 0 Tindakan 85 0.00
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0 Tindakan 0 Tindakan 88 0.00
11 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal 0 Tindakan 0 Tindakan 85 0.00
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 Tindakan 0 Tindakan 85 0.00
13 Memantau pemberian cairan dan ektrolit 0 Laporan 0 Laporan 85 0.00
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0 Pasien 0 Pasien 88 0.00
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 0 Pasien 0 Pasien 86 0.00
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaa tindakan keperawa 0 Pasien 0 Pasien 88 0.00
17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 0 Pasien 0 Pasien 85 0.00
18 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 Dokumen 0 Dokumen 88 0.00
19 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 Perkali 0 Perkali 88 0.00
0.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

-
Nilai Capaian SKP
(Buruk)

Semarang, 31 Maret 2019

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai,

Evy Febrianto, SKep.Ns Komariyatun, SKep,Mkes

NIP.19900212 2019 1 008 NIP. 19670302 199103 2 007
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Periode Penilaian Nama : Evy Febrianto, S.Kep, Ns

BULAN : APRIL 2019 NIP. : 19900212 201902 1 008
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kuant/ Output Kual/ Mutu
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 4 Laporan 0 Laporan 86 54.00
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 3 Laporan 0 Laporan 87 54.33
3 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 4 Laporan 0 Laporan 86 54.00
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 4 Laporan 0 Laporan 80 52.00
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 3 Laporan 0 Laporan 88 54.67
6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 3 Tindakan 0 Tindakan 87 54.33
7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 3 Tindakan 0 Tindakan 80 52.00
8 Melakukan tata
upayakelola keperawatan
membuat perlindungan terhadapn pasien dengan resiko
pasien tidur 2 Tindakan 0 Tindakan 86 54.00
9 trauma / injury 2 Tindakan 0 Tindakan 85 53.67
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 4 Tindakan 0 Tindakan 88 54.67
11 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal 0 Tindakan 0 Tindakan 85 0.00
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 3 Tindakan 0 Tindakan 85 53.67
13 Memantau pemberian cairan dan ektrolit 3 Laporan 0 Laporan 85 53.67
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 4 Pasien 0 Pasien 88 54.67
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 2 Pasien 0 Pasien 86 54.00
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaa tindakan keperawa 2 Pasien 0 Pasien 88 54.67
17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 1 Pasien 0 Pasien 85 53.67
18 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 4 Dokumen 0 Dokumen 88 54.67
19 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 Perkali 0 Perkali 88 0.00
916.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

53.92
Nilai Capaian SKP
(Sedang)

Semarang, 30 April 2019

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai,

Evy Febrianto, S.Kep, Ns Komariyatun, SKep,Mkes

NIP.19900212 201902 1 008 NIP. 19670302 199103 2 007
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Periode Penilaian Nama : Evy Febrianto, S.Kep, Ns

BULAN : MEI 2019 NIP. : 19900212 201902 1 008
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kuant/ Output Kual/ Mutu
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 4 Laporan 4 Laporan 86 87.33
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 3 Laporan 3 Laporan 87 87.67
3 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 4 Laporan 3 Laporan 86 79.00
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 4 Laporan 4 Laporan 80 85.33
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 3 Laporan 3 Laporan 88 88.00
6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 3 Tindakan 2 Tindakan 87 76.56
7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 3 Tindakan 2 Tindakan 80 74.22
8 Melakukan tata
upayakelola keperawatan
membuat perlindungan terhadapn pasien dengan resiko
pasien tidur 2 Tindakan 2 Tindakan 86 87.33
9 trauma / injury 2 Tindakan 2 Tindakan 85 87.00
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 4 Tindakan 4 Tindakan 88 88.00
11 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal 1 Tindakan 0 Tindakan 85 53.67
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 3 Tindakan 3 Tindakan 85 87.00
13 Memantau pemberian cairan dan ektrolit 3 Laporan 3 Laporan 85 87.00
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 4 Pasien 4 Pasien 88 88.00
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 2 Pasien 2 Pasien 86 87.33
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaa tindakan keperawa 2 Pasien 2 Pasien 88 88.00
17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 1 Pasien 1 Pasien 85 87.00
18 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 4 Dokumen 4 Dokumen 88 88.00
19 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 Perkali 0 Perkali 88 0.00
1506.44

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

88.61
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Semarang, 31 Mei 2019

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai,

Evy Febrianto, S.Kep, Ns Komariyatun, SKep,Mkes

NIP.19900212 201902 1 008 NIP. 19670302 199103 2 007
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Periode Penilaian Nama : Evy Febrianto, S.Kep, Ns

BULAN : JUNI 2019 NIP. : 19900212 201902 1 008
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kuant/ Output Kual/ Mutu
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 4 Laporan 3 Laporan 86 79.00
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 3 Laporan 3 Laporan 87 87.67
3 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 4 Laporan 3 Laporan 86 79.00
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 4 Laporan 3 Laporan 80 77.00
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 3 Laporan 2 Laporan 88 76.89
6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 3 Tindakan 2 Tindakan 87 76.56
7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 3 Tindakan 3 Tindakan 80 85.33
8 Melakukan tata
upayakelola keperawatan
membuat perlindungan terhadapn pasien dengan resiko
pasien tidur 2 Tindakan 2 Tindakan 86 87.33
9 trauma / injury 2 Tindakan 2 Tindakan 85 87.00
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 4 Tindakan 4 Tindakan 88 88.00
11 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal 1 Tindakan 0 Tindakan 85 53.67
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 3 Tindakan 2 Tindakan 85 75.89
13 Memantau pemberian cairan dan ektrolit 3 Laporan 3 Laporan 85 87.00
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 4 Pasien 3 Pasien 88 79.67
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 2 Pasien 2 Pasien 86 87.33
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaa tindakan keperawa 2 Pasien 2 Pasien 88 88.00
17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 1 Pasien 1 Pasien 85 87.00
18 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 4 Dokumen 3 Dokumen 88 79.67
19 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 Perkali 0 Perkali 88 0.00
1462.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

86.00
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Semarang, 30 Juni 2019

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai,

Evy Febrianto, S.Kep, Ns Komariyatun, SKep,Mkes

NIP.19900212 201902 1 008 NIP. 19670302 199103 2 007
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Periode Penilaian Nama : Evy Febrianto, S.Kep, Ns

BULAN : JULI 2019 NIP. : 19900212 201902 1 008
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kuant/ Output Kual/ Mutu
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 4 Laporan 4 Laporan 86 87.33
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 3 Laporan 3 Laporan 87 87.67
3 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 4 Laporan 4 Laporan 86 87.33
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 4 Laporan 4 Laporan 80 85.33
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 3 Laporan 3 Laporan 88 88.00
6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 3 Tindakan 3 Tindakan 87 87.67
7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 3 Tindakan 3 Tindakan 80 85.33
8 Melakukan tata
upayakelola keperawatan
membuat perlindungan terhadapn pasien dengan resiko
pasien tidur 2 Tindakan 0 Tindakan 86 54.00
9 trauma / injury 2 Tindakan 2 Tindakan 85 87.00
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 4 Tindakan 4 Tindakan 88 88.00
11 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal 0 Tindakan 0 Tindakan 85 0.00
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 3 Tindakan 3 Tindakan 85 87.00
13 Memantau pemberian cairan dan ektrolit 3 Laporan 2 Laporan 85 75.89
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 4 Pasien 4 Pasien 88 88.00
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 2 Pasien 2 Pasien 86 87.33
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaa tindakan keperawa 2 Pasien 2 Pasien 88 88.00
17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 1 Pasien 1 Pasien 85 87.00
18 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 4 Dokumen 4 Dokumen 88 88.00
19 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 Perkali 0 Perkali 88 54.67
1493.56

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

87.86
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Semarang, 31 Juli 2019

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai,

Evy Febrianto, S.Kep, Ns Komariyatun, SKep,Mkes

NIP.19900212 201902 1 008 NIP. 19670302 199103 2 007
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Periode Penilaian Nama : Evy Febrianto, S.Kep, Ns

BULAN : AGUSTUS 2019 NIP. : 19900212 201902 1 008
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kuant/ Output Kual/ Mutu
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 4 Laporan 3 Laporan 86 79.00
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 3 Laporan 3 Laporan 87 87.67
3 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 4 Laporan 3 Laporan 86 79.00
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 4 Laporan 3 Laporan 80 77.00
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 3 Laporan 3 Laporan 88 88.00
6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 3 Tindakan 3 Tindakan 87 87.67
7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 3 Tindakan 3 Tindakan 80 85.33
8 Melakukan upaya membuat pasien tidur 2 Tindakan 1 Tindakan 86 70.67
Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadapn pasien dengan resiko
9 2 Tindakan 1 Tindakan 85 70.33
trauma / injury
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 4 Tindakan 3 Tindakan 88 79.67
11 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal 0 Tindakan 0 Tindakan 85 0.00
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 3 Tindakan 3 Tindakan 85 87.00
13 Memantau pemberian cairan dan ektrolit 3 Laporan 3 Laporan 85 87.00
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 4 Pasien 4 Pasien 88 88.00
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 2 Pasien 2 Pasien 86 87.33
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaa tindakan keperawa 2 Pasien 2 Pasien 88 88.00
17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 1 Pasien 1 Pasien 85 87.00
18 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 4 Dokumen 4 Dokumen 88 88.00
19 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 Perkali 0 Perkali 88 54.67
1471.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

86.55
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Semarang, 31 Agustus 2019

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai,
 Evy Febrianto, S.Kep, Ns Komariyatun, SKep,Mkes
NIP.19900212 201902 1 008 NIP. 19670302 199103 2 007
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Periode Penilaian Nama : Evy Febrianto, S.Kep, Ns

BULAN : SEBTEMBER 2019 NIP. : 19900212 201902 1 008
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kuant/ Output Kual/ Mutu
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 4 Laporan 4 Laporan 86 87.33
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 3 Laporan 3 Laporan 87 87.67
3 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 4 Laporan 3 Laporan 86 79.00
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 4 Laporan 3 Laporan 80 77.00
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 3 Laporan 3 Laporan 88 88.00
6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 3 Tindakan 3 Tindakan 87 87.67
7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 3 Tindakan 3 Tindakan 80 85.33
8 Melakukan tata
upayakelola keperawatan
membuat perlindungan terhadapn pasien dengan resiko
pasien tidur 2 Tindakan 1 Tindakan 86 70.67
9 trauma / injury 2 Tindakan 2 Tindakan 85 87.00
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 4 Tindakan 4 Tindakan 88 88.00
11 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal 1 Tindakan 0 Tindakan 85 53.67
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 3 Tindakan 3 Tindakan 85 87.00
13 Memantau pemberian cairan dan ektrolit 3 Laporan 2 Laporan 85 75.89
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 4 Pasien 4 Pasien 88 88.00
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 2 Pasien 2 Pasien 86 87.33
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaa tindakan keperawa 2 Pasien 2 Pasien 88 88.00
17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 1 Pasien 1 Pasien 85 87.00
18 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 4 Dokumen 4 Dokumen 88 88.00
19 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 Perkali 0 Perkali 88 0.00
1492.56

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

87.80
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Semarang, 30 Sebtember 2019

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai,

Evy Febrianto, S.Kep, Ns Komariyatun, SKep,Mkes

NIP.19900212 201902 1 008 NIP. 19670302 199103 2 007
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Periode Penilaian Nama : Evy Febrianto, S.Kep, Ns

BULAN : OKTOBER 2019 NIP. : 19900212 201902 1 008
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kuant/ Output Kual/ Mutu
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 4 Laporan 3 Laporan 86 79.00
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 3 Laporan 3 Laporan 87 87.67
3 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 4 Laporan 3 Laporan 86 79.00
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 4 Laporan 3 Laporan 80 77.00
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 3 Laporan 3 Laporan 88 88.00
6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 3 Tindakan 3 Tindakan 87 87.67
7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 3 Tindakan 3 Tindakan 80 85.33
8 Melakukan tata
upayakelola keperawatan
membuat perlindungan terhadapn pasien dengan resiko
pasien tidur 2 Tindakan 1 Tindakan 86 70.67
9 trauma / injury 2 Tindakan 2 Tindakan 85 87.00
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 4 Tindakan 3 Tindakan 88 79.67
11 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal 1 Tindakan 0 Tindakan 85 53.67
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 3 Tindakan 3 Tindakan 85 87.00
13 Memantau pemberian cairan dan ektrolit 3 Laporan 3 Laporan 85 87.00
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 4 Pasien 4 Pasien 88 88.00
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 2 Pasien 2 Pasien 86 87.33
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaa tindakan keperawa 2 Pasien 2 Pasien 88 88.00
17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 1 Pasien 1 Pasien 85 87.00
18 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 4 Dokumen 4 Dokumen 88 88.00
19 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 Perkali 0 Perkali 88 0.00
1487.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

87.47
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Semarang, 31 Oktober 2019

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai,

Evy Febrianto, S.Kep, Ns Komariyatun, SKep,Mkes

NIP.19900212 201902 1 008 NIP. 19670302 199103 2 007
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Periode Penilaian Nama : Evy Febrianto, S.Kep, Ns

BULAN : NOVEMBER 2019 NIP. : 19900212 201902 1 008
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kuant/ Output Kual/ Mutu
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 4 Laporan 3 Laporan 86 79.00
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 3 Laporan 3 Laporan 87 87.67
3 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 4 Laporan 4 Laporan 86 87.33
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 4 Laporan 4 Laporan 80 85.33
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 3 Laporan 3 Laporan 88 88.00
6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 3 Tindakan 3 Tindakan 87 87.67
7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 3 Tindakan 3 Tindakan 80 85.33
8 Melakukan tata
upayakelola keperawatan
membuat perlindungan terhadapn pasien dengan resiko
pasien tidur 2 Tindakan 2 Tindakan 86 87.33
9 trauma / injury 2 Tindakan 2 Tindakan 85 87.00
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 4 Tindakan 4 Tindakan 88 88.00
11 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal 0 Tindakan 0 Tindakan 85 0.00
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 3 Tindakan 3 Tindakan 85 87.00
13 Memantau pemberian cairan dan ektrolit 3 Laporan 3 Laporan 85 87.00
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 4 Pasien 4 Pasien 88 88.00
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 2 Pasien 2 Pasien 86 87.33
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaa tindakan keperawa 2 Pasien 2 Pasien 88 88.00
17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 1 Pasien 1 Pasien 85 87.00
18 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 4 Dokumen 4 Dokumen 88 88.00
19 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 Perkali 0 Perkali 88 54.67
1529.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

89.98
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Semarang, 30 November 2019

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai,

Evy Febrianto, S.Kep, Ns Komariyatun, SKep,Mkes

NIP.19900212 201902 1 008 NIP. 19670302 199103 2 007
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Periode Penilaian Nama : Evy Febrianto, S.Kep, Ns

BULAN : DESEMBER 2019 NIP. : 19900212 201902 1 008
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kuant/ Output Kual/ Mutu
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 4 Laporan 3 Laporan 86 79.00
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 3 Laporan 3 Laporan 87 87.67
3 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 4 Laporan 4 Laporan 86 87.33
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 4 Laporan 4 Laporan 80 85.33
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 3 Laporan 3 Laporan 88 88.00
6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 3 Tindakan 3 Tindakan 87 87.67
7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 3 Tindakan 3 Tindakan 80 85.33
8 Melakukan tata
upayakelola keperawatan
membuat perlindungan terhadapn pasien dengan resiko
pasien tidur 2 Tindakan 1 Tindakan 86 70.67
9 trauma / injury 2 Tindakan 2 Tindakan 85 87.00
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 4 Tindakan 3 Tindakan 88 79.67
11 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal 0 Tindakan 0 Tindakan 85 0.00
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 3 Tindakan 3 Tindakan 85 87.00
13 Memantau pemberian cairan dan ektrolit 3 Laporan 1 Laporan 85 64.78
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 4 Pasien 4 Pasien 88 88.00
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 2 Pasien 2 Pasien 86 87.33
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaa tindakan keperawa 2 Pasien 2 Pasien 88 88.00
17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 1 Pasien 1 Pasien 85 87.00
18 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 4 Dokumen 4 Dokumen 88 88.00
19 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 Perkali 0 Perkali 88 54.67
1482.44

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

87.20
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Semarang, 31 Desember 2019

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai,

Evy Febrianto, S.Kep, Ns Komariyatun, SKep,Mkes

NIP.19900212 201902 1 008 NIP. 19670302 199103 2 007
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 April 2019 sd 31 Desember 2019

Nama Pegawai : Evy Febrianto, S.Kep, Ns

NIP : 19900212 201902 1 008
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda/ III A
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSJD Dr Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah

RSJD Dr Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah

TAHUN 2019
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian Nama : Evy Febrianto, S.Kep, Ns

1 April 2019 sd 31 Desember 2019 NIP : 19900212 201902 1 008
TARGET REALISASI
A PENGHI NILAI CAPAIAN
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/
K Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 2.4 20 Laporan 100 9 bulan - 1.80 15 Laporan 80 9 bulan 231 77.00
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 2.4 20 Laporan 100 9 bulan - 1.68 14 Laporan 87 9 bulan 233 77.67
3 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 4.2 20 Laporan 100 9 bulan - 3.36 16 Laporan 86 9 bulan 242 80.67
4 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 3.4 20 Laporan 100 9 bulan - 2.72 16 Laporan 80 9 bulan 236 78.67
5 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 4.8 20 Laporan 100 9 bulan - 4.80 20 Laporan 88 9 bulan 264 88.00
6 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 2.1 15 Tindakan 100 9 bulan - 1.96 14 Tindakan 87 9 bulan 256 85.44
7 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 3.36 24 Tindakan 100 9 bulan - 3.22 23 Tindakan 80 9 bulan 252 83.94
8 Melakukan upaya
tata kelola keperawatan
membuat perlindungan terhadapn pasien dengan resiko
pasien tidur 0.6 5 Tindakan 100 9 bulan - 0.60 5 Tindakan 86 9 bulan 262 87.33
9 trauma / injury 2.4 20 Tindakan 100 9 bulan - 1.68 14 Tindakan 85 9 bulan 231 77.00
10 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.6 20 Tindakan 100 9 bulan - 0.54 18 Tindakan 88 9 bulan 254 84.67
11 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal 0.24 2 Tindakan 100 9 bulan - 0.00 0 Tindakan 85 9 bulan 161 53.67
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 2.4 20 Tindakan 100 9 bulan - 2.04 17 Tindakan 85 9 bulan 246 82.00
13 Memantau pemberian cairan dan ektrolit 1.8 20 Tindakan 100 9 bulan - 1.80 20 Tindakan 85 9 bulan 261 87.00
14 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 4 20 Laporan 100 9 bulan - 3.40 17 Laporan 88 9 bulan 249 83.00
15 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 3.3 22 Pasien 100 9 bulan - 2.40 16 Pasien 86 9 bulan 235 78.24
16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaa tindakan keperawatan 1.98 22 Pasien 100 9 bulan - 1.44 16 Pasien 88 9 bulan 237 78.91
17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 1.1 10 Pasien 100 9 bulan - 0.88 8 Pasien 85 9 bulan 241 80.33
18 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 8.64 36 Dokumen 100 9 bulan - 6.72 28 Dokumen 88 9 bulan 242 80.59
19 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.5 2 Per kali 100 12 bulan - 0.00 0 Per kali 88 9 bulan 163 54.33

JUMLAH 50.22 41.04 1498.47

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan) (1.76*G8-N8)/G8)*100)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

88.15
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Semarang, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,
###

Komariyatun, SKep,Mkes
NIP. 19670302 199103 2 007
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Evy Febrianto, S.Kep, Ns

NIP : 19900212 201902 1 008

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 1 April 2019 sd Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2018 =

31 Desember
2019 88.15 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 90.00 (Baik)

Kasi Keperawatan Rawat Jalan
Integritas = 85.00 (Baik) dan Keswamas
Komitmen = 86.00 (Baik)

Disiplin = 90.00 (Baik)

Kerjasama = 85.00 (Baik) Komariyatun, SKep,Mkes

Kepemimpinan = NIP 19670302 199103 2 007

Jumlah = 436

Nilai Rata-rata = 87.20 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSJD Dr Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah 1 April 2019 sd 31 Desember 2019

1. YANG DINILAI

a. N A M A Evy Febrianto, S.Kep, Ns

b. NIP 19900212 201902 1 008

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda/ III A

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Pertama

e. Unit Organisasi RSJD Dr Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Komariyatun, SKep,Mkes

b. NIP 19670302 199103 2 007

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IV A

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Keperawatan Rawat Jalan dan Keswamas

e. Unit Organisasi RSJD Dr Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Ratna Dewi, Skep.Ns, MM

b. NIP 19641210 198803 2 008

c. Pangkat, golongan ruang Pembina /IVA

d. Jabatan/Pekerjaan Ka Bidang Keperawatan

e. Unit Organisasi RSJD Dr Amino Gondohutomo Provinsi jawa tengah

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 88.15 X 60% 52.89

1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)

2. Integritas 85.00 (Baik)

3. Komitmen 86.00 (Baik)

4 Disiplin 90.00 (Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 85.00 (Baik)
Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 436.00 0

Nilai Rata-rata 87.20 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 87.20 X 40% 34.88

87.77
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal 31 Desember 2019

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal 31 Desember 2019

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal 31 Desember 2019

 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019

PEJABAT PENILAI

Komariyatun, SKep,Mkes
NIP 19670302 199103 2 007

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Evy Febrianto, S.Kep, Ns

NIP 19900212 201902 1 008

11. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2020

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Ratna Dewi, Skep.Ns, MM

NIP 19641210 198803 2 008