34

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 9-04-2017 Jam : 16.00 WIT

Tanggal Pengkajian : 17-04-2017 Jam : 10.00 WIT

Ruangan / Bangsal : Syaraf

No. Register : 33 49 80

Diagnosa Medis : Stroke Infark

1. Biodata

Identitas Pasien

Nama : Tn. Y

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 55 tahun

Agama : Islam

Suku Bangsa : jawa tengah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : wiraswasta

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : kampung swakarya

 35

Identitas Penanggung

Nama : Ny.A

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 45 tahun

Agama : islam

Suku Bangsa : jawa tengah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Status Perkawinan : Menikah

Hubungan dengan pasien : istri pasien

2. Status Kesehatan

a. Keluhan Utama :

1) Keluhan Utama Waktu Masuk RS :

Pasien mengatakan lemah pada tubuh saat digerakkan dibagian kiri

dirasakan 4 hari sebelum masuk rumah sakit

2) Keluhan Utama Saat dikaji :

Susah digerakkan tangan kiri dan kaki kiri seperti diberi beban.

3) Keluhan Penyerta

Pasien mengatakan lemas, demam, sesak dan pusing.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

pada tahun 2012 bulan februari pasien pernah mengalami penyakit yang

sama yaitu stroke pada ekstremitas kiri.

 36

c. Riwayat Keluarga (penyakit yang diderita keluarga) :

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang diderita oleh

pasien.

Gambar 3.1 genogram

X X X X

X X X

Keterangan :

X : laki-laki meninggal : laki-laki hidup

X : perempuan meninggal : perempuan hidup

: klien : garis perkawinan

: Garis keturunan ----- : tinggal serumah

1) Generasi 1 : kakek dan nenek pasien meninggal karena faktor usia

2) Generasi 2 : Ibu dan Bapak pasien meninggal karena faktor usia

3) Generasi 3 : Pasien di rawat di rumah sakit dengan sakit stroke

infark

d. Pola Kesehatan Fungsional

1) Persepsi sehat sakit / pola penanganan kesehatan

 37

2) Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien langsung

kerumah sakit ataupun kepuskesmas terdekat.

3) Pola nutrisi-metabolisme

a) Makan

Tabel 3.1 Pola Nutrisi Makan

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 3x sehari 3x sehari

Jenis Nasi, sayur, lauk Bubur, sayur, lauk

Porsi 1 porsi dihabiskan Hanya1/4 porsi

Keluhan Tidak ada Napsu makan

berkurang dan

muntah setiap

makan

b) Minum

Tabel 3.2 Pola Nutrisi Minum

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 7-10 gelas 1-3 botol kecil/hari

Jenis Air putih, teh, susu Air putih, susu

Jumlah 1x ± 125cc (kemasan) ±600 cc(kemasan

minum

Jumlah total 875-1250cc/hari 600-1800cc/hari

4) Pola eliminasi
 38

a) BAB /24 jam

Tabel 3.3 Pola Eliminasi BAB

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1x/hari 1x/2hari

Konsistensi Lembek Lembek

Bau Khas Khas

Warna Kecoklatan Kecoklatan

b) BAK /24 jam

Tabel 3.4 Pola Eliminasi BAK

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 5-6 x/hari 3-4 x/hari

Jumlah 1 x ±100cc ±100cc

BAK

Pancaran Kuat Kuat

Warna Kuning jernih Kuning jernih

5) Pola aktivitas

Tabel 3.5 Pola Aktivitas

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Mobilitas Sehari-hari pasien Hanya berbaring

rutin pergi berdagang ditempat tidur

daging sapi

Waktu Nonton tv, tidur, Hanya berbaring di

 39

senggang berkumpul bersama tempat tidur pasien

keluarga

Mandi Dilakukan sendiri Mandi di tempat

tidur biasa hanya di

lap oleh perawat dan

keluarga

berpenampilan Dilakukan sendiri Berpenampilan apa

adanya

Makan/minum Dilakukan sendiri Dibantu

Tingkat Rendah Aktivitas dibantu

6) Pola Istirahat Tidur

Tabel 3.6 Pola Istirahat Tidur

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Jumlah jam tidur 22.00 s/d 05.00 22.00 s/d 06.00

saat malam

Jumlah jam tidur 13.00 s/d 15.00 14.00 s/d 15.00

saat siang

Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada

7) Pola kognitif dan presepsi sensorik

a) Kemampuan berbicara : pasien dapat berbicara

 40

b) Status mental dan orientasi : paien dapat berorientasi pada

waktu, tempat, pasien dapat mengenali orang melalui

penglihatan dan pendengaran

c) Kemampuan penglihatan : dapat melihat dengan jelas, pasien

dapat mendengar perkataan keluarga atau perawat dengan jarak

± 100 cm, pasien dapat membedakan bau (saat di berikan minyak

kayu putih), pasien dapat merasakan sentuhan bagian kanan,

indra perasa pasien baik dapat membedakan rasa asin dan pahit.

8) Pola konsep diri

Pasien dan keluarga mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang

kerumah kumpul bersama keluarga.

9) Pola hubungan peran

Pasien mengatakan pasien sudah menikah pasien merupakan anak

ke-2 dari dua bersaudara.

10) Pola produksi pasien

Pasien memiliki empat anak tiga perempuan.

11) Pola mekanisme koping

Setiap ada masalah pasien selalu didampingi oleh keluarga

12) Pola nilai dan kepercayaan

Pasien menganut agama islam, setiap jumat pasien ke masjid untuk

sholat jum’at, pasien juga sholat lima waktu di rumah sakit, pasien

sejak sakit tidak shilat jum”at di masjid

 41

3. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : lemah (berbaring di tempat tidur)

Kesadaran : composmentis GCS : 15 (E:4 V:5 M:6)

Tanda- tanda vital :Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Respirasi : 28x/menit

Suhu Badan : 38°C

a. Kepala

1) Inspeksi

keadaan rambut berwarna hitam tampak adanya rambut putih,

tampak penyebaran rambut tidak merata, tampak rambut bersih tdk

ada ketombe.

2) Palpasi

3) Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.

b. Wajah

1) Inspeksi

Keadaan muka pasien simetris, tampak bentuk wajah oval, ekspresi

wajah tenang.

2) Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan

c. Mata

1) Inspeksi
 42

Palpebra tidak ada gangguan, sclera tidak ikterik, tampak

konjungtiva anemi.

2) Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan.

d. Hidung

1) Inspeksi

Keadaan septum normal, tidak tampak adanya secret, tidak terdapat

polip.

2) Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan

e. Mulut

1) Inspeksi

Keadaan gigi tampak kotor, lidah tampak kotor, tampak keadaan

bibir pucat, tampak keadaan gusi baik.

f. Telinga

1) Inspeksi

Keadaan telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak tampak adanya

serumen, tampak pasien tidak dapat mendengar dengan baik.

2) Palpasi
 43

Tidak terdapat nyeri tekan dan psien dapat mendengar jarak ±100

cm

g. Leher

1) Inspeksi

Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.

2) Palpasi

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat nyeri

tekan

h. Thorax dan Pernapasan

1) Inspeksi

Tampak bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, tampak

respirasi 28 x/menit.

2) Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan dan massa

3) Auskultasi

Terdengar bunyi napas vesikuler, tidak terdapat suara tambahan.

4) Perkusi

Terdapat suara pernapasan sonor

i. Jantung

1) Auskultasi

Terdengar bunyi jantung I dan II di ICS 4 lup-dup, tidak terdapat

bunyi jantung tambahan.

 44

j. Abdomen

1) Inspeksi

Tampak keadaan abdomen tidak membuncit, tidak tampak adanya

luka atau bekas luka.

2) Auskultasi

Terdengar peristaltic usus 12 x/menit

3) Perkusi

Terdengar suara timpani, di daerah hati terdengar redup.

4) Palpasi

Tidak teraba nyeri tekan

k. Ekstremitas

1) Ekstremitas Atas

Ekstremitas atas tampak simetris kanan dan kiri, tangan kiri

terpasang kateter vena perifer dengan IVFD Nacl /24jam, kekuatan

otot kanan dan kiri : 5|3, kordinasi gerak kurang baik, CRT < 2

detik.

2) Ekstremitas Bawah

Tampak simetris antara kanan dan kiri, kaki kiri tidak mampu

berjalan kekuatan otot kanan dan kiri : 5|3, pasien dapat merasakan

sentuhan perawat saat dicubit.

l. Status Neurologi

Pemeriksaan neurologi
 45

Tabel 3.7 Pemeriksaan Neurologi

Indikator Item Yang Diperiksa Hasil

Refleks fisiologis Trisep +/+

Bisep +/+

Supinator/brakhioradial +/+

is +/+

Patella +/+

Achiles
Refleks patologis Babinski +

Chaddock +

Openhim +

Gordon +

Hofman +

Schaffer +

Saraf cranial I : Olfaktorius Pasien dapat mengidu

bau minyak kayu putih

II : Optikus Pasien dapat melihat

dengan jarak ±100cm

III : IV : VI : Pupil mengecil saat

Okulomotorius, diberi cahaya penlight,

Troklearis, Abdusen normal berkedip, pasien

dapat mengerakkan mata

 46

kebawah dan kesamping

V : Trigeminus Pasien dapat

mengatupkan

gerahamnya
VII : Fasialis Pasien dapat

mengekspresikan

wajahnya
VIII : Pasien dapat mendengar

Vestibulokoklearis dengan baik jarak ±100

cm
IX : X : Pasien dapat menelan

Glossofaringeus, Vagus dengan pemasukan

makanan
XI : Assesorius Memalingkan kepala

kekiri dan kekanan

pasien mampu dengan

baik tampa hambatan

XII : Hipoglosus Pasien mampu

menggerakkan lidah

sesuai perintah dan posisi

lidah pasien tampak

simetris
Tonus otot Ekstremitas atas dan

bawah kanan: baik

 47

Ekstremitas atas dan

bawah kiri: baik

Kekuatan otot Ekstremitas atas kanan:5,

kiri: 1

Ekstremitas bawah

kanan: 5, kiri: 1
Rangsang Kaku kuduk -

meningeal
Brudzinki I -
Brudzinki II -
Kernig -
4. Pemeriksaan diagnostik

10 april 2017

Tabel 3.8 Pemeriksaan Diagnostik

1 Hb 12,6 gr% W: 12,0-16,0 gr%

2 Laju endap darah I 70 mm/jam 0-20 (Westergren)
3 Laju endap darah II 90 mm/jam 0-20 (Westergren)
4 DDR Negatif Negatif
5 Ureum 20 mg/dl 10-50 mg/dl
6 Kreatinin 0,6 mg/dl W: 0,5-1,3 mg/dl
7 Asam urat 4,0 mg/dl W: 2,5-5,5 mg/dl
8 Bilirubin total 0,7 mg/dl 0,25-1,0 mg/dl
9 Bilirubin direk 0,5 mg/dl 0,1-0,5 mg/dl
10 Protein total 7,9 gr% 6,0-8,0 gr%
11 Albumin 3,9 gr% 4,0-6,0 gr%
12 Globulin 4,0 gr% 2,0-4,0 gr%
13 SGOT 105 µ/L W: 8-31 µ/L
14 SGPT 177 µ/L W: 8-34 µ/L
15 Kalium/Potasium 3,0 mmol/l 3,5-5,3 mmol/l
140
16 Natrium/Sodium 135-148 mmol/l
mmol/l
 48

107
17 Clorida 98-106 mmol/l
mmol/l
18 Trigliserida 188 mg% 50-160 mg%
19 Kolesterol total 230 mg% 80-200 mg%
20 HDL Kolesterol 38 mg% < 65 mg%
21 LDL Kolesterols 154 mg% < 150 mg%

5. Therapy

Tanggal 17 april 2017

IVFD Nacl 0,9 % + citicolin 500 mg + NB 1amp /24 jam

Tabel 3.9 Therapy

N Nama Obat Dosis Cara Waktu pemberian

1 Ranitidini 2x50 mg IV 10.00 22.00

2 Metronidazole 3x500mg Drip 10.00 18.00 02.00

3 PCT 3X100ml/mg Drip K/P

4 CPG 1X75mg Oral 07.00

5 Aspilet 1x20mg Oral 07.00

6 Simuastatin 1x20mg Oral 19.00

7 Amlodipine 1x10mg Oral 19.00

8 Valsartan 1x80mg Oral 07.00

9 Nepatic 2x150mg Oral 07.00 19.00

 49

a. Klasifikasi data

Tabel 3.10 Klasifikasi Data

Data subjektif Data objektif

Pasien mengatakan : Pasien tampak :

1) Susah digerakkan tangan kiri 1) KU : lemah

dan kaki kiri seperti diberi 2) Kesadaran : compomentis

beban 3) Makanan tidak di habiskan

2) Napsu makan berkurang dan hanya ¼ porsi (4 sendok)

muntah setiap makan 4) Tampak aktivitas dibantu oleh

3) Lemas keluarga dan perawat tampak

4) Demam pasien selalu bertanya

5) Sesak penyebab sakitnya

6) Pusing 5) Keadaan gigi tampak kotor

7) Tidak mengetahui penyebab 6) Bibir pucat

sakitnya 7) Ekstremitas atas 5 | 3

8) Ingin pulang kerumah dan 8) Ekstremitas bawah 5 | 3

 50

berkumpul dengan keluarga 9) Akral teraba hangat

karna bosan di rumah sakit 10) Tanda –tanda vital :

9) Pasien mengatakan pernah TD : 130/90 mmHg

mengalami penyakit yang N : 92x/menit

sama pada tahun 2012 RR : 28x/menit

SB : 38,0°C

11) Albumin : 3,9 gr%

b. Analisa data

Tabel 3.11 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : pasien mengatakan, Penurunan Ketidakefektifan

susah digerakan tangan blood flow ke perfusi jaringan

kiri dan kaki kiri dan otak serebral

pusing

Do : pasien tampak

keadaan umum lemah,

kesadaran composmentis,

kekuatan otot atas 5|3

dan bawah 5|3,

 51

Tanda-tanda vital

TD : 130/90 mmHg

N : 92X/menit

SB : 38,0°C

2. Ds : pasien mengatakan Ketidakefektifan

lemah dan sesak Sesak napas pola napas

Do : pasen tampak

lemah, tampak sesak,

ekspresi wajah gelisah,

respirasi : 28x/menit,

terpasang oksigen (nasal

kanul 3 lpm)

3 Ds : pasien mengatakan Proses inflamasi Hipertermi

lemah dan demam

Do : pasien tampak, akral

teraba hangat, suhu

badan :38,0°C

4 Ds : pasien mengatakan Resiko

lemah, Napsu makan Anoreksia gangguan nutrisi

berkurang dan muntah kurang dari

 52

setiap makan kebutuhan tubuh

Do : pasien tampak

lemah, tampak porsi

makan tidak dihabiskan

hanya ¼ porsi (4

sendok), albumin 3,9 gr

5 Ds : pasien mengatakan Ancaman pada Ansietas

tidak mengetahui status kesehatan

penyebab sakitnya,

pasien mengatakan ingin

cepat sembuh dan pulang

kerumah berkumpul

bersama keluarga

Do : pasien tampak

lemah, gelisah dan

menanyakan penyebab

sakitnya.
 53

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas adalah sebagai berikut :

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan

blood flow keotak

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan sesak napas

3. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia

5. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan