LAPORAN TIMBANG TERIMA TIM TIMUR

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG MULTAZAM
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO
JL.DR. SOETOMO NO. 18-24 PONOROGO JAWA TIMUR

No Tanggal Nama Dx Pagi Siang Malem

1 Rabu, Tn. M (L) CVA non S: klien mengatakan tidak S: Klien mengatakan tidak S: Klien mengatakan tidak
20/5/2020 59 tahun Hemoragik dapat mengerakkan tangan dapat mengerakkan tangan bisa mengerakkan tangan
No.reg : dan kakinya terasa lemas dan kakinya terasa lemas dan kakinya terasa lemas
696969 Ketidak efektifan O : Klien merasanya nyaman O:
O:
-
perfusi jaringan dan berguna untuk Klien merasanya
-
Klien merasanya nyaman
serebral b.d menurunkan TIK. Posisi nyaman
dan berguna untuk
penurunan suplai O2 head up 30o untuk -
Pupil miosis isokor
menurunkan TIK. -
keotak dan terjadi meningkatkan saturasi O2 Posisi head up 30o
-
peningkatan TIK dan kualitas tidur pada Pupil miosis isokor -
GCS : 456
-
pasien stroke. -
Posisi head up 30o untuk TD : 160/100 mmHg,
Klien dan keluarga meningkatkan saturasi S : 36,4OC, RR : 22
memahami O2 dan kualitas tidur X/menit, N : 84
TD : 150/100 mmHg, pada pasien stroke. X/menit.
S : 36,5OC, -
CT-Scan: adanya infaks
 -
RR : 22 X/menit, TD : 150/100 mmHg, S : akut pada putuda (S)
N : 80 X/menit. 36,6OC, RR : 20 X/menit, dan capsula infictra (S)
-
A: masalah teratasi sebagian N : 80 X/menit. KO :
P : lanjutkan intervensi -
CT-Scan: adanya infaks
1. Monitor TTV 3 3
akut pada putuda (S) dan
2. Pertahankan posisi capsula infictra (S)
head up 4 4
-
KO :
3. Lanjutkan terapi
medis 3 3 A: Masalah teratasi sebagian
Inj ondansentron 4 mg IV 4 4 P : lanjutkan intervensi
Inj Antrain 500 mg IV 1. Monitor TTV
Inj Lanzoprazole 40 mg 2. Mempertahankan
IV A: masalah teratasi sebagian posisi head up
P : lanjutkan intervensi 3. Lanjutkan terapi medis

1. Monitor TTV  Inj ondansentron 4

mg IV
2. Pertahankan posisi head
 Inj Antrain 500 mg
up
IV
3. Lanjutkan terapi medis  Inj Lanzoprazole 40
 Inj ondansentron 4 mg IV
mg IV
  Inj Antrain 500 mg IV
 Inj Lanzoprazole 40
mg IV

Hambatan mobilitas S : klien mengatakan tidak S : klien mengatakan tidak S : klien mengatakan tidak
fisik b.d kekuatan dapat mengerakkan tangan dapat mengerakkan tangan dan bisa mengerakkan tangan dan
otot menurun dan kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas
Hemiplegia O: O:
O:
-
TD : 150/100 mmHg, TD : 160/100 mmHg,
-
S : 36,5OC, TD : 150/100 mmHg, S : S : 36,4OC, RR : 22
RR : 22 X/menit, 36,6OC, RR : 20 X/menit, X/menit, N : 84
N : 80 X/menit. N : 80 X/menit X/menit.
-
Mencegah tirah baring Mencegah tirah baring -
Pasien terlihat dibantu
lama dan mencegah lama dan mencegah saat mika miki
terjadinya dekubitus terjadinya dekubitus -
Aktivitas dibantu
dengan mengunakan dengan mengunakan A: Masalah teratasi sebagian

mika miki mika miki P : Lanjutkan intervensi

-
A: masalah teratasi sebagian Aktivitas dibantu 
Monitor TTV
P : lanjutkan intervensi A: Masalah teratasi sebagian 
Latih ROM aktif dan
1. Monitor TTV P : Lanjutkan intervensi pasif
2. Latih ROM aktif dan 
Motivasi keluarga
1. Monitor TTV
 pasif 2. Latih ROM aktif dan untukmelakukan
3. Motivasi keluarga pasif tindakan mika miki

untukmelakukan 3. Motivasi keluarga Ajarkan keluarga cara
tindakan mika miki untukmelakukan mobilisasi pada klien
4. Ajarkan keluarga cara tindakan mika miki yang aman
mobilisasi pada klien 4. Ajarkan keluarga cara Lanjutkan terapi medis
yang aman mobilisasi pada klien
5. Lanjutkan terapi yang aman
medis Lanjutkan terapi medis
2. Rabu, Ny J ANEMIA S: - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan
20/5/2020 sesak nafas sesak sedikit berkurang sesak berkurang
Pola nafas tidak
69 tahun O : - KU : lemah,
efektif berhubungan O: O: - KU : lemah,
- terpasang O2 kanul
dengan tidak
No. Reg.: - Ekspansi paru - terpasang O2 kanul 3Lpm
adekuatnya ekspansi
04.65.63 belum maksimal 3Lpm - TD : 120/80 mmHg
paru
- Tampak - TD : 120/80 mmHg - S : 36,6 oC

lemah,terpasang - N : 73 x/menit
- S : 36,3 oC - RR : 24 x/Menit
O2 kanul 3Lpm
- N : 76 x/menit - SPO2 : 98
- TD : 130/80
mmHg - RR : 26 x/Menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 - S : 36,3 oC - SPO2 : 98 1. Observasi TTV
2. Auskultasi bunyi nafas
- N : 59 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian dan catat adanya bunyi
- RR : 30 x/Menit nafas seperti krekels,
P : Intervensi dilanjutkan
wheezing
- SPO2 : 98
1. Observasi TTV 3. Observasi pola batuk
- BB sebelum sakit
2. Auskultasi bunyi nafas dan karakter sekret
37 kg
dan catat adanya bunyi

- BB sakit 35 kg nafas seperti krekels,

wheezing
- lingkar lengan
3. Observasi pola batuk
atas 24
dan karakter sekret

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

- Mengkaji TTV
- Memonitor
respirasi O2
- Memposisikan
pasien semifowler
Nyeri berhubungan S : - Pasien mengatakan
dengan peningkatan nyeri pada daerah perut
asam lambung
O: - Tampak lemah
- Skala nyeri 8
S : - Pasien mengatakan nyeri
pada daerah perut
O: - Tampak lemah
- Skala nyeri 8
S : - Pasien mengatakan nyeri
pada daerah perut sedikit
berkurang
O: - Tampak lemah
- Skala nyeri 7

TD : 130/80 - TD : 120/80 mmHg - TD : 120/80 mmHg

-

mmHg
- S : 36,3 oC
- N : 59x/menit
- RR : 30x/Menit
A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji TTV
2. Lakukan teknik
distraksi dan relaksasi
3. Kolaborasi
pemberian analgesik
- S : 36,6 oC
- S : 36,3 oC - N : 73 x/menit
- RR : 24 x/Menit
- N : 76x/menit
- RR : 26x/Menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Kolaborasi
pemberian obat
1. Observasi TTV
analgesik
2. Kolaborasi pemberian
3. Evaluasi
obat analgesik
keefektifan dari
3. Evaluasi keefektifan
tindakan
dari tindakan
mengontrol nyeri.
mengontrol nyeri.
Ketidakseimbangan S: - Pasien mengatakan
nutrisi kurang dari tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh
O:
berhubungan dengan
intake makanan - Wajah tampak
yang tidak adekuat pucat
- TD : 130/80 mmHg
- S : 35oC
- N : 59x/menit
- RR : 30x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji TTV
- Mengajarkan jadwal
harian makanan
- Mengkolaborasikan
dengan ahli gizi
S: - Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
- Wajah tampak pucat
O : - TD : 120/80 mmHg
- S : 35oC
- N : 76x/menit
- RR : 26x/menit
- BB sebelum sakit 37
kg
- BB sakit 35 kg
- lingkar lengan atas 24
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Monitoring BB pasien
dalam batas normal
3. Kolaborasi dengan ahli
S: - Pasien mengatakan
masih tidak nafsu makan
- Wajah tampak pucat
O : - TD : 120/80 mmHg
- S : 36,6 oC
- N : 73 x/menit
- RR : 24 x/Menit
- BB sebelum sakit 37
kg
- BB sakit 35 kg
- lingkar lengan atas 24
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Monitoring BB pasien
dalam batas normal
3. Kolaborasi dengan ahli
gizi
 gizi
Gangguan pola tidur S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan susah S : - Pasien mengeluh
berhubungan dengan susah tidur pada malam hari tidur pada malam hari kesulitan tidur pada malam
nyeri abdomen dan hari
O : - Pasien tampak lemah O : - Pasien tampak lemah
sesak O : - Pasien tampak lemah
- Sklera berwarna putih - Sklera berwarna putih - Sklera berwarna putih

- Konjungtiva anemis - Konjungtiva anemis - Konjungtiva anemis

- TD : 120/80 mmHg
- TD : 130/80 mmHg - TD : 120/80 mmHg
- S : 36,6 oC
- S : 36,3oC - S : 36,3oC - N : 73 x/menit
- RR : 24 x/Menit
- N : 59x/menit - N : 76x/menit

- RR : 30x/menit - RR : 26x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
1. Mengobservasi TTV
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan 2. Batasi jumlah
pengunjung
1. Mengobservasi TTV 1. Mengobservasi TTV
3. Ciptakan suasana yang
2. Mengecilkan volume 2. Batasi jumlah
nyaman
suara alarm dan pengunjung
handphone 3. Ciptakan suasana yang
3. Membatasi nyaman,
 pengunjung kurangi/hilangkan
distrak di lingkungan

3 Rabu, Ny.G No COMBUSTIO S : Klien mengatakan masih S : Klien mengatakan masih S : Klien mengatakan nyeri
20/5/2020 Reg 02xx GRADE II terasa nyeri diluka bakarnya terasa nyeri diluka bakarnya sedikit berkurang
Nyeri berhubungan O : Skala nyeri 7, klien O : O:
55 Tahun
dengan kerusakan tampak menyeringai - Ku : Lemah - Ku : Lemah
kulit, pembentukan kesakitan - Skala nyeri 7, klien - Skala nyeri 6, klien
edema A : Masalah belum teratasi tampak menyeringai tampak menyeringai
P : Lanjutkan intervensi kesakitan kesakitan

- Observasi nyeri - TD : 120/80 - TD : 120/70 mmHg,suhu

- Inj Ketorolac mmHg,suhu : 36,7ºC, : 36,4ºC, Nadi: 85/menit,

- Ajarkan tekhnik Nadi: 80/menit, RR : 20 RR : 20 x/menit

distraksi relaksasi x/menit A : Masalah belum teratasi

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi - Observasi nyeri
- Ajarkan tekhnik
- Observasi nyeri
distraksi relaksasi
- Inj Ketorolac 30 mg
- Ibuprofen 400 mg
(oral)
- Ajarkan tekhnik
 distraksi relaksasi
Kerusakan integritas S : S: S:-
kulit berhubungan O : Luas luka bakar 13,5 % O : O:
dengan luka bakar luka berwarna kehitaman - Luas luka bakar 13,5 % - Luas luka bakar 13,5 %
terbuka di area wajah dan leher, luka berwarna luka berwarna
berwarna merah dilengan kehiataman di area kehiataman di area
bawah wajah dan leher, wajah dan leher,
A : Masalah belum teratasi berwarna merah dilengan berwarna merah dilengan
P : Lanjutkan intervensi bawah bawah
- Mengkaji kondisi - Klien tampak gelisah - Klien tampak gelisah
luka A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
- Rawat luka (Oles P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi No 2
Burnazin) - Mengkaji kondisi luka - Mengkaji kondisi luka
- Rawat luka (Oles - Rawat luka (Oles
Burnazin) Burnazin)
Resiko S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan sudah
Ketidakefektifan merasakan sesak merasakan sesak tidak merasakan sesak
pola nafas O : Tidak ada tanda-tanda O : Tidak ada tanda-tanda O :
berhubungan dengan terjadinya sesak berulang terjadinya sesak berulang - Tidak ada tanda-tanda
obstruksi jalan nafas A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi terjadinya sesak berulang
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi - Ku : Lemah
- Observasi TTV - Observasi TTV A : Masalah belum teratasi
 - Berikan posisi semi - Berikan posisi semi P : Lanjutkan intervensi
fowler fowler - Observasi TTV
- Berikan posisi semi
fowler
Resiko tinggi infeksi S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak
berhubungan dengan merasakan demam, tidak merasakan demam, tidak demam dan tidak diare
kerusakan intregritas mengalami diare mengalami diare O:
kulit O : TD : 120/80 mmHg,suhu O : TD : 120/80 mmHg,suhu : - TD : 120/70 mmHg,suhu
: 36,6ºC, Nadi: 80/menit, 36,7ºC, Nadi: 80/menit, : 36,4ºC, Nadi: 85/menit,
RR : 20 x/menit RR : 20 x/menit RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi - Luka di wajah masih
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi tampak kehitaman, tidak
- Observasi Luka - Observasi Luka terdapat bau pada luka
- Inj ceftriaxone - Inj ceftriaxone 1 gr pasien
- Gentamisin 3 mg A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Luka
- Gentamisin 3 mg
- Inj ceftriaxone 1 gr
1 Kamis, 21 Ny.G Combustio Grade S : Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan nyeri
Maret 2020 II berkurang sudah mulai berkurang sudah mulai berkurang
55 Tahun Nyeri berhubungan O : O: O:
 dengan kerusakan - Ku : Lemah - Ku : baik - Ku : baik
No. Reg. : kulit, pembentukan - Skala nyeri 5, klien - Skala nyeri 5, klien - Skala nyeri 4, klien
02xx edema tampak lebih tenang tampak lebih tenang tampak lebih tenang
- TD : 120/70 - TD : 120/70 - TD : 120/70 mmHg,suhu
mmHg,suhu : 36,8ºC, mmHg,suhu : 36,5ºC, : 36 ºC, Nadi: 82x/menit,
Nadi: 80x/menit, RR : Nadi: 85x/menit, RR : 20 RR : 20 x/menit
20 x/menit x/menit A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi Observasi nyeri
- Observasi nyeri Observasi nyeri
- Ajarkan tekhnik
distraksi relaksasi
Kerusakan integritas S : - S:- S:-
kulit berhubungan O : O: O:
dengan luka bakar - Luas luka bakar 13,5 % - Luas luka bakar 13,5 % - Luas luka bakar 13,5 %
terbuka luka berwarna luka berwarna luka berwarna
kehiataman di area kehiataman di area wajah kehiataman di area
wajah dan leher, dan leher, berwarna wajah dan leher, serta
berwarna merah merah dilengan bawah berwarna merah dibagian
dilengan bawah - luka mulai membaik, lengan bawah
- Klien tampak gelisah tidak ada tanda-tanda - luka mulai membaik,
A : Masalah belum teratasi infeksi, ada jaringan tidak ada tanda-tanda
 P : Lanjutkan intervensi nekrotik. infeksi, ada jaringan
- Mengkaji kondisi - Klien tampak gelisah nekrotik.
luka A : Masalah belum teratasi - Klien tampak gelisah
- Rawat luka (Oles P : Lanjutkan intervensi A : Masalah belum teratasi
Burnazin) - Mengkaji kondisi luka P : Lanjutkan intervensi
Rawat luka secara berkala - Mengkaji kondisi luka
Rawat luka secara berkala
Resiko S : Klien mengatakan sudah S : Klien mengatakan sudah Masalah teratasi
Ketidakefektifan tidak merasakan sesak tidak merasakan sesak intevensi dihentikan
pola nafas O : O:
berhubungan dengan - Tidak ada tanda-tanda - Tidak ada tanda-tanda
obstruksi jalan nafas terjadinya sesak terjadinya sesak
- Ku : Lemah - TD : 120/70 mmHg, suhu
A : Masalah belum teratasi : 36,5ºC, Nadi:
P : Lanjutkan intervensi 85x/menit, RR : 20
- Observasi TTV x/menit
- Berikan posisi semi A : Masalah teratasi
fowler P : hentikan intervensi
Resiko tinggi infeksi S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak
berhubungan dengan demam dan tidak diare demam. demam dan tidak diare
kerusakan intregritas O : O: O:
kulit - TD : 120/70 - Luka di wajah masih - Luka di wajah masih
 mmHg,suhu : 36,8ºC, tampak kehitaman, tidak tampak kehitaman, tidak
Nadi: 80x/menit, RR : terdapat bau pada luka terdapat bau pada luka
20 x/menit pasien pasien
- Luka di wajah masih A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
tampak kehitaman, P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
tidak terdapat bau pada - Observasi Luka secara - Observasi Luka secara
luka pasien berkala berkala
A : Masalah belum teratasi - Gentamisin 3 mg - Gentamisin 3 mg
P : Lanjutkan intervensi - Inj ceftriaxone 1 gr - Inj ceftriaxone 1 gr
- Observasi Luka Ganti balutan luka dan - Ganti balutan luka dan
- Gentamisin 3 mg bersihkan jaringan nekrotik bersihkan jaringan
- Inj ceftriaxone 1 gr secara berkala nekrotik secara berkala
2 Kamis 21 Ny J ANEMIA S: - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan
Mei 2010 Pola nafas tidak sesak berkurang sesak sudah mulai berkurang sesak sudah mulai berkurang
Umur 69
efektif berhubungan O: - KU : Baik, O: - KU : Baik, O: - KU : Baik,
thn
dengan tidak - terpasang O2 - terpasang O2 kanul - TD: 120/80 mmHg
No Reg. adekuatnya ekspansi kanul 3Lpm 3Lpm - N: 82x/menit
3637 paru - TD : 120/80 - TD : 120/80 mmHg - S: 36 C
mmHg - S : 36,5 oC - RR: 24 x/menit
- S : 36,7 oC - N : 80 x/menit - SPO2: 98
- N : 80 x/menit - RR : 25x/Menit - Tidak ada suara
- RR : 27 x/Menit - SPO2 : 98 nafas tambahan
 - SPO2 : 98 - Tidak ada suara nafas A : Masalah teratasi sebagian
tambahan P : Intervensi dilanjutkan
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian - Observasi TTV
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan - Kaji frekuensi
- Observasi TTV - Observasi TTV kedalaman pernapasan
- Auskultasi bunyi - Auskultasi bunyi nafas dan ekspansi dada
nafas dan catat dan catat adanya bunyi - Tinggikan kepala dan
adanya bunyi nafas nafas seperti krekels, bantu mengubah posisi
seperti krekels, wheezing fowler atau semi
wheezing - Dorong/bantu pasien fowler
- Observasi pola batuk dalam nafas dan latihan - Observasi pola batuk
dan karakter sekret batuk dan karakter sekret

Nyeri berhubungan S: - Pasien S: - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan

dengan peningkatan mengatakan nyeri pada nyeri pada daerah perut sedikit nyeri pada daerah perut
asam lambung daerah perut sedikit berkurang sedikit
berkurang O: - KU : Baik berkurang
O: - Tampak lemah - Skala nyeri 4 O: - KU : Baik
- Skala nyeri 7 - TD : 120/80 mmHg - Skala nyeri 4
- TD : 120/80 - S : 36,5oC - TD: 120/80 mmHg
mmHg - N : 80 x/menit - N: 82x/menit
- S : 36,7oC - RR : 25x/Menit - S: 36 C
 - N : 80 x/menit - Wajah tampak
- RR : 27 x/Menit tenang
- Pasien mengatakan
A : Masalah teratasi sebagian nyaman
P : Intervensi dilanjutkan P : nyeri karena peningkatan
- Observasi TTV asam lambung
- Kolaborasi Q : seperti tertusuk
pemberian obat R : nyeri pada perut
analgesik S:4
- Evaluasi T : saat dirasan terkadang
keefektifan dari muncul tiba-tiba saat asam
tindakan lambung naik
mengontrol nyeri.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Kolaborasi
pemberian obat
analgesik
- Evaluasi keefektifan
dari tindakan
mengontrol nyeri.
- RR: 24 x/menit
- Wajah tampak
tenang
- Pasien mengatakan
nyaman
p : nyeri karena
peningkatan asam
lambung
q: seperti tertusuk
r: nyeri pada perut
s: 4
t: saat dirasan
terkadang muncul tiba-
tiba
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Kolaborasi pemberian
obat analgesik
- Monitor kenyamanan
pasien terhadap
 manajemen nyeri non
farmakologis
Ketidakseimbangan S: - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan
nutrisi kurang dari masih tidak nafsu makan masih tidak nafsu makan masih tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh - Wajah tampak pucat - Wajah tampak pucat - Wajah tampak pucat
berhubungan dengan O : - TD : 120/80 mmHg O : - TD : 120/80 mmHg O: - TD: 120/80 mmHg
intake makanan - S : 36,6 oC - S : 36,5oC - N: 82x/menit
yang tidak adekuat - N : 73 x/menit - N : 80x/menit - S: 36 C
- RR : 24 x/Menit - RR : 25 x/Menit - RR: 24 x/menit
- BB sebelum sakit 37 - BB sebelum sakit 37 kg - BB sebelum sakit
kg - BB sakit 35 kg 37 kg
- BB sakit 35 kg - lingkar lengan atas 24 - BB sakit 35 kg
- lingkar lengan atas - Mual muntah tidak ada - lingkar lengan
24 - Mukosa bibir lembab atas 24
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian - Mual muntah tidak
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan ada
4. Observasi TTV 1. Observasi TTV - Mukosa bibir
5. Monitoring BB 2. Kolaborasi dengan ahli lembab
pasien dalam batas gizi
normal A : Masalah teratasi sebagian
6. Kolaborasi dengan P : Intervensi dilanjutkan
ahli gizi - Observasi TTV
 - Berikan makanan
kesukaan klien
tetapi sesuai
dengan diit dari RS
- Kolaborasi dengan
ahli gizi

Gangguan pola tidur S : - Pasien mengatkan sudah Nasalah teratasi intervensi Nasalah teratasi intervensi
berhubungan dengan bisa tidur dihentikan dihentikan
nyeri abdomen dan O : - Pasien tampak baik
sesak - Sklera berwarna putih
- Konjungtiva anemis
- TD : 120/80 mmHg
- S : 36,7 oC
- N : 80 x/menit
- RR : 27 x/Menit

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3 kamis, Tn. M (L) CVA non S: klien mengatakan tidak S: klien mengatakan tidak S: klien mengatakan tidak
21/5/2020 59 tahun Hemoragik dapat mengerakkan tangan dapat mengerakkan tangan dan dapat mengerakkan tangan dan
No.reg : dan kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas
696969 Ketidak efektifan O : Klien merasanya nyaman O: O:

perfusi jaringan dan berguna untuk Posisi head up 30o 
Posisi head up 30o
serebral b.d menurunkan TIK. Posisi 
TD : 150/100 mmHg, 
o
TD : 1380/0 mmHg,
penurunan suplai O2 head up 30 untuk  O
S : 36,5 C, 
S : 36,5OC,
keotak dan terjadi meningkatkan saturasi O2 
RR : 20x/menit, 
RR : 20x/menit,
peningkatan TIK dan kualitas tidur pada 
N : 82x/menit. 
N : 82x/menit.
pasien stroke.
A: masalah teratasi sebagian
Klien dan keluarga P : lanjutkan intervensi
memahami 1. Monitor TTV A: masalah teratasi sebagian

2. Mempertahankan posisi P : lanjutkan intervensi

TD : 140/100 mmHg,
head up
S : 36,0OC, 1. Monitor TTV
3. Lanjutkan terapi medis
RR : 20 X/menit, 2. Mertahankan posisi
- Inj ondansentron 4
N : 86 X/menit. head up
mg IV
3. Lanjutkan terapi medis
A: masalah teratasi sebagian - Inj Antrain 500 mg
- Inj ondansentron 4
IV
P : lanjutkan intervensi mg IV
- Inj Lanzoprazole 40
- Inj Antrain 500 mg
1. Monitor TTV mg IV
IV
2. Pertahankan posisi - Inj citicolin 2x500
- Inj Lanzoprazole
head up mg IV
40 mg IV
3. Lanjutkan terapi
- Inj citicolin 2x500
 medis mg IV
- Inj ondansentron
4 mg IV
- Inj Antrain 500
mg IV
- Inj Lanzoprazole
40 mg IV
Hambatan mobilitas S : klien mengatakan tidak S : klien mengatakan kakinya S : klien mengatakan kakinya
fisik b.d kekuatan bisa mengerakkan tangan terasa lemas dan tidak bisa terasa lemas dan tidak bisa
otot menurun dan kakinya terasa lemas mengerakkan tangan. mengerakkan tangan.
Hemiplegia O:
O : - TD : 140/100 mmHg, O:
-
TD : 150/100 mmHg, S :
S : 36,0OC, RR : 20 -
36,5OC, RR : 20x/menit, TD : 130/80 mmHg, S :
X/menit, N : 86
N : 82x/menit. 36,5OC, RR : 20x/menit,
X/menit.
-
Pasien terlihat dibantu N : 82x/menit.
- -
Pasien terlihat saat mika miki Pasien terlihat dibantu
dibantu saat mika -
Aktivitas dibantu saat mika miki
-
miki keluarga dan perawat Aktivitas dibantu
-
Aktivitas dibantu A: Masalah teratasi sebagian keluarga dan perawat
A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Monitor TTV A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 
1. Monitor TTV Melatih ROM aktif dan P : Lanjutkan intervensi
2. Melatih ROM aktif pasif
1. Monitor TTV
dan pasif 
Motivasi keluarga
2. Melatih ROM aktif dan
3. Motivasi keluarga untukmelakukan
pasif
untukmelakukan tindakan mika miki
3. Motivasi keluarga untuk
tindakan mika miki 
Mengajarkan keluarga melakukan tindakan
4. Mengajarkan keluarga cara mobilisasi pada mika miki
cara mobilisasi pada klien yang aman 4. Mengajarkan keluarga
klien yang aman Lanjutkan terapi medis cara mobilisasi pada
5. Lanjutkan terapi medis
klien yang aman
5. Lanjutkan terapi medis
 LAPORAN TIMBANG TERIMA TIM TIMUR

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG MULTAZAM
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO
JL.DR. SOETOMO NO. 18-24 PONOROGO JAWA TIMUR

Jumat, 22 Mei 2020

No Tanggal Nama Diagnosa Keperawatan Pagi Siang Malam
1 Jumat, Ny. S CKD S: Pasien mengatakan sudah bisa S: pasien mengatakan sudah S: pasien mengatakan
22 Mei 2020 44 th Gangguan eliminasi urin kencing agak banyak setelah bisa kencing agak banyak sudah bisa kencing agak
No reg 6774112 diberi obat kurang lebih 120ml banyak kurang lebih 120
O: (setengah gelas) ml (setengah gelas)
-
Gcs : 4,5,6 O:
 -
TTV: Td: 150/80 mmhg, GCS : 456 O:
N: 80x/ mnt, RR : 20x / TD : 130/90 mmhg GCS : 456
mnt, S: 36º C N : 83x/ mnt TD : 120/90 mmhg
A: perubahan eliminasi urine RR : 20x / mnt N : 82x/ mnt
P: Lanjutkan intervensi S : 36,8º C S : 36,8º C
- monitor eliminasi urin Out cairan: 120ml Out cairan: 120ml
- Monitor tanda gejala A: masalah teratasi sebagian
ritensi urin P: A: masalah teratasi
- Catat waktu febraitan - Memonitor eliminasi sebagian
eliminasi urin urin P:
- Dapatkan spesimen urin - Memonitor tanda - monitor eliminasi
gejala ritensi urin urin
- Mencatat waktu - anjurkan klien
eliminasi urin untuk
- Dapatkan spesimen meningkatkan
urin interval jadwal
BAK
- anjurkan klien
untuk membatasi
jumlah minumnya
Kelebihan volume S: pasien mengeluh kedua tangan S: S:
cairan dan kaki masih bengkak - pasien mengeluhkan - pasien mengeluhkan
O: kedua tangan dan kaki kedua tangan dan
- Gcs : 4,5,6 masih bengkak kaki masih bengkak
- Ttv :Td : 150/80 mmhg, N - pasien mengatakan - pasien mengatakan
: 80x/ mnt, RR : 20x / minum 1 gelas (240ml) minum 1 gelas
mnt, S : 36º C sejak dari jam 6 pagi (240ml) sejak dari
A: kelebihan volume cairan jam 6 pagi
P : tentukan riwayat dan jumlah O:
intake  GCS : 456 O:
- Tentukan faktor  TTV : GCS : 456
ketidakseimbangan cairan TD : 130/90 TTV :
- Monitor nutrisi dan mmhg TD : 120/90 mmhg
elektrolit urin N : 83x/ mnt N : 82x/ mnt
- Monitor odema perifer RR : 20x / mnt RR : 20x / mnt
- Beri obat untuk S : 36,8ºC S : 36,8ºC
meningkatkan urin output A: masalah belum teratasi
P: A: masalah belum
- Menentukan riwayat teratasi
dan jumlah intake
- Menentukan faktor
ketidakseimbangan P:
cairan - Monitor status
nutrisi
 - Memonitor nutrisi - Batasi masukan
dan elektrolit urin cairan
- Memonitor odema - Tentukan riwayat
perifer jumlah dan tipe
- Memberikan obat intake cairan dan
untuk meningkatkan eliminasi
urin output - Monitor BB
- Monitor odema
perifer
- Berikan diuretic
sesuai indikasi
2 Jumat, Tn. K CVA Hemoragik S:- S:- S:-
22 Mei 2020 Umur 40 th Gangguan perfusi O: Keadaan umum masih lemah, O: Keadaan umum masih O: Keadaan umum
No Reg 02xx jaringan serebral kesadaran spoor coma dengan lemah, kesadaran spoor masih lemah, kesadaran
vital sign : TD 140/90, HR coma dengan vital sign : TD spoor coma dengan vital
112x/menit, SaO2 100%, dan 150/90, HR 112x/menit, sign : TD 140/90, N :
Suhu 37.2 ⁰C, GCS : E1V2M2, SaO2 100%, dan Suhu 37.5 90x/menit, SaO2 99%,
pupil miosis, reflek pupil terhadap ⁰C, GCS : E1V2M2, pupil dan Suhu 37.5 C, GCS :
cahaya +/+, dan tidak terjadi miosis, reflek pupil terhadap E1V2M2, pupil miosis,
tanda-tanda peningkatan TIK, cahaya +/+, dan tidak terjadi reflek pupil terhadap
tidak mual atau muntah. Masih tanda-tanda peningkatan cahaya +/+, dan tidak
peka terhadap rangsangan pada TIK. Masih peka terhadap terjadi tanda-tanda
 area ekstremitas rangsangan pada area peningkatan TIK. Masih
ekstremitas peka terhadap
A :masalah teratasi sebagian rangsangan pada area
A : Masalah teratasi ekstremitas
P :Lanjutkan intervensi sebagian
- Memantau KU dan vital sign A : Masalah teratasi
- Monitor adanya tromboplebitis P :Lanjutkan intervensi sebagian
- Diskusikan mengenai penyebab - Memantau KU dan vital P : Lanjutkan intervensi
perubahan sensasi sign - Memantau KU dan
- Monitor adanya vital sign
tromboplebitis - Monitor adanya
tromboplebitis
- Instruksikan
keluarga untuk
mengobservasi kulit
jika ada lesi atau
laserasi
Ketidakefektifan S:- S:- S:-
Bersihan Jalan Nafas O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum
kesadaran soporocoma dengan kesadaran soporocoma lemah, kesadaran spoor
vital sign : TD 140/90, HR dengan vital sign : TD coma dengan vital sign :
110x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 150/90, HR 110x/menit, TD 140/90, N :
 37.2⁰C, secret berkurang, suara SaO2 100%, dan Suhu 90x/menit, SaO2 99%,
ronki berkurang. 37.5⁰C, secret berkurang, dan Suhu 37.5⁰C, secret
suara ronki berkurang. keluar sedikit, suara
A :Masalah teratasi sebagian ronki berkurang.
A :Masalah teratasi
P :Lanjutkan intervensi no 1,2,3, sebagian A :Masalah teratasi
sebagian
P :Lanjutkan intervensi no P : Lanjutkan intervensi
1,2,3 no 1,2,3
Resiko jatuh S:- S:- S:-
O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum
kesadaran spoor koma dengan kesadaran spoor koma, lemah, kesadaran spoor
tanda - tanda vital sign : TD masih mengalami koma, masih mengalami
140/90, HR 110x/menit, masih penurunan kesadaran. penurunan kesadaran.
mengalami penurunan kesadaran. Belum bisa mobilisasi Belum bisa mobilisasi
Belum bias mobilisasi A : Masalah teratasi
A :Masalah teratasi sebagian sebagian A : Masalah teratasi
sebagian
P :Lanjutkan intervensi. P : Lanjutkan intervensi. P : Lanjutkan intervensi.
Anjurkan keluarga berikan Anjurkan keluarga berikan Anjurkan keluarga
pengawasan yang ketat. pengawasan yang ketat. berikan pengawasan
yang ketat.
 Hambatan mobilitas S:- S:- S:-
fisik O: Keadaan umum lemah O: Keadaan umum lemah O:
Keluarga mengatakan jika pasien Keluarga mengatakan jika - Keadaan umum
belum bias beraktivitas akibat pasien belum bisa lemah
penurunan kesadaran, aktivitas beraktivitas akibat - Keluarga
ADL dibantu keluarga penurunan kesadaran, mengatakan jika
A :Masalah belum teratasi aktivitas ADL dibantu pasien belum bisa
keluarga beraktivitas akibat
P :Lanjutkan intervensi no 1,2 penurunan
A :Masalah belum teratasi kesadaran, aktivitas
ADL dibantu
P :Lanjutkan intervensi no keluarga dan perawat
1,2
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
no 1,2

3 Jumat, Ny.G Combustio Grade II S : Klien mengatakan nyeri sudah S : S:

22 Mei 2020 Umur 55 Tahun 1. Nyeri berhubungan mulai berkurang - Klien mengatakan - Klien mengatakan
No. Reg. : 02xx dengan kerusakan O : rasa nyeri belum masih sedikit terasa
kulit, pembentukan - Ku : baik berubah namun lebih nyeri saat ini
edema - Skala nyeri 4, klien tampak bisa dikontrol - klien memgatakan
lebih tenang - Klien mengatakan nyeri bisa sedikit
- TD : 120/70 mmHg,suhu : lebih rileks setelah dikontrol setelah
36,5 ºC, Nadi: 80x/menit, melakukan teknik melakukan tarik
RR : 20 x/menit relaksasi napas dalam napas dalam
A : Masalah teratasi sebagian O: - pasien sudah bisa
P : Lanjutkan intervensi - Ku : baik tersenyum untuk saat
- Observasi nyeri - Skala nyeri 4, klien ini
tampak lebih tenang O:
- TD : 120/80 - Ku : baik
mmHg,suhu : 36,6ºC, - Skala nyeri 4, klien
Nadi: 82 x/menit, RR : tampak lebih tenang
20 x/menit - TD : 120/80
A : Masalah teratasi mmHg,suhu :
sebagian 36,6ºC, Nadi: 82
P : Lanjutkan intervensi x/menit, RR : 20
- Observasi nyeri x/menit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi nyeri
 - Tarik napas dalam
jika tiba-tiba tersa
nyeri
2. Kerusakan integritas S : - S : klien mengatakan lebih S : klien mengatakan
kulit berhubungan O : tenang setelah dilakukan lebih tenang setelah
dengan luka bakar - Luas luka bakar 13,5 % luka rawat luka dilakukan rawat luka
terbuka berwarna kehiataman di area O : O:
wajah dan leher, serta - Luas luka bakar 13,5 - Luas luka bakar 13,5
berwarna merah dibagian % luka berwarna % luka mulai
lengan bawah kehitaman di area mengering pada area
- Luka mulai membaik, tidak wajah dan leher, serta wajah dan pada
ada tanda-tanda infeksi, ada berwarna merah bagian lengan masih
jaringan nekrotik. dibagian lengan berwarna kemerahan
- Klien tampak gelisah bawah - luka mulai membaik,
A : Masalah belum teratasi - luka mulai membaik, tidak ada tanda-tanda
P : Lanjutkan intervensi tidak ada tanda-tanda infeksi.
- Mengkaji kondisi luka infeksi, ada jaringan
- Rawat luka secara berkala nekrotik. A : Masalah teratasi
- Klien tampak lebih sebagian
rileks P : Lanjutkan intervensi
A : Masalah teratasi - Mengkaji kondisi
sebagian luka
 P : Lanjutkan intervensi - Rawat luka secara
- Mengkaji kondisi berkala
luka
- Rawat luka secara
berkala
3. Resiko S : Klien mengatakan sudah tidak
Ketidakefektifan pola merasakan sesak
nafas berhubungan O : Intervensi Dihentikan Intervensi Dihentikan
dengan obstruksi jalan - Tidak ada tanda-tanda
nafas terjadinya sesak
- TD : 120/70 mmHg, suhu :
36,5ºC, Nadi: 80 x/menit,
RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
4. Resiko tinggi infeksi S : Klien mengatakan tidak S : klien mengatakan lebih S : klien mengatakan
berhubungan dengan demam dan tidak diare tenang setelah dilakukan lebih tenang setelah
kerusakan intregritas O : rawat luka dilakukan rawat luka
kulit - Luka di wajah masih O : O:
tampak kehitaman, tidak - Luka di wajah masih - Luka luka mulai
terdapat bau pada luka tampak kehitaman, mengering pada area
pasien tidak terdapat bau wajah
A : Masalah belum teratasi pada luka pasien - Keadaan luka
P : Lanjutkan intervensi - Keadaan luka membaik
- Observasi Luka secara membaik A : Masalah teratasi
berkala A : Masalah teratasi sebagian
- Gentamisin 3 mg sebagian P : Lanjutkan intervensi
- Inj ceftriaxone 1 gr P : Lanjutkan intervensi - Observasi Luka
- Ganti balutan luka dan - Observasi Luka secara berkala
bersihkan jaringan secara berkala - Inj ceftriaxone 1 gr
nekrotik secara berkala Inj ceftriaxone 1 gr IV Bolus
 LAPORAN TIMBANG TERIMA TIM TIMUR

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG MULTAZAM
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO
JL.DR. SOETOMO NO. 18-24 PONOROGO JAWA TIMUR

Sabtu, 23 Mei 2020

Diagnose
No Tanggal Nama Pagi Siang Malam
Keperawatan
1 Sabtu, Ny. S CKD S: pasien mengatakan sudah bisa S: pasien mengatakan sudah
23/05/20 44 th Gangguan eliminasi dengan lancar sekitar kurang lebih bisa BAK dengan lancar
No reg urin 130 ml (setengah gelas) sekitar kurang lebih 250ml
6774112 (satu gelas cleo)
O:
GCS : 456 O:
TD : 130/90 mmhg GCS : 456
N : 80x/ mnt TD : 120/80 mmhg
S : 36,8º C N : 80x/ mnt
RR : 20X/menit S : 36,8º C
Out cairan: 130ml RR : 20X/menit
Pasien tampak rileks , tidak ada Out cairan: 250ml
distensi urin. Pasien tampak rileks , tidak
 ada distensi urin.
A: masalah teratasi sebagian
P: A: masalah teratasi
- monitor eliminasi urin P: intervensi dihentikan.
- anjurkan klien untuk Pasien KRS dengan APS
meningkatkan interval
jadwal BAK
anjurkan klien untuk membatasi
jumlah minumnya
Kelebihan volume S: S:
cairan - pasien mengeluhkan kedua - pasien mengeluhkan kedua
tangan dan kaki masih bengkak tangan dan kaki sudah
berkurang bengkaknya
O:
 GCS : 456 O:
 TTV :  GCS : 456
GCS : 456  TTV :
TD : 130/90 mmhg GCS : 456
N : 80x/ mnt TD : 130/90 mmhg
S : 36,8º C N : 80x/ mnt
RR : 20 X/menit S : 36,8º C
- Piting edema+, edema RR : 20 X/menit
 ekstremitas atas dan - Piting edema+, edema
bawah +, ekstremitas atas dan
bawah +,
A: masalah belum teratasi
P: A: masalah teratasi sebagian
- Monitor status nutrisi P : intervensi dihentikan.
- Batasi masukan cairan Pasien KRS dengan APS.
- Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
- Monitor odema perifer
- Berikan diuretic sesuai
indikasi
- Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin

2 Sabtu, Tn. K CVA Hemoragik S:- S:-

23/05/20 Umur 40 th Gangguan perfusi O: O: Keadaan umum masih
No Reg jaringan serebral - Keadaan umum masih lemah, kesadaran mulai
02xx lemah, kesadaran spoor membaik, vital sign : TD
coma 130/90, N : 86x/menit, SpO2
- TTV : TD 140/90, HR 98%, dan Suhu 37.5 C, GCS :
112x/menit, SaO2 100%, E2V2M2, pupil miosis, reflek
RR 26 x/menit dan Suhu pupil terhadap cahaya +/+, dan
36.8 ⁰C, tidak ada tanda-tanda
- GCS : E1V2M2 peningkatan TIK. Masih peka
- Pupil miosis, reflek pupil terhadap rangsangan pada area
terhadap cahaya +/+ ekstremitas
- tidak terjadi tanda-tanda
peningkatan TIK A : Masalah teratasi sebagian
- Masih peka terhadap P : Lanjutkan intervensi
rangsangan pada area dirumah
ekstremitas - Batasi gerakan pada
A : Masalah teratasi sebagian kepala, leher dan
P : Lanjutkan intervensi punggung
- Memantau KU dan vital - Berikan posisi head up
sign 30˚
- Monitor adanya - Bantu ADl pasien
tromboplebitis - Px KRS dengan APS
Ketidakefektifan S:- S:-
Bersihan Jalan Nafas O: O: Keadaan umum lemah,
 - Keadaan umum lemah kesadaran mulai membaik,
- Kesadaran soporocoma vital sign : TD 130/90, N :
- Vital sign : TD 140/90, HR 86x/menit, SpO2 98%, dan
105x/menit, SaO2 100%, Suhu 37.5⁰C, secret keluar
RR 26 x/menit dan Suhu sedikit, suara ronki tidak ada
36.8⁰C (-).
- Secret berkurang, suara
ronki berkurang. A :Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3 dirumah
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
- Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
- Keluarkan secret
dengan batuk efektif
- Px KRS dengan APS
Resiko jatuh S:- S:-
O: O: Keadaan umum lemah,
- Keadaan umum lemah kesadaran mulai membaik,
 - Kesadaran spoor koma mobilisasi masih dibantu oleh
- Masih mengalami keluarga
penurunan kesadaran
- Belum bisa mobilisasi A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi. dirumah
- Anjurkan keluarga berikan - Beri pengawasan yang
pengawasan yang ketat. ketat pada pasien .
- Px KRS dengan APS
Hambatan mobilitas S:- S:-
fisik O: O: Keadaan umum lemah,
- Keadaan umum lemah kesadaran mulai membaik,
- Keluarga mengatakan jika aktivitas ADL dibantu
pasien belum bisa keluarga dan perawat
beraktivitas akibat
penurunan kesadaran, A : Masalah teratasi sebagian
aktivitas ADL dibantu P : Lanjutkan intervensi
keluarga dirumah
A :Masalah belum teratasi S:-
P :Lanjutkan intervensi no 1,2 O: Keadaan umum lemah,
kesadaran mulai membaik,
aktivitas ADL dibantu
 keluarga dan perawat

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
dirumah
- Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana ambulasi
sesuai dengan
kebutuhan
- Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien
- Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
- Px KRS dengan APS
3 Sabtu, Ny.G COMBUSTIO S: S:
23/05/20 Umur 55 th Nyeri - Klien mengatakan rasa
No. Reg. : nyeri sudah berkurang
02xx daripada sebelumnya
- klien mengatakan nyeri bisa
dikontrol dengan
melakukan tarik napas
dalam
- pasien terlihat lebih tenang
O:
- Ku : baik
- Skala nyeri 3, klien tampak
lebih tenang
- TD : 120/70 mmHg,suhu :
36,2ºC, Nadi: 80 x/menit,
RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi nyeri
- Anjurkan teknik relaksasi
tarik napas dalam jika
terasa nyeri
- Klien mengatakan rasa
nyeri sudah berkurang
daripada sebelumnya
- klien mengatakan nyeri
bisa dikontrol dengan
melakukan tarik napas
dalam
- pasien terlihat lebih
tenang
O:
- Ku : baik
- Skala nyeri 3, klien
tampak lebih tenang
- TD : 120/80 mmHg,suhu
: 36 ºC, Nadi: 80
x/menit, RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi nyeri
Anjurkan teknik relaksasi tarik
napas dalam jika terasa nyeri
Kerusakan integritas S : klien mengatakan lebih tenang S : klien mengatakan lebih
kulit setelah dilakukan rawat luka tenang
O: O:
- Luas luka bakar 13,5 % luka - luka mulai mengering
mulai mengering pada area pada area wajah dan
wajah dan pada bagian pada bagian lengan
lengan masih berwarna masih berwarna
kemerahan kemerahan
- luka mulai membaik, tidak - luka mulai membaik,
ada tanda-tanda infeksi. tidak ada tanda-tanda
infeksi.
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji kondisi luka - Mengkaji kondisi luka
- Rawat luka secara berkala - Rawat luka secara
berkala
Resiko tinggi infeksi S : klien mengatakan lebih tenang S : klien mengatakan lebih
setelah dilakukan rawat luka tenang
O : - klien terlihat lebih rileks O : - klien terlihat lebih rileks
- Luka luka mulai mengering - Luka luka mulai
pada area wajah mengering pada area
 - Keadaan luka membaik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Luka secara
berkala
- Inj ceftriaxone 1 gr IV
Bolus
wajah
- Keadaan luka membaik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Luka secara
berkala
- Inj ceftriaxone 1 gr IV
Bolus

MINGGU KE 3 (01 JUNI 2020)

No Tanggal Nama Diagnosa Keperawatan Pagi Siang Malam
1 Senin, Ny.S PPOK S : Klien mengatakan sudah
01 Juni 44 1. Ketidakefektifan S : klien mengatakan masih S : klien mengatakan sudah tidak tidak nyeri tetapi merasa
2020 TAHUN pola nafas nyeri dada sebelah kiri nyeri tetapi merasa sesak sesak
12345 P : nyeri pada dada sebelah O : O:
kiri KU : lemah dan lemas KU : lemah dan lemas
Q : nyeri seperti tertusuk – Terdapat suara nafas tambahan Terdapat suara nafas
tusuk ronki tambahan ronki
 R : area dada sebelah kiri Klien tampak pucat Klien tampak pucat
S:6 Klien tampak nafas pendek Klien tampak nafas pendek
T : nyeri hilang timbul dan TTV : TTV :
pada saat aktivitas TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
O: N : 95 x/menit N : 100x/menit
KU : lemah dan lemas RR : 28x/menit RR : 28 x menit
Klien tampak menahan rasa S : 36,7 c A : Masalah belum teratasi
sakit P : Lanjutkan Intervensi
Klien tampak pucat A : masalah belum teratasi 1. Posisikan semi fowler
Klien tampak nafas pendek P : lanjutkan intervensi 1,2,3 2. Lakukan fisioterapi dada
TTV : 3. Auskultasi suara nafas
TD : 120/80 mmHg dan suara tambahan
N : 110x/menit 4. Memonitor tanda – tanda
RR : 29 x menit vital
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3
2. Gangguan S : klien mengatakan sesak S : klien mengatakan sesak nafas S : Klien mengatakan sesak
pertukaran gas nafas O: nafas
O: KU : klien tampak pucat O:
KU : klien tampak pucat KU : Klien tampak pucat
Terdapat retraksi
Terdapat retraksi
Klien tampak menahan rasa
Suara tambahan ronki
sakit
Klien tampak sesak Klien tampak sesak Suara tambahan ronki

Klien nampak nafas pendek Irama nafas ireguler, penggunaan Klien tampak sesak
otot bantu nafas
TTV : Irama nafas ireguler,
TTV : penggunaan otot bantu nafas
TD : 120/80 mmHg
TD : 120/80 mmHg TTV :
N : 110 x/menit
N : 95 x/menit TD : 120/80 mmHg
RR : 29 x/menit RR : 28x/menit N : 110 x/menit
A : masalah belum teratasi S : 36,7 C RR : 29 x/menit
P : lanjutkan intervensi 1,2,3 A : masalah belum teratasi S : 36,7 C
P : lamjutkan intervensi 1,2,3 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan semi fowler
2. Monitor rata – rata
kedalaman. Irama dan
usaha respirasi
3. Auskultasi suara nafas
dan suara tambahan
4. Memonitor tanda – tanda
vital
5. Monitor masukan
 makanan / cairan
6. Mencatat pergerakan
dada dan amati
kesimetrisan
3. Ansietas S : klien menyatakan cemas S : klien menyatakan cemas S : klien menyatakan cemas
akan penyakitnya mulai berkurang dan merasa lebih tenang berkurang dan merasa lebih
berkurang setelah O : berbicara dengan hati-hati tenang
mendapatkan penjelasan Merasa mendapat dukungan dari O : berbicara dengan hati-hati
O : berbicara dengan hati-hati keluarga Merasa mendapat dukungan dari
Merasa mendapat dukungan Lebih mendekatkan diri kepada keluarga
dari keluarga Allah dengan ibadah praktis Lebih mendekatkan diri kepada
Lebih mendekatkan diri A : masalah teratasi Allah dengan ibadah praktis
kepada Allah dengan ibadah P : hentikan intervensi A : masalah teratasi
praktis P : hentikan intervensi
TTV :
TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
RR : 29 X /menit
N : 110 x /menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3
2 Senin, Nama : CVA Hemoragik S:- S:-
01 Juni Tn. K S:- O: Keadaan umum masih lemah, O:
2020 Umur : Ketidakefektifan Perfusi O: kesadaran spoor coma dengan vital - Keadaan umum : Lemah
40 Th Jaringan Cerebral - Keadaan umum : Lemah sign : TD 150/90, HR 112x/menit, - Kesadaran : Spoor coma
No. Reg : - Kesadaran : Spoor coma SaO2 100%, dan Suhu 37.5 ⁰C, - Vital sign : TD 170/100,
02xxx - vital sign : TD 160/100, GCS : E1V2M2, pupil miosis, HR 100x/menit, SaO2
HR 112x/menit, SaO2 reflek pupil terhadap cahaya +/+, 100%, dan Suhu 37.5 ⁰C
110%, dan Suhu 37.5 ⁰C dan tidak terjadi tanda-tanda - GCS : E1V2M2
- GCS : E1V2M2 peningkatan TIK. Masih peka - Pupil miosis, reflek pupil
- Pupil miosis, reflek terhadap rangsangan pada area terhadap cahaya +/+, dan
pupil terhadap cahaya +/ ekstremitas tidak terjadi tanda-tanda
+, dan tidak terjadi peningkatan TIK
tanda-tanda peningkatan A : Masalah teratasi sebagian - Tidak mual atau muntah
TIK - Masih peka terhadap
- tidak mual atau muntah P :Lanjutkan intervensi rangsangan pada area
- Masih peka terhadap - Memantau KU dan vital sign ekstremitas
rangsangan pada area - Monitor adanya tromboplebitis A : Masalah teratasi sebagian
ekstremitas P : Lanjutkan intervensi
A : Masalah teratasi sebagian - Memantau KU dan vital
P : Lanjutkan intervensi sign
- Memantau KU dan vital - Monitor adanya
sign tromboplebitis
 - Monitor adanya - Diskusikan mengenai
tromboplebitis penyebab perubahan sensasi
- Diskusikan mengenai
penyebab perubahan
sensasi

Ketidakefektifan S:- S:- S:-

Bersihan O:
- Keadaan umum : Lemah kesadaran soporocoma dengan vital
- Kesadaran :
Soporocoma
- Vital sign : TD 160/100,
HR 110x/menit, SaO2
97%, dan Suhu 37.2⁰C
- Secret berkurang, suara
ronki berkurang.
A :Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
O: Keadaan umum lemah,
sign : TD 150/90, HR 110x/menit,
SaO2 100%, dan Suhu 37.5⁰C,
secret berkurang, suara ronki
berkurang.
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi no 1,2,3
O:
- Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran : Soporocoma
- Vital sign : TD 170/100,
HR 100x/menit, SaO2
100%, dan Suhu 37.2⁰C
- Secret berkurang, suara
ronki berkurang.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Airway suction
 1. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning
2. Memonitor status oksigen
pasien
Airway management
1. Posisika pasien semi
fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan suction dan latih
batuk efektif
3. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
4. Monitor respirasi dan
status O2.
Resiko Jatuh S:- S:- S:-
O: O: Keadaan umum lemah, O:
- Keadaan umum : Lemah kesadaran spoor koma, masih - Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran: Spoor koma mengalami penurunan kesadaran. - Kesadaran: Spoor koma
- Vital sign : TD 160/100, Belum bisa mobilisasi - Vital sign : TD 170/100,
HR 110x/menit A : Masalah teratasi sebagian HR 100x/menit
 - Masih mengalami - Masih mengalami
penurunan kesadaran P : Lanjutkan intervensi. penurunan kesadaran
- Belum bisa mobilisasi Anjurkan keluarga berikan - Belum bisa mobilisasi
A :Masalah teratasi sebagian pengawasan yang ketat. A :Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
- Memantau kemampuan - Memantau kemampuan
otot otot
- Anjurkan keluarga - Anjurkan keluarga berikan
berikan pengawasan pengawasan yang ketat
yang ketat - Keluarga mampu
- Keluarga mampu memahami tentang
memahami tentang pencegahan resiko jatuh
pencegahan resiko jatuh

Hambatan Mobilitas Fisik S : - S:- S:-

O: O: Keadaan umum lemah O:
- Keadaan umum : Lemah Keluarga mengatakan jika pasien - Keadaan umum : Lemah
- Keluarga mengatakan belum bisa beraktivitas akibat - Keluarga mengatakan jika
jika pasien belum bisa penurunan kesadaran, aktivitas pasien belum bisa
beraktivitas akibat ADL dibantu keluarga beraktivitas akibat
penurunan kesadaran penurunan kesadaran
- Aktivitas ADL dibantu A :Masalah belum teratasi - Aktivitas ADL dibantu
 keluarga keluarga
A :Masalah belum teratasi P :Lanjutkan intervensi no 1,2 A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
- Meningkatkan - Meningkatkan aktivitas
aktivitas fisik fisik
- Keluarga mampu - Keluarga mampu
memahami tentang memahami tentang
peningkatan mobilitas peningkatan mobilitas
- Mangajarkan keluarga - Mangajarkan keluarga
untuk mika miki untuk mika miki

3 Senin, Ny. G Asma S : pasien mengatakan masih S : Pasien mengatakan masih

01 Juni 40 tahun 1. Ketidakefektifan S : pasien mengatakan masih merasa sesak tetapi dahak sudah merasa sesak sekret sangat
2020 xxx bersihan jalan merasa sesak sekret sangat terasa berkurang menggangu
nafas menggangu O: O : Pasien terpasang kanul nasal
O : pasien terpasang kanul pasien terpasang kanul nasal 3 tpm 3 tpm
nasal 3 tpm terdapat suara nafas tambahan Terdapat suara nafas
Masih terdapat adanya wheezing tambahan wheezing
cuping hidung dan retraksi Masih terdapat adanya cuping Masih terdapat adanya
dada hidung cuping hidung dan retraksi
TD :130/20 dan retraksi dada dada
Nadi : 90x/menit - TD :120/20 mmHg TD :130/20 mmhg
 RR : 38 x/menit - Nadi ; 85x/menit Nadi : 90x/menit

Suhu : 37 oC - RR : 33 x/menit RR : 38 x/menit

Frekuensi nafas 38x menit - Suhu : 36,5 oC Suhu : 37 oC

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor oksigen
- suction
- Memposisikan pasien
45 derajat semi fowler
- Fisioterapi dada
- Kolaborasi pemberian
nebulizer
- Ventolin 4x2,5 mg
2. Ketidakefektifan S : pasien mengatakan sesak
pola nafas O : pasien terpasang kanul
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- suction
- Berikan bronkodilator bila
perlu
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi dan status
O2
- Fisioterapi dada dan batuk
efektif
- Kolaborasi pemberian
nebulizer Ventolin 4x2,5
mg
S : pasien mengatakan sesak sudah
SPO2 97%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor oksigen
- suction
- Memposisikan pasien 45
derajat semi fowler
- Fisioterapi dada
- Kolaborasi pemberian
nebulizer
- Ventolin 4x2,5 mg
S : Pasien mengatakan sesak
sudah berkurang
nasal 3 tpm
Masih terdapat adanya
cuping hidung dan retraksi
dada
TD :130/20
Nadi : 90x/menit
RR : 38 x/menit
Suhu : 37 oC
Frekuensi nafas 38x menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
nafas tambahan
- Pertahankan jalan
nafas yang paten
- Pertahankan posisi
pasien
berkurang O : Pasien terpasang kanul nasal
O : pasien terpasang kanul nasal 3 3 tpm
tpm Masih terdapat adanya cuping
Masih terdapat adanya cuping hidung dan retraksi dada,
hidung dan retraksi dada, terdapat terdapat suara nafas tambahan
suara nafas tambahan wheezing wheezing
- TD :120/20 mmHg TD :130/20 mmHg
- Nadi ; 85x/menit Nadi: 90x/menit
- RR : 33 x/menit RR : 38 x/menit
- Suhu : 36,5 oC Suhu : 37 oC
SPO2 97%
A : Masalah belum teratasi
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
P : lanjutkan intervensi - Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
- Keluarkan sekret dengan
- Auskultasi suara nafas,
batuk atau suction
catat adanya suara nafas
- Auskultasi suara nafas, catat
tambahan
adanya suara nafas
- Pertahankan jalan nafas
tambahan
yang paten
- Monitor pola pernafasan
- Pertahankan posisi pasien
abnormal
 - Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit
- Monitor sianosis perifer.
1 Selasa, Ny.S PPOK S : Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan masih merasa S : Klien mengatakan sudah
02 Juni 44 1. Ketidakefektifan sudah hilang tetapi masih sesak tidak nyeri tetapi merasa
2020 TAHUN pola nafas merasa sedikit sesak O: sesak
12345 O: KU : Lemas O:
KU : sedikit membaik dan Terdapat suara nafas tambahan - KU : lemah dan lemas
lemas ronki - Terdapat suara nafas
Terdapat suara nafas Klien tampak pucat tambahan ronkhi
tambahan ronki Klien tampak nafas pendek - Klien tampak nafas
Klien tampak pucat TTV : pendek
Klien tampak nafas pendek TD : 120/80 mmHg - TTV :
TTV : N : 105x/menit TD : 120/80 mmHg
TD : 120/80 mmHg RR : 30 x menit N : 100 x/menit
N : 110x/menit A : Masalah belum teratasi RR : 28 x menit
RR : 28 x menit P : Lanjutkan Intervensi A : Masalah belum teratasi
A : Masalah belum teratasi 1. Posisikan semi fowler P : Lanjutkan Intervensi
P : Lanjutkan Intervensi 2. Lakukan fisioterapi dada 1. Posisikan semi fowler
1. Posisikan semi fowler 3. Auskultasi suara nafas dan 2. Lakukan fisioterapi dada
2. Lakukan fisioterapi suara tambahan 3. Auskultasi suara nafas
dada dan suara tambahan
 3. Auskultasi suara nafas
dan suara tambahan
2. Gangguan S : Klien mengatakan sesak S : Klien mengatakan masih sesak S : Klien mengatakan masih
pertukaran gas nafas sudah berkurang nafas dan sulit bernafas sesak nafas dan sulit
O: O: bernafas
KU : Klien tampak pucat KU : Klien tampak lemas O:
Terdapat retraksi Terdapat retraksi - KU : Klien tampak lemas
Suara tambahan ronki Suara tambahan ronki - Terdapat retraksi
Klien tampak sesak Klien tampak sesak - Suara tambahan ronkhi
TTV : TTV : - Klien tampak sesak
TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg - TTV :
N : 110 x/menit N : 105 x/menit TD : 120/80 mmHg
RR : 29 x/menit RR : 30 x/menit N : 100 x/menit
S : 36,7 C S : 36,7 C RR : 24 x/menit
A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi S : 36,7 C
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi A : Masalah belum teratasi
1. Posisikan semi fowler 1. Posisikan semi fowler P : Lanjutkan intervensi
2. Monitor rata – rata 2. Monitor rata – rata 1. Posisikan semi fowler
kedalaman. Irama dan kedalaman. Irama dan usaha 2. Monitor rata – rata
usaha respirasi respirasi kedalaman. Irama dan
3. Auskultasi suara nafas 3. Auskultasi suara nafas dan usaha respirasi
dan suara tambahan suara tambahan 3. Auskultasi suara nafas
 4. Memonitor tanda – 4. Monitor TTV dan suara tambahan
tanda vital 5. Monitor masukan makanan / 4. Monitor TTV
5. Monitor masukan cairan 5. Monitor masukan
makanan / cairan makanan / cairan

2 Selasa, Nama : CVA Hemoragik S:- S:- S:-

02 Juni Tn. K O: O: O:
2020 Umur : Ketidakefektifan Perfusi - Keadaan umum masih - Keadaan umum masih lemah, - Keadaan umum : Lemah
40 Th Jaringan Cerebral lemah, kesadaran spoor kesadaran spoorcoma dan lemas
No. Reg : coma - TTV : TD 140/90, HR - Kesadaran : Spoorcoma
02xxx - TTV : TD 140/90, HR 112x/menit, SaO2 100%, dan - TTV : TD 140/90, HR
112x/menit, SaO2 Suhu 36.8 ⁰C, RR 25X/mnt 100x/menit, SaO2 100%,
100%, dan Suhu 36.8 - GCS : E1V2M2 dan Suhu 36 ⁰C, RR
⁰C, RR 25X/mnt - Pupil miosis, reflek pupil 24X/mnt
- GCS : E1V2M2 terhadapcahaya +/+ - GCS : E1V2M2
- Pupil miosis, reflek - Tidak terjadi tanda-tanda - Pupil miosis, reflek pupil
pupil terhadap cahaya peningkatan TIK terhadapcahaya +/+
+/+ - Masih peka terhadap - Tidak terjadi tanda-tanda
- tidak terjadi tanda-tanda rangsangan pada area peningkatan TIK
peningkatan TIK ekstremitas - Masih peka terhadap
- Masih peka terhadap A : Masalah teratasi sebagian rangsangan pada area
rangsangan pada area P :Lanjutkan intervensi ekstremitas
 ekstremitas - Memantau KU dan vital sign A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian - Monitor adanya tromboplebitis P :Lanjutkan intervensi
P :Lanjutkan intervensi - Memantau KU dan vital sign
- Memantau KU dan vital sign - Monitor adanya tromboplebitis
- Monitor adanya
tromboplebitis
Ketidakefektifan S:- S:- S:-
Bersihan O: O: O:
- Keadaan umum lemah - Keadaan umum lemah - Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran soporocoma - Kesadaran spoor coma - Kesadaran: Spoor koma
- Vital sign : TD 140/90, - Vital sign : TD 140/90, HR - Masih mengalami
HR 110x/menit, SaO2 110x/menit, SaO2 100%, penurunan kesadaran
100%, RR 25 x/menit RR 25 x/menit dan Suhu - Belum bisa mobilisasi
dan Suhu 36.8⁰C 36.8⁰C A : Masalah teratasi sebagian
- Secret berkurang, suara - Secret berkurang, suara ronki P : Lanjutkan intervensi.
ronki berkurang. sudah tidak ada - Anjurkan keluarga berikan
A :Masalah teratasi sebagian A :Masalah teratasi sebagian pengawasan yang ketat
P :Lanjutkan intervensi no P :Lanjutkan intervensi no 1,2
1,2,3
Resiko Jatuh S:- S:- S:-
O: O: O:
- Keadaan umum lemah - Keadaan umum lemah - Keadaan umum: lemah
 - Kesadaran spoor koma - Kesadaran spoor koma - Kesadaran: spoor koma
- Masih mengalami - Masih mengalami penurunan - Masih mengalami
penurunan kesadaran kesadaran penurunan kesadaran
- Belum bisa mobilisasi - Belum bisa mobilisasi - Belum bisa mobilisasi
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi. P : Lanjutkan intervensi. P : Lanjutkan intervensi.
- Anjurkan keluarga Anjurkan keluarga berikan - Anjurkan keluarga berikan
berikan pengawasan pengawasan yang ketat pengawasan yang ketat
yang ketat.
Hambatan Mobilitas Fisik S : - S:- S:-
O: O: O:
- Keadaan umum lemah - Keadaan umum lemah - Keadaan umum : Lemah
- Keluarga mengatakan - Keluarga mengatakan jika - Keluarga mengatakan jika
jika pasien belum bisa pasien belum bisa pasien belum bisa
beraktivitas akibat beraktivitas akibat penurunan beraktivitas akibat
penurunan kesadaran, kesadaran, aktivitas ADL penurunan kesadaran
aktivitas ADL dibantu dibantu keluarga - Aktivitas ADL dibantu
keluarga A :Masalah belum teratasi keluarga
A :Masalah belum teratasi P :Lanjutkan intervensi no 1,2 A :Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi no 1,2 P :Lanjutkan intervensi
- Meningkatkan aktivitas
fisik
 - Keluarga mampu
memahami tentang
peningkatan mobilitas
- Mangajarkan keluarga
untuk mika miki

3 Senin, Ny. G Asma S : Pasien mengatakan masih S : Pasien mengatakan sesak S : Pasien mengatakan sesak
02 Juni 40 tahun 1. Ketidakefektifan merasa sesak dan merasa berkurang sudah berkurang
sangat terganggu dengan O : Pasien terpasang kanul nasal 3
2020 xxx bersihan jalan O:
adanya sekret tpm
nafas O: Terdapat suara nafas tambahan - Pasien sudah tidak
- Pasien terpasang kanul wheezing terpasang kanul nasal
nasal 3 tpm Masih terdapat adanya cuping
- Tidak terdapat suara
- Terdapat suara nafas hidung dan retraksi dada
tambahan wheezing TD :120/80 mmhg tambahan
- Masih terdapat adanya Nadi : 89x/menit - TTV:
cuping hidung dan RR : 30 x/menit
TD :120/80 mmhg
retraksi dada Suhu : 37 oC
- TD :120/70 mmhg Nadi : 80 x/menit
SPO2 97%
- Nadi : 88x/menit A : Masalah teratasi sebagian RR: 22 x/menit
- RR : 35 x/menit P : Lanjutkan intervensi Suhu : 36,5 Oc
- Suhu : 37,1 oC - Monitor oksigen
- SPO2 97% - Suction SPO2 97%
A : Masalah belum teratasi - Memposisikan pasien 45 A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi derajat semi fowler
- Monitor oksigen - Fisioterapi dada P : Hentikan intervensi
 - Suction
- Memposisikan pasien 45
derajat semi fowler
- Fisioterapi dada
- Kolaborasi pemberian
nebulizer
- Ventolin 4x2,5 mg
2. Ketidakefektifan S : Pasien mengatakan sesak
pola nafas masih ada
O:
- Pasien terpasang kanul
nasal 3 tpm
- Masih terdapat adanya
cuping hidung dan
retraksi dada, terdapat
suara nafas tambahan
wheezing
- TD :120/70 mmHg
- Nadi: 88x/menit
- RR : 35 x/menit
- Suhu : 37,1 oC
- SPO2 97%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara nafas
- Kolaborasi pemberian
nebulizer
Ventolin 4x2,5 mg
S : Pasien mengatakan sesak S : Pasien mengatakan sesak
berkurang berkurang
O : Pasien terpasang kanul nasal 3
O:
tpm
Masih terdapat adanya cuping - Pasien sudah tidak
hidung dan retraksi dada, terpasang kanul nasal
terdapat suara nafas tambahan
- Tidak terdapat suara
wheezing
TD : 120/80 mmHg tambahan
Nadi : 89x/menit - TTV :
RR : 30 x/menit
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 37oC
Nadi : 80x/menit
SPO2 97%
A : Masalah teratasi sebagian RR : 22 x/menit
P : Lanjutkan intervensi Suhu : 36,5oC
- Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction SPO2 97%
- Auskultasi suara nafas, catat
A : Masalah teratasi
adanya suara nafas
tambahan P : Hentikan Intervensi
- Pertahankan jalan nafas
 tambahan yang paten
- Pertahankan jalan nafas - Pertahankan posisi pasien
yang paten
- Pertahankan posisi
pasien
1 Rabu Ny. G Asma S : Pasien mengatakan sudah
03-06-2020 40 tahun 1. Ketidakefektif tidak sesak
xxx an bersihan O:
jalan nafas - Pasien sudah tidak
terpasang kanul nasal
- Tidak terdapat suara
tambahan
- TTV:
TD :120/80 mmhg
Nadi : 80 x/menit
RR: 22 x/menit

Suhu : 36,5 Oc
SPO2 97%
A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi (pasien

KRS)

2. Ketidakefektif S : Pasien mengatakan sudah

 an pola nafas tidak sesak
O:
- Pasien sudah tidak
terpasang kanul nasal
- KU baik
- TTV :
TD : 120/80
mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22 x/menit

Suhu : 36,5oC
SPO2 97%

A : Masalah teratasi

P : Hentikan Intervensi
( pasien KRS )

2 Rabu Ny.S PPOK S : Klien mengatakan sudah S : Klien mengatakan sudah tidak
03-06-2020 44 1. Ketidakefektifan tidak nyeri dan sesak nyeri dan sesak masih ada
bersihan jalan
TAHUN berkurang O:
nafas
12345 O: - KU : lemas
- KU :lemas - Tidak terdapat suara tambahan
- Tidak terdapat suara - Klien tampak nafas pendek
 tambahan - TTV :
- Klien tampak nafas TD : 130/80 mmHg
pendek N : 97 x/menit
- TTV : RR : 27 x menit
TD : 120/80 mmHg A : Masalah belum teratasi
N : 100 x/menit P : Lanjutkan Intervensi
RR : 28 x menit 1. Posisikan semi fowler
A : Masalah belum teratasi 2. Auskultasi suara nafas
P : Lanjutkan Intervensi dan suara tambahan
1. Posisikan semi fowler
2. Auskultasi suara nafas
dan suara tambahan
2. Gangguan S : Klien mengatakan masih S : Klien mengatakan sesak nafas
pertukaran gas sesak nafas sudah masih ada
berkurang O:
O: - KU : Klien masih tampak
- KU : Klien masih lemas
tampak lemas - Terdapat retraksi
- Terdapat retraksi - Suara tambahan ronkhi
- Suara tambahan ronkhi sudah tidak terdengar
sudah tidak terdengar - Klien tampak sesak
- Klien tampak sesak - TTV :
 - TTV : TD : 130/80 mmHg
TD : 120/80 mmHg N : 97 x/menit
N : 100 x/menit RR : 27 x/menit
RR : 24 x/menit S : 36,5 C
S : 36,7 C A : Masalah belum teratasi
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi 1. Posisikan semi fowler
1. Posisikan semi 2. Monitor rata – rata
fowler kedalaman. Irama dan
2. Monitor rata – rata usaha respirasi
kedalaman. Irama dan 3. Auskultasi suara nafas
usaha respirasi dan suara tambahan
3. Auskultasi suara nafas 4. Monitor TTV
dan suara tambahan
4. Monitor TTV
3 Rabu Nama : CVA S:- S:-
03-06-2020 Tn. K Ketidakefektifan Perfusi O: O:
Umur : Jaringan Cerebral - Keadaan umum : - Keadaan umum : Lemah
40 Th Lemah dan lemas dan lemas
No. Reg : - Kesadaran : Spoorcoma - Kesadaran : Spoor koma
02xxx - TTV : TD 130/90, HR - TTV : TD 130/80, HR
95x/menit, SaO2 100%, 98x/menit, SaO2 100%, dan
 dan Suhu 36 .5C, RR Suhu 36,2℃, RR 26X/mnt
22X/mnt - GCS : E1V2M2
- GCS : E1V2M2 - Pupil miosis, reflek pupil
- Pupil miosis, reflek terhadap cahaya +/+
pupil terhadapcahaya +/ - Tidak terjadi tanda-tanda
+ peningkatan TIK
- Tidak terjadi tanda- - Masih peka terhadap
tanda peningkatan TIK rangsangan pada area
- Masih peka terhadap ekstremitas
rangsangan pada area A : Masalah teratasi sebagian
ekstremitas P : Lanjutkan intervensi
A : Masalah teratasi sebagian - Memantau KU dan vital sign
P :Lanjutkan intervensi - Monitor adanya tromboplebitis
- Memantau KU dan vital sign
- Monitor adanya
tromboplebitis
KETIDAKEFEKTIFAN S:- S:-
BERSIHAN JALAN O: O:
NAFAS - Keadaan umum : - Keadaan umum : Lemah
Lemah - Kesadaran: Spoor koma
- Kesadaran: Spoor koma - Masih mengalami penurunan
- Masih mengalami kesadaran
 penurunan kesadaran - Belum bisa mobilisasi
- Belum bisa mobilisasi A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi.
P : Lanjutkan intervensi. - Anjurkan keluarga berikan
Anjurkan keluarga berikan pengawasan yang ketat
pengawasan yang ketat
RESIKO JATUH S:- S:-
O: O:
- Keadaan umum: lemah - Keadaan umum: Lemah
- Kesadaran: spoor koma - Kesadaran: spoor koma
- Masih mengalami - Pasien masih mengalami
penurunan kesadaran penurunan kesadaran
- Belum bisa mobilisasi - Pasien belum bisa mobilisasi
A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi.
P : Lanjutkan intervensi.
Anjurkan keluarga berikan
- Anjurkan keluarga berikan
pengawasan yang ketat
pengawasan yang ketat
HAMBATAN S:- S:-
MOBILITAS FISIK O: O:
- Keadaan umum : Lemah - Keadaan umum : Lemah
- Keluarga mengatakan - Keluarga mengatakan jika
jika pasien belum bisa pasien belum bisa
 beraktivitas akibat beraktivitas akibat dari
penurunan kesadaran penurunan kesadaran
- Aktivitas ADL dibantu - Aktivitas ADL dibantu
keluarga keluarga
A :Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
- Meningkatkan - Meningkatkan aktivitas
aktivitas fisik fisik
- Keluarga mampu - Mengajarkan keluarga
memahami tentang untuk mika miki
peningkatan mobilitas
- Mangajarkan keluarga
untuk mika miki

4 Rabu Tn.K TB PARU S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan nyaman

03-06-2020 50 Th 1. Ketidakefektifan nyaman dengan posisisnya dengan posisisnya
1234 dan sesaknya berkurang
bersihan jalan nafas O:
O: - Pasien mampu
menjelaskan kembali - Pasien masih kesulitan
tentang penyebab untuk mengeluarkan dahak
terhambatnya jalan nafas
- Menggunakan nasal kanul 3
- Pasien masih kesulitan
untuk mengeluarkan lpm
dahak - Suara Ronkhi pada daerah
 - Menggunakan nasal sinistra anterior
kanul 3 lpm TD : 120/80 mmHg
- Suara Ronkhi pada
Nadi : 80x/menit
daerah sinistra anterior
TD : 110/70 mmHg RR : 22 x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,8oC.
RR : 17 x/menit
Suhu : 37,8oC.
A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan pasien batuk
1. Berikan posisi semi fowler
efektif dan nafas dalam
yaitu dengan cara : 2. Auskultasi suara nafas
- Minta pasien untuk tarik 3. Anjurkan pasien untuk minum
nafas dalam sebanyak 3
hangat
kali
- Kemudian saat tarik 4. Observasi TTV
nafas yang ketiga minta 5. Kolaborasi pemberian obat
pasien untuk menahan
nafas kurang lebih 5-10
detik kemudian
bantukan dengan
sengaja
2. Berikan posisi semi
fowler
3. Auskultasi suara nafas
4. Anjurkan pasien untuk
minum hangat
 5. Observasi TTV
6. Kolaborasi pemberian
obat
2. Ketidakseimbangan S : Pasien mengatakan nafsu S : Pasien mengatakan nafsu makan
nutrisi kurang dari makan menurun menurun
O: - Pasien mampu
kebutuhan tubuh O: -
menjelaskan kembali
tentang pentingnya - Porsi makan 3x1 porsi
kebutuhan nutrisi sehari
- Porsi makan 3x½
- Bising usus dalam batas
sehari
- Bising usus dalam normal 8x/menit
batas normal 8x/menit - BB menurun dalam waktu 1
- BB menurun dalam
bulan (50kg - 47kg)
waktu 1 bulan (50kg -
47kg) - Mukosa bibir kering, turgor
- Mukosa bibir kering, kulit buruk
turgor kulit buruk A: Masalah belum teratasi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan pasien untuk 1. Anjurkan pasien untuk
melakukan oral hygien melakukan oral hygien
2. Anjurkan pasien untuk
2. Anjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi
sering dan makan selagi makan sedikit tapi sering dan
hangat makan selagi hangat
3. Observasi asupan nutrisi
3. Observasi asupan nutrisi
pasien
 4. Observasi bising usus
5. Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
memberikan nutrisi
sesuai dengan
kebutuhan pasien
3. Kurang pengetahuan S : Pasien mengatakan
khawatir akan kondisinya
serta bertanya tentang
penyakit yang dialaminya.
O: Ku : lemah
- Ekspresi wajah bingung
- Pasien jarang memakai
masker
- Ketika batuk pasien tidak
tutup mulut
- Kebiasaan membuang
dahak sembaranagan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengingatkan pasien
dan keluarga agar
pasien tidak meludah
disembarang tempat
dan selalu memakai
masker
2. Mengajarkan pasien
batuk efektif dan nafas
pasien
4. Berkolaborasi dengan ahli
gizi untuk memberikan
nutrisi sesuai dengan
kebutuhan pasien
S : Pasien mengatakan sudah tidak
khawatir akan kondisinya
serta bertanya tentang
penyakit yang dialaminya.
O: Ku : lemah
- Ekspresi wajah tenang
- Pasien memakai masker
- Ketika batuk pasien tidak
tutup mulut
- Kebiasaan membuang
dahak sembaranagan sudah
tidak dilakukan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengajarkan pasien batuk efektif
dan nafas dalam
dalam