FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN M

DENGAN CVA NON HEMORAGIK

I.PENGKAJIAN

a. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Jenis Kelamin :P
Umur : 50 tahun
No. Register :
Agama : Islam
Alamat : Kab. M
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk RS : 31 mei 2020
Tanggal Pengkajian : 1 juni 2020
Diagnosa Medis : CVA Infaks

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. X
Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kab. M
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : ANAK

II.KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh lemas pada tangannya

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sebelum dirawat di rumah sakit pada waktu klien dirumah, klien sedang menonton TV tiba-
tiba klien merasa badannya lemas lalu klien tidur dan saat bangun tidur klien merasa pusing,
sulit menggerakkan tangan sertakaki kirinya, bibir merot kekiri oleh karena itu klien dibawa
ke Rumah Sakit. Dari IGD Rumah Sakit klien mendapatkan terapi infuse RL 20 tpm.
Kemudian klien dipindah keruang US dan dilakukan pengukuran TTV didapatkan hasil TD :
170/100 mmHg, S : 36,5OC, RR : 22 X/menit, N : 80 X/menit.
IV.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien memiliki riwayat penyakit Htsudah 7 tahun dan tidak pernah kontrol dan tidak rutin
minum obat.

V.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Terdapat anggota keluarga yang menderita HT seperti klien
VI. ADL
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhanMakan 3x kali sehari, dengan menuKlien mendapatkan diit RBRL 1200
kebutuhan sayur, lauk habis satu porsi, camilan,Kal dan selalu habis
nutrisi dan cairan (Makandll.
dan Minum 1,5 L air putih

Minum) Selam sakit klien makan tapi klien

selalu mual dan muntah

Pola Eliminasi BAK : klien BAK lancer, tidak ada BAK : klien terpasang kateter produksi
BAK : darah, warna kuning bau khas urin urin 1000 cc/ 5jam
BAB : BAB : lancer, baukhas feses, sehari 1x BAB : klien sudah BAB

Pola Istirahat Tidur
Pola Kebersihan Diri (PH) Klien dapat mandi sendiri
Aktivitas Lain
Klien tidur pulas sering terbangun saatKlien mengalami kesulitan tidur
tidur karena merasakan pusing yang
hebat. Tidur 6-7 jam/hari
Dalam membersihkan diri klien dibantu
Mandi 2x sehari oleh perawat dan keluarga
Gosok gigi 2x/hari
Kramas 4x/ ,imggu
Klien dirumah dapat beraktivitasSemua aktivitas klien dibantu oleh
mandiri, tanpa bantuan dan jugaperawat dan keluarga
bercocok tanam

VII.PEMERIKSAAN FISIK FOKUS

A. Keadaan umum
Klien tampak leamah kesadaran composmetis

B. Tanda-Tanda Vital
TD : 170/100 mmHg,
S : 36,5OC,
RR : 22 X/menit,
N : 80 X/menit.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+ ) ,Kelopak mata/palpebra oedem (-),
Konjunctiva anemis dan s c l e r a merah, Warna iris (hitam), Reaksi pupil terhadap
cahaya (miosis), Pupil (isokor), warna kornea hitam.
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi: bersih, tidak ada sumbatan, tidak ada pembengkakan, terpasang
kanul nasal 3 Lpm
c. Mulut
Bibir kering, terdapat karies, warna pucat, lidah kotor, bibir merot kekiri
d. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat nyeri tekan
4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, rambut hitam, bersih.
b. Leher
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
tidak ada pembesaran JVP
Palpasi : tidak ada nyeritekan, posisi trakea simetris
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Thorax
Inspeksi : Bentuk thorax normal, dada simetris, tidak ada jejas, kulit sama dengan
sekitar,tidak terdapat retraksi intercostae
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b . Pemeriksaan paru
Inspeksi
- Irama nafas teratur
- RR 22 x/menit
- Tidak menggunakan alat bantu pernafasan
Palpasi
Vocal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi
Suara sonor
Auskultasi
Suara nafas vesikuler
c.Pemeriksaan jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Pulsasi pada dinding torak teraba kuat, pada ICS 5 terba ictus cordis
Perkusi: suara pekak
Auskultasi:
Bj1 terdengar keras tunggal
 Bj2 terdengan tunggal, ada suara tambahan
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: bentuk abdomen simetris kanan dan kiri, tidak terdapat bayangan vena, tidak ada
strie, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan
Auskultasi : frekuensi peristaltik usus 12x/menit
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: hipertympani
7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Genetalia
Inspeksi : terpasang kateter, persebaran rambut merata, bersih tidak ada
lesi
b. Rektal
Inspeksi : bersih tidak ada hemoroid
8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Tidak ada lesi pada kulit punggung, tidak terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
tidak terdapat deformitas pada tulang belakang, tidak terdapat fraktur, tdak ada luka
tekan atau lecet.
9. Pemeriksaan Ekstermitas/Muskulos keletal
I : terdapat gerakan yang tidak terkontrol pada lengan kanan, pergerakan bebas
P
Fraktur Odema kontraktur Kekuatan otot
- - - - - - 3 3
- - - - - - 4 4

10. Pemeriksaan fungsi pendengaran/ penghidu/ tenggorokan

Fungsi Pendengaran : tidak ada kelaman pada pendengaran, klien dapat mendengar
dengan baik.
Fungsi Penghidu : tidak dapat dikaji.
Fungsi Tengrokan : Terdapat nyeri telan.
11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Klien dapat melihat tapi tidak dapat dikaji.
12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
Tingkat Kesadaran Composmetis 456
Gcs, Respon membuka mata 4
Bicara 5
motorik 6
1) Refleks fisologis
a) Refleks tendon otot
i. Refleks bisep (C5-C6): - / +
ii. Refleks trisep (C7-C8): - / +
iii. Refleks patella (L2-L4): - / +
iv. Refleks achiles (S1-S2): - / +
 b) Refleks superfisial
i. Refleks kornea : +
ii. Refleks dinding perut: +
iii. Refleks kremaster (L1-2): +
iv. Refleks anus (S2-4): +
2) Refleks Patologis
a) Refleks babinski: +/-
b) Refleks chaddock: +/-
c) Gordon: +/-
d) Oppenheim: +/-
e) Schaefer: +/-
f) Gonda: +/-
3) Pemeriksaan saraf (Nervus)
a) N I (olfaktorius) : px stroke tidak mengalami kelainan klien dapat membedakan
bau jeruk dan teh
b) N II (optikus) : px dapat membedakan benda sekitar
c) N III (okulomotorius) : reaksi pupul isokor
d) N IV (thoklearis): px dapat mengerakkan bola mata keatas dan kebawah
e) N V (trigeminal) : ada gerakan pada kornea, tidak ada nyeri silang, dan klien
dapat mengatupkan gigi
f) N VI (abdusen) : klien dapat melihat kanan dan kiri
g) N VII (fasialis) :senyum tidak simetris bibir merot kekiri, tidak dapat
mengembangkan pipi dan dapat menaikkan alis.
h) N VIII (auditorius) : klien dapat mendengar dengan baik dan dapat mengulangi
kata
i) N IX (glosogaringeal) : klien dapat menelan, dapat membedakan rasa dan
terdapat refleks muntah
j) N X ( vagus) : terdapat gerakan palatum keatas
k) N XI (aksesorius) : klien dapat mengangkat bahu yang sebelah kanan kuat dan
dapat ditahan perawat dan yang sebelah kiri tidak bisa. Klien dapat menengok
kekanan dan kekiri.
l) N XII (hipogosal) : klien dapat menjulurkan lidah tidak simetris, suara sedikit
pelo tapi masih bisa bicara dengan jelas
13. Pemeriksan Kulit/Integument
Inspeksi : otot simetris kiri dan kanan, tidak terdapat lesi,kuku warna pucat
Palpasi : akral hangat, CRT<2 detik, turgor kulit baik.
14. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Medik
Hasil lab :
Kolesterol : 159 mg/dl
GDA : 174 mg/dl.
Hasil nematologi/ darah lengkap dalam batas normal
CT-Scan : adanya infaks akit pada putuda (S) dan capsula infictra (S).
VIII.TINDAKAN DAN TERAPI
1. Infus RL 20 tpm
2. Diit RGRL 1200 Kkal
3. Inj citicolin 2x500 mg IV
4. Inj Mecobalamin 2x500 mg IV
5. Inj ondansentron 3x4 mg IV
6. Inj Antrain 3x500 mg IV
7. Inj Lanzoprazole 3x40 mg IV
8. Alupurinol 1x400 PO
9. Miniaspi 3x80 mg PO
10. Aspilet 1x100 mg PO
IX. DATA ANALISA
Nama : Tn. S No. Reg. : 34xxx
Umur : 50 Tahun
No. Tanggal Data Penyebab Masalah
1 01-06- DS : klien mengatakan Terjadi penyumbatan Ketidakefektifan
2020 lemas pada tangan kiri didalam otak perfusi jaringan serebral
dan tidak bisa
mengerakkannya Suplai O2 dalam otak
terganggu
DO : kesadaran
composmetis Terjadi iskemik
GCS : 456
Bibir merot Infaka pada jaringan
Hemiplegi otak
Kelaian pada N VII
(fasialis) Defist neurologis
TD : 170/100 mmHg,
S : 36,5OC, Peningkatan TIK
RR : 22 X/menit,
N : 80 X/menit. Ketidakefektifan perfusi
CT-Scan : adanya infaks jaringan serebral
akit pada putuda (S) dan
capsula infictra (S).
01-06- Ds : klien mengatakan Hemiplegi Gangguan mobilitas
2020 lemas dan sulit fisik
mengrakkan tangan dan Kelemahan fisik
kakinya.
Kekuatan otot menurun
Do : aktivitas klien
dibantu oleh perawat Gangguan mobilitas
dan keluarga fisik
Kekuatan otot 3, 3, 4, 4
Klien harus tirah baring,
terpasang infuse RL 20
tpm
Klien tidak dapat
mengerakan ekstermitas
tubuh bagian kiri
Aktivitas dilakukan di
tembat tidur
Klien terdapat kelainan
N XI (aksesorius)
IX. DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Disusun berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral b.d penurunan suplai O2 keotak dan terjadi
peningkatan TIK
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kekuatan otot menurun Hemiplegia.

X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. S No. Reg. : 34xxx
Umur : 50 Tahun
No. Diagnosa Luaran Intervensi
Keperawatan Dan Kriteria hasil
1 Ketidakefektifan perfusiSetelah dilakukan tindakanNIC :
Intrakranial Pressure (ICP)
jaringan serebral b.dselam 2x24 jam perfusi
Monitoring (Monitor tekanan
penurunan suplai O2 keotakjaringan serebral menjadiintrakranial)
  Berikan informasi kepada
dan terjadi peningkatan TIK efektif dengan kriteria hasil :
keluarga
1. Tidak ada tanda  Memberikan posisi head
up
peningkatan TIK
  Catat respon pasien
2. Dapat berkomunikasiterhadap stimuli
  Monitor tekanan
sesuai dengan
intrakranial pasien dan
kemampuan respon neurology terhadap
aktivitas
3. Menunjukkan perhatian,
  Monitor jumlah drainage
konsentrasi dan orientasicairan serebrospinal
  Monitor intake dan
yang baik
output cairan
4. Tingkat kesadran  Restrain pasien jika perlu
  Monitor suhu dan angka
membaik
WBC
  Kolaborasi pemberian
antibiotik
  Posisikan pasien pada
posisi semifowler
  Minimalkan stimuli dari
lingkungan

Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
  Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
  Monitor adanya paretese
  Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi kulit
jika ada lsi atau laserasi
  Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
  Batasi gerakan pada
kepala, leher dan punggung
   Monitor kemampuan
BAB
  Kolaborasi pemberian
analgetik
  Monitor adanya
tromboplebitis
  Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi
2 Hambatan mobilitas fisik bdSetelah dilakukan tindakanExercise therapy :
ambulation
kekuatan otot menurunselam 2x24 jam hambatan
  Monitoring vital sign
Hemiplegia mobilitas fisik dapatsebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat
berkurang dengan kriteria
latihan
hasil :   Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana
1. Klien meningkat dalam
ambulasi sesuai dengan
aktivitas fisik
kebutuhan
2. Mengerti tujuan dari
  Bantu klien untuk
peningkatan mobilitas
menggunakan tongkat saat
3. Memverbalisasikan
berjalan dan cegah terhadap
perasaan dalam
cedera
meningkatkan kekuatan
  Ajarkan pasien atau
dan kemampuan
tenaga kesehatan lain tentang
berpindah
teknik ambulasi
  Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
  Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
  Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
  Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
  Ajarkan pasien
bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan
 Latihan ROM pasif baik
secara mandiri atau dengan
bantuan perawat
XI. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. S No. Reg. : 34xxx
Umur : 50 Tahun
No. Tanggal Tidakan keperawatan Respon TTD
1 01-06-2020 1. Memberikan posisi head up 1. Klien merasanya nyaman dan5.
berguna untuk menurunkan TIK,
posisi kepala 30o untuk
meningkatkan saturasi O2.
2. Kolaborasi pemberian O2 2. 3 lpm klien merasanyaman dan tidur
menjadi nyanyak
3. Menganjurkan klien untuk3. Klien memahami
menbatasi gerakan pada daerah
kepala
4. Mengobservasi TTV 4. TD : 170/100 mmHg,

S : 36,5OC,
RR : 22 X/menit,
N : 80 X/menit.
2 01-06-2020 1) Membiarkan klien tetap pada1. Mengurangi pergerakan berlebihan
posisinya pada kepala dan leher
2) Menganjurkan klien untuk2. Mencegah terjadinya kontraktur
melatih gerakan pada tangan dan
kaki secara ringan
3) Merubah posisi klien setiap 53. Mengurangi tirah baring lama pada
jam sekali pasien

1 1-06-2020
14. 30 1. Monitoring status neurologis 1. Klien mengatakan tidak nyeri kepala
2. Klien merasa nyaman tidak nampak
16.00 2. Memberikan injeksi: menahan rasa sakit dan klien
-
Citicolin 2x500 mg kooperatif
-
Mecobalamin 2x500 mg
-
Ondansentron 3x4 mg
-
Antrain 3x500 mg
-
Lanzoprazole 3x40 mg 3. Klien merasanya nyaman dan
16.30 3. Memberikan posisi head up 30o berguna untuk menurunkan TIK,
posisi kepala 30o untuk
meningkatkan saturasi O2.
4. Kolaborasi pemberian O2 4. Pemberian O2 3 lpm klien merasa
17.00 nyaman dan tidur menjadi nyanyak
5. Menganjurkan klien untuk5. Klien memahami
18.00 menbatasi gerakan pada daerah
kepala
6. Mengobservasi TTV 6. TD : 150/100 mmHg, S : 36,6OC, RR
18.30 : 20 X/menit, N : 80 X/menit SPO2 :
98%

2 1-06-2020 SW
19.00 1. Membiarkan klien tetap pada 1. Mengurangi pergerakan berlebihan
 posisinya pada kepala dan leher
19.30 2. Menganjurkan klien untuk 2. Mencegah terjadinya kontraktur
melatih gerakan pada tangan dan
kaki secara ringan
20.10 3. Merubah posisi klien setiap 5 3. Mengurangi tirah baring lama pada
jam sekali pasien

