FORMAT PENGKAJIAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 01-06-2020 No. Register : 02XXX

Jam pengkajian : 08:30WIB Tanggal MRS : 31-05-2020
Ruang / Kelas : Multazam/ A5

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S Nama :
Umur : 44 tahun Umur :
Jenis Kelamin : P Jenis Kelamin :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan : Alamat :
Gol. Darah : Hubungan
Alamat : dengan klien :

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama saat MRS
Nyeri Dada kiri dan Napas pendek
2. Keluhan utama saat pengkajian
Nyeri Dada kiri dan Napas pendek
III. DIAGNOSA MEDIS
PPOK
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS dengan onset tiba-tiba mengalami nyeri dada kiri dan napas
pendek yang terjadi ketika sedang bekerja dikebun. Pasien mengatakan tidak
pernah mengalami trauma dada dan adanya batuk dan gejala pernapasan lain
sebelum mengalami nyeri dan tidak mengonsumsi obat. Tetapi pasien
mengatakan sering mengonsumsi rokok 1 pak dan bir 2-3 botol dalam sehari.
Saat dilakukan pengkajian di IGD didapatkan data TD 120/80 mmHg, N 110
x/menit, RR 28 x/menit, ansietas, hilangnya suara napas kiri, radiografi thoraks
50% pneumothoraks kiri tanpa efusi atau lesi pulmonal.
 2. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti penyakit yang diderita.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita seperti klien dan tidak ada yang menderita
penyakit DM dan penyakit menular seperti TBC dan lain - lain

Genogram :

Tn. T Ny. A

Tn. P Ny. S

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL)
1 Di Rumah
ADL  Tidak nafsu makan
Pola pemenuhan kebutuhan  Makan ½ porsi
nutrisi dan cairan (makan  Nasi
dan minum)  Lauk : ikan , tempe,
tahu
 Sayur : sop, sayur
bening
 Minum : air putih
sehari
Di Rumah Sakit
 Makan 1/2 porsi
 Berupa : nasi
 Lauk : tempe, tahu,
tumis
 Sayur sop, sayur
bening
 Minum air putih
500cc/hari
 Makan 3x sehari
  Makan 2x sehari
Pola Eliminasi BAK : dirumah sedikit 4-5 BAK : produksi urin
BAK : x/sehari, warna kuning, bau normal, warna kuning
khas urin pekat, bau khas urin

BAB : 3 hari sekali, warna BAB : bab selama 2 x/

BAB : dan bau khas feses
Pola Istirahat Tidur Tidur selama 8 jam / hari.
Terbangun pada malam hari gelisah dan insomia di
karena merasa gelisah
Pola Kebersihan diri (PH) Klien dapat membersihkan
diri secara mandiri mandi
2x/ hari, gosok gigi 2x
/hari, kramas 3 x seminggu,
ganti baju 2 x / hari
hari, warna dan bau khas
feses
Tidur 6-7 jam /hari, merasa
sesekali waktu
Klien dalam membersihkan
diri dibantu oleh keluarga
dan hanya disibin2x sehari
Ganti baju 1x sehari
Gosok gigi 1x sehari.

3. Riwayat Psikologi
Klien menerima sakit yang di deritanya dengan ikhlas. Klien tampak berhati-hati
dalam berbicara, komunikasi spontan, tidak menolak untuk diajak komunikasi,
komunikasi klien jelas, tidak menggunakan bahasa isyarat, tipe kepribadian klien
terbuka.
4. Riwayat Sosial
Klien percaya orang terdekat klien kakak kandung sendiri.
5. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah terpenuhi walaupun dengan bantuan keluarga.
melakukan dzikir dll

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
-Compos metis GCS (456)
-Lemah dan menahan rasa sakit
B. Pemeriksaan tanda-tanda vital

Saat sebelum sakit Saat pengkajian

TD: TD: 120/80 mmHg

N : N : 110 x/menit
S : S : 36 ◦C
RR: RR: 28 x/menit

C. Pemeriksaan Wajah
a) Mata :
 I: mata lengkap, simetris, warna iris hitam, konjungtiva anemis,
sklera putih, pupil isokor, tidak ada oedema, tidak ada lesi, reaksi
pupil miosis
 P : tidak ada nyeri tekan
b) Hidung
 I : Terlihat nafas pendek, tidak ada Pernafasan cuping hidung, , tidak
ada lesi, tidak ada oedema, tidak ada sekret, tidak ada pembengkokan
tulang hidung, tidak ada pendarahan, tidak ada pembesaran polip
 P : tidak ada nyeri tekan
c) Mulut
 I : Bentuk dan letak simetris, bibir tampak lembab, gigi tampak putih,
tidak ada lesi, tidak ada caries, tidak ada palatoschisis
d) Telinga
 I : bentuk dan letak simetris dan telinga elastis, warna sama dengan
sekitarnya, tidak ada lesi
 P : Tidak ada nyeri tekan
e) Pemