ANESTESI UNTUK SECTIO CESAREA

Beberapa indikasi untuk melakukan seksio sesar adalah:

 Persalinan yang tidak aman untuk bayi dan ibu
 Peningkatan resiko ruptur uterus
- Riwayat miomektomi atau rekonstruksi uterus
- Riwayat seksio sesar sebelumnya
 Peningkatan resiko perdarahan maternal
- Plasenta previa sentralis atau parsialis
- Solusio plasenta
- Riwayat rekonstruksi vagina
 Distosia
 Ketidaksesuaian hubungan janin-panggul
- Disproporsi antara janin-pelvis
- Presentasi janin abormal : letak lintang, miring atau sungsang
 Disfungsi aktifitas uterus
 Persalinan segera/emergensi
 Fetal distress
 Prolapsus tali pusat
 Perdarahan maternal
 Amnionitis
 Herpes genitalis dengan ruptur membran
 Mengancam nyawa ibu

Pemilihan anestesi untuk seksio sesar ditentukan dari beberapa faktor meliputi
indikasi untuk operasi, kegawatan, pasien sendiri serta keahlian ahli kebidanan dan ahli
anestesi. Di Amerika Serikat, 80-90 % seksio sesar dilakukan dengan menggunakan anestesi
regional, yang sering dipakai di sini adalah anestesi spinal dan epidural. Teknik anestesi
regional menjadi pilihan utama karena tingginya angka kematian ibu akibat penggunaan
anestesi umum. Kematian ibu pada anestesi umum biasanyan berhubungan dengan masalah
jalan nafas seperti kesulitan untuk melakukan intubasi, kesulitan untuk melakukan ventilasi
serta aspirasi pneumonia, sedangkan kematian pada anestesi regional dihubungkan dengan
blokade neural pada level yang tinggi atau keracunan dari obat-obat anestesi.
Beberapa keuntungan dari penggunaan anestesi regional meliputi:
1. Paparan neonatus terhadap obat-obat anestesi relatif rendah
2. Menurunkan resiko aspirasi paru-paru pada ibu
3. Sebagai motivasi tambahan bagi ibu saat mendengar tangisan anaknya
4. Pemilihan penggunaan opioid spinal untuk manajemen nyeri postoperatif

Sedangkan pemilihan diantara teknik spinal atau epidural adalah berdasarkan

pertimbangan dari ahli anestesi. Namun anestesi epidural lebih disukai oleh beberapa dokter
karena penurunan tekanan darah lebih bertahap. Anestesi epidural yang kontinu juga
memberikan kebebasan kepada kita untuk mengontrol level sensorik yang kita inginkan.
Sebaliknya anestesi spinal lebih mudah dikerjakan, memilki onset yang lebih cepat,
menghasilkan blok yang lebih menyeluruh dan tidak memiliki efek toksisitas sitemik karena
penggunaan obat anestesi dalam dosis yang lebih kecil.
Anestesi umum sendiri memberikan beberapa keutungan diantaranya yaitu : Onset
yang sangat cepat, memudahkan pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi serta kurang
menyebabkan hipotensi jika dibandingkan dengan anestesi regional. Anestesi umum juga
digunakan pada manajemen akibat perdarahan berat misalnya yang disebabkan oleh plasenta
akreta. Secara prinsip, kerugian dari anestesi ini adalah resiko dari aspirasi paru-paru,
kesulitan dalam melakukan intubasi dan ventilasi pasien dan depresi janin karena obat-obat
anestesi. Namun demikian , resiko dari depresi janin biasanya tidak muncul jika persalinan
berlangsung ± 10 menit setelah induksi anestesi. Tanpa membandingkan dari teknik anestesi,
neonatus yang lahir lebih dari 3 menit setelah dilakukan insisi uterus akan memiliki skor
Apgar yang lebih rendah dan asidosis dalam analisa gas darahnya.

Anestesi Regional
Seksio sesar membutuhkan blok level sensorik setinggi T4. Oleh karena blok simpatik yang
tinggi, semua pasien perlu menerima 1000-1500 cairan ringer laktat sebelum dilakukannya
blokade saraf. Bolus kristaloid tidak secara pasti mencegah hipotensi, namun dapat
membantu pada kebanyakan pasien. Cairan koloid, dengan volume yang lebih rendah (±250-
500 ml) lebih efektif. Setelah penyuntikan obat anestesi, pasien ditidurkan dengan agak
miring ke kiri, dipasang oksigen dan tekanan darah diukur tiap 1-2 menit sampai stabil.
Ephedrine intravena 10 mg bisa digunakan untuk menjaga tekanan darah sistolik tetap di atas
100 mmHg. Hipotensi pada anestesi epidural memiliki onset yang jauh lebih lambat. Posisi
Trendelenburg ringan dapat memfasilitasi blokade level sensorik T4 dan juga mencegah
hipotensi berat.
1. Anestesi Spinal
Pasien biasanya diposisikan dalam posisis lateral dekubitus atau duduk dan cairan
hiperbarik seperti tetracaine (7-10 mg), lidocaine (50-60 mg) atau bupivacaine (10-15
mg) disuntikkan. Epinefrin 0.1 mg dapat meningkatkan kualitas blok saraf serta
memperpanjang durasi dari tetracain atau bupivacain. Penggunaan jarum spinal pencil-
point ukuran 22 atau lebih kecil dapat mengurangi terjadinya PDPH. Penambahan
fentanil 12.5-25 ug atau sufentanil 5-10 ug dapat memperkuat intensitas efek anestesi
atau memperpanjang durasi dari obat anestesi tanpa memberikan efek yang buruk pada
neonatus. Penambahan morfin 0.2-0.3 mg dapat memperpanjang efek analgesia sampai
24 jam post operatif namun memerlukan pemantauan untuk efek depresi pernapasannya.
2. Anestesi Epidural
Anestesi epidural untuk seksio sesar sebenarnya lebih memberikan hasil yang
memuaskan jika digunakan kateter epidural. Kateter ini memfasilitasi blok level
sensorik setinggi T4, dapat digunakan untuk memberikan obat-obatan jika
memungkinkan serta merupakan jalur yang semmpurna untuk pemberian obat-obat
opioid pasca operasi. Obat disuntikkan sebanyak ± 15-25 ml. Lidocaine 2% (dengan atau
tanpa epinefrin 1:200.000) dan Chloroprocaine 3% adalah obat yang paling banyak
digunakan. Penambahan dari fentanil sebanyak 50-100 ug atau sufentanil, 10-20 ug akan
meningkatkan intensitas kekuatan dari blok serta memperpanjang durasi tanpa
memberikan efek yang buruk bagi neonatus. Beberapa dokter juga memberikan sodium
bikarbonat (7.5% atau 8.4% larutan) terhadap obat anestetik yang akan digunakan yaitu 1
mEq/10 mL lidocaine dan 0.05 mEq/10 mL of bupivacaine atau ropivacaine untuk
meningkatkan onset dan mempercepat penyebaran dari anestesi epidural. Jika nyeri
berkembang ke level sensorik yang lebih atas, ditambahkan pemberian anestesi lokal 5
ml untuk menjaga level sensorik T4. Setelah lahirnya bayi, opioid intravena dapat juga
digunakan, namun sedasi berlebihan serta hilangnya kesadaran harus dihindarkan. Nyeri
yang berulang dan tidak dapat ditoleransi pada level sensorik yang diinginkan,
merupakan indikasi bahwa diperlukan anestesi umum dengan menggunakan
endotracheal tube. Mual dapat diatasi dengan pemberian ondansetron 4 mg atau
metoclopramide 10 mg.
Pemberian morfin secara epidural sebanyak 5 mg pada akhir operasi telah
terbukti bagus untuk mengatasi nyeri pasca operasi selama 6-24 jam. Pernah dilaporkan
 adanya peningkatan insiden (3.5-30%) dari herpes labialis simplex yang terjadi akibat
pemberian morfin secara epidural. Analgesia pasca operatif dapat juga diberikan dengan
fentanil 25-75 ug/jam atau sufentanil 5-10 ug/jam dengan kecepatan pemberian 10
ml/jam.

3. Anestesi CSE
Teknik CSE disini mengkombinasikan antara teknik spinal serta teknik epidural.
Untuk seksio sesar, teknik ini mengkombinasikan keuntungan masing-masing teknik
seperti cepat, terpercaya, menghasilkan blok yang sama dengan spinal disertai adanya
kateter epidural. Kateter tersebut juga bisa digunakan untuk supplementasi anestesi serta
pemberian analgesia post operatif. Namun dalam teknik ini kita perlu waspada terhadap
pemberian obat yang diberikan secara epidural. Pemberian obat harus dilakukan secara
hati-hati serta dalam tetesan lambat karena adanya lubang pada duramater yang
disebabkan oleh jarum spinal akan menyebabkan kebocoran obat epidural ke dalam
cairan CSF dan menimbulkan efek tertentu.

Anestesi Umum
Pada ibu hamil terjadi peningkatan insiden aspirasi pulmonum serta kegagalan
intubasi endotrakeal. Hal inilah yang merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas
pada ibu hamil. Semua pasien ibu hamil harus diberikan sodium sitrat 0.3 M sebanyak 30 ml
30-45 menit sebelum induksi. Dapat juga diberikan penambahan ranitidine 50 mg serta
metoclopramide 10 mg. Selain itu, dapat juga digunakan omeprazole 40 mg pada malam dan
pagi hari sebelum operasi.
Antisipasi dari penyulit intubasi harus dilakukan supaya mengurangi angka kejadian
gagal intubasi pada pasien-pasien ibu hamil. Beberapa penyebab yang diduga sebagai
penyulit intubasi pada ibu hamil adalah: edema jalan napas, gigi geligi yang lengkap atau
payudara yang besar yang dapat menghambat gagang laringoskop pada pasien-pasien yang
memiliki leher yang pendek.
Teknik anestesi yang dianjurkan untuk seksio sesar adalah sebagai berikut:
1. Pasien ditempatkan dalam posisi supine dengan mengganjal panggul sebelah kanan.
2. Preoksigenasi selama 3-5 menit sambil dilakukan pemasangan monitor
3. Pasien dipersiapkan dan dipasang kain untuk operasi
4. Ketika operator telah siap, induksi cepat dimulai dengan menggunakan propofol 2 mg/kg
BB (atau thiopental 4 mg/kgBB) dan succinylcholine 1.5 mg/kg BB. Ketamine 1 mg/kg
 BB digunakan disamping thipental untuk pasien-pasien hipovolemik atau asma.
Sedangkan penggunaan midazolam hanya menambah hipotensi maternal dan depresi
pada janin.
5. Operasi dimulai ketika pemasangan ETT telah selesai. Hiperventilasi harus dihindari
karena dapat menurunkan aliran darah uterus dan dihubungkan dengan terjadinya
asidosis pada bayi.
6. 50 % N2O dalam oksigen disertai dengan anestesi inhalasi konsentrasi rendah ( 1%
sevoflurane, 0.75% isoflurane, or 3% desflurane) digunakan untuk pemeliharaan.
Anestesi inhalasi dosis rendah membantu mengurangi efek amnesia dan juga tidak
menyebabkan efek relaksasi uterus dan tidak menghalangi kontaksi uterus yang
disebabkan karena pemberian oksitosin. Pelumpuh otot seperti mivacurium, atracurium,
cisatracurium, atau rocuronium dapat diberikan untuk pemeliharaan.
7. Setelah neonatus dan plasenta dilahirkan, diberikan 20-30 unit oksitosin dalam setiap
1000 ml cairan intravena. Konsentrasi nitrogen dapat ditingkatkan sampai 70% dan dapat
juga diberikan propofol, opioid ata benzodiazepin untuk mengatasi gejala amnesia.
8. Jika uterus tidak berkontraksi, halogenisasi harus segera dihentikan dan diberika opioid.
Methergine 0.2 mg dapat diberikan, namun obat ini dapat menaikkan tekanan darah.
9. Dapat pula dilakukan pemasangan NGT untuk membersihkan cairan lambung sehingga
mmengurangi terjadinya resiko aspirasi paru.
10. Pada akhir operasi, dilakukan ekstubasi secara sadar untuk mengurangi resiko aspirasi.