1. 01-06-2020 1. Memberikan injeksi: 1. Klien merasa nyaman tidak nampakEDA

-
21 : 30 Citicolin 2x500 mg menahan rasa sakit dan klien
-
Mecobalamin 2x500 mg kooperatif
-
Ondansentron 3x4 mg
-
Antrain 3x500 mg
-
Lanzoprazole 3x40 mg
21 : 45 2. Memberikan posisi head up 30o 2. Klien merasanya nyaman dan
berguna untuk menurunkan TIK,
posisi kepala 30o untuk meningkatkan
3. Kolaborasi pemberian O2 saturasi O2.
22 : 00 3. Pemberian O2 3 lpm klien merasa
4. Menganjurkan klien untuk nyaman dan tidur menjadi nyanyak
22 :15 menbatasi gerakan pada daerah 4. Klien memahami
kepala
5. Mengobservasi TTV
04 : 30 5. TD : 140/100 mmHg, S : 36,5OC,
RR : 20 X/menit, N : 80 X/menit
SPO2 : 98%

2. 01-06-2020 1. Membiarkan klien tetap pada1. Mengurangi pergerakan berlebihanEDA

04 : 45 posisinya pada kepala dan leher

05 : 00 2. Menganjurkan klien untuk 2. Mencegah terjadinya kontraktur

melatih gerakan pada tangan dan
kaki secara ringan
05 : 10 3. Merubah posisi klien setiap 5 3. Mengurangi tirah baring lama pada
jam sekali pasien

1. 02-06-2020 1. Memberikan injeksi: 1. Klien merasa nyaman MMP

-
07.30 Citicolin 2x500 mg
-
Mecobalamin 2x500 mg
-
Antrain 3x500 mg
-
Lanzoprazole 3x40 mg
08.00 2. Memberikan posisi head up 30o 2. Klien merasanya nyaman dan berguna
untuk menurunkan TIK, posisi kepala
 30o untuk meningkatkan saturasi O2.
3. Kolaborasi pemberian O2 3. Pemberian O2 3 lpm klien merasa
10.00 nyaman dan tidur nyenyak.

4. Mengobservasi TTV 4. TD : 140/90 mmHg, S : 36,6OC, RR :

12.00 20 X/menit, N : 80 X/menit SPO2 :
5. Monitor intake dan output 98%
13.00 cairan 5. Klien makan habis satu porsi makan
rs, dan BAK 750 cc/12jam

2. 02-06-2020 1. Membiarkan klien tetap pada 1. Mengurangi pergerakan berlebihanMMP

07.35 posisinya. pada kepala dan leher
09.15 2. Merubah posisi klien setiap 5
jam sekali 2. Mengurangi tirah baring lama pada
pasien

3. TD : 140/90 mmHg, S : 36,6OC, RR :

12.00 3. Monitoring vital sign
20 X/menit, N : 80 X/menit SPO2 :
sebelm/sesudah latihan dan lihat
98%
respon pasien saat latihan
4. Konsultasikan dengan terapi
4. Pasien dianjurkan untuk mika miki
12.30 fisik tentang rencana ambulasi
setiap 4 jam
sesuai dengan kebutuhan

1 14.30 1. Memberikan injeksi: 1. Klien kooperatif dalamANH

-
Citicolin 2x500 mg pemberian injeksi
-
Mecobalamin 2x500 mg
-
Antrain 3x500 mg
-
Lanzoprazole 3x40 mg

14.35 2. Memberikan posisi head up 30o 2. Klien merasanya nyaman dan

berguna untuk menurunkan TIK,
posisi kepala 30o untuk
3. Kolaborasi pemberian O2 meningkatkan saturasi O2.
14.40 3. Pemberian O2 3 lpm klien
merasa nyaman dan tidur
4. Mengobservasi TTV nyenyak.
14.50 4. TD : 1350/90 mmHg, S : 36,6OC,
RR : 19 X/menit, N : 85 X/menit
5. Monitor intake dan output SPO2 : 98%
 15.00 cairan 5. Klien makan habis satu porsi
makan rs, dan BAK 750
cc/12jam

2 15.05 1. Membiarkan klien tetap pada 1. Mengurangi pergerakan berlebihanANH

posisinya pada kepala dan leher

16.05 2. Merubah posisi klien setiap 5 2. Mengurangi tirah baring lama pada
jam sekali pasien

3. TD : 135/90 mmHg, S : 36,6OC, RR :

16.20 3. Monitoring vital sign
19 X/menit, N : 85 X/menit SPO2 :
sebelm/sesudah latihan dan lihat
98%
respon pasien saat latihan

4. Pasien dianjurkan untuk mika miki

4. Konsultasikan dengan terapi
16.30 setiap 4 jam
fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan

XII. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S No. Reg. : 34xxx
Umur : 50 Tahun
No. Tanggal Catatan Perkembangan TTD
1 1-06-2020 S: klien mengatakan tidak dapat mengerakkan tangan dan kakinya
13.30 terasa lemas
O : Klien merasanya nyaman dan berguna untuk menurunkan TIK.
Posisi head up 30o untuk meningkatkan saturasi O2 dan kualitas tidur
pada pasien stroke.
Klien dan keluarga memahami
TD : 150/100 mmHg,
S : 36,5OC,
RR : 22 X/menit,
N : 80 X/menit.
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 1-06-2020 S : klien mengatakan tidak dapat mengerakkan tangan dan kakinya
13.30 terasa lemas
O : Mengurangi pergerakan berlebihan pada kepala dan leher agar tdak
terjadi peningkatan tik
Mencegah terjadinya kontraktur dengan dengan mengerakakan
tangan dan kaki
Mengurangi tirah baring lama pada pasien
untuk memperbaiki fungsi neurologis dan mencegah terjadinya
kontraktur atau kekakuan otot dengan teknik Range Of Motion
(ROM). tindakan Range Of Motion (ROM) pasif dilakukan 2 kali
sehari selama 3 hari dengan bantuan perawat atau pun mandiri.
Belum ada peningkatan kekuatan otot
TD : 150/100 mmHg,
S : 36,5OC,
RR : 22 X/menit,
N : 80 X/menit.
 Mencegah tirah baring lama dan mencegah terjadinya dekubitus
dengan mengunakan mika miki
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1 1-06-2020 S: Klien mengatakan tidak dapat mengerakkan tangan dan kakinya SW
20.30
terasa lemas
O:
g) Klien merasanya nyaman dan berguna untuk menurunkan TIK.
h) Pupil miosis isokor
i) Posisi head up 30o untuk meningkatkan saturasi O2 dan kualitas
tidur pada pasien stroke.
j) GCS : 456
k) TD : 150/100 mmHg, S : 36,6OC, RR : 20 X/menit, N : 80
X/menit SPO2 98%.
l) CT-Scan: adanya infaks akut pada putuda (S) dan capsula infictra
(S)
A: Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Pertahankan posisi head up
3. Lanjutkan terapi medis
 Inj ondansentron 4 mg IV
 Inj Antrain 500 mg IV
 Inj Lanzoprazole 40 mg IV
2 1-06-2020 S : klien mengatakan tidak dapat mengerakkan tangan dan kakinya SW
20.30
terasa lemas
O:
m) TD : 150/100 mmHg, S : 36,6OC, RR : 20 X/menit, N : 80
X/menit SPO2 : 98%
n) Mencegah tirah baring lama dan mencegah terjadinya dekubitus
dengan mengunakan mika miki
o) Aktivitas dibantu
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Latih ROM aktif dan pasif
3. Motivasi keluarga untuk melakukan tindakan mika miki
4. Ajarkan keluarga cara mobilisasi pada klien yang aman
Lanjutkan terapi medis
1. 02-06-2020 S: Klien mengatakan tidak dapat mengerakkan tangan dan kakinya EDA
06:00
masih terasa lemas
O:
p) Posisi head up 30o untuk meningkatkan saturasi O2 dan kualitas
 tidur pada pasien stroke.
q) GCS : 456
r) TD : 140/100 mmHg, S : 36,5OC, RR : 20 X/menit, N : 80
X/menit SPO2 98%.
A: Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Pertahankan posisi head up
3. Lanjutkan terapi medis
 Inj ondansentron 4 mg IV
 Inj Antrain 500 mg IV
 Inj Lanzoprazole 40 mg IV
2. 02-06-2020 S : klien mengatakan tidak dapat mengerakkan tangan dan kakinya EDA
06:00
masih terasa lemas
O:
s) TD : 140/100 mmHg, S : 36,5OC, RR : 20 X/menit, N : 80
X/menit SPO2 : 98%
t) Mencegah tirah baring lama dan mencegah terjadinya dekubitus
dengan mengunakan mika miki
u) Aktivitas dibantu
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Latih ROM aktif dan pasif
3. Motivasi keluarga untuk melakukan tindakan mika miki
4. Ajarkan keluarga cara mobilisasi pada klien yang aman
5. Lanjutkan terapi medis
1. 2-06-2020 S: Klien mengatakan masih belum bisa mengerakkan tangan dan MMP
13.30
kakinya masih terasa lemas
O:
1. Pasien merasa lebih nyaman dan tidur lebih
nyenyak setelah pemberian posisi head up 30O
2. GCS : 456
3. TD : 140/90 mmHg, S : 36,6OC, RR : 20 X/menit,
N : 80 X/menit SPO2 : 98%

A: Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
4. Monitor TTV
5. Pertahankan posisi head up
6. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
7. Lanjutkan terapi medis
  Inj ondansentron 4 mg IV
 Inj Antrain 500 mg IV
 Inj Lanzoprazole 40 mg IV
2. 2-06-2020 S : klien mengatakan tidak dapat mengerakkan tangan dan kakinya MMP
13.30
masih terasa lemas
O:
1. TD : 140/90 mmHg, S : 36,6OC, RR : 20 X/menit, N : 80
X/menit SPO2 : 98%
2. Pasien masih tirah baring
3. Mencegah terjadinya dekubitus dengan mengunakan mika
miki
4. Aktivitas dibantu perawat dan keluarga
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
8. Latih ROM aktif dan pasif
9. Motivasi keluarga untuk melakukan tindakan mika miki
10. Ajarkan keluarga cara mobilisasi pada klien yang aman
11. Lanjutkan terapi medis
1 2-05-2020 S: Klien mengatakan masih belum bisa mengerakkan tangan dan ANH
20.00
kakinya masih terasa lemas
O:
-
Pasien merasa lebih nyaman dan tidur lebih nyenyak setelah
pemberian posisi head up 30O
-
GCS : 456
-
TD : 140/90 mmHg, S : 36,6OC, RR : 20 X/menit, N : 80
X/menit SPO2 : 98%

A: Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
-
Monitor TTV
-
Pertahankan posisi head up
-
Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
-
Lanjutkan terapi medis
 Inj ondansentron 4 mg IV
 Inj Antrain 500 mg IV
 Inj Lanzoprazole 40 mg IV
2 2-05-2020 S : klien mengatakan tidak dapat mengerakkan tangan dan kakinya ANH
20.00
masih terasa lemas
O:
-
TD : 351/90 mmHg, S : 36,6OC, RR : 18 X/menit, N : 85
X/menit SPO2 : 98%
-
Pasien masih tirah baring
 -
Mencegah terjadinya dekubitus dengan mengunakan mika miki
-
Aktivitas dibantu perawat dan keluarga
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-
Latih ROM aktif dan pasif
-
Motivasi keluarga untuk melakukan tindakan mika miki
-
Ajarkan keluarga cara mobilisasi pada klien yang aman
-
Lanjutkan terapi medis