MENTERI

KEUANGAN
REPUBLIK
INDONESIA
I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( Farida Dwi Handayani, S.Si, MS )

NIP 197809032003122001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tempat Kedudukan)
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Trisa Wahjuni Putri, M.Kes dr. Trisa Wahjuni Putri, M.Kes
0 0

VI. CATATAN LAIN

VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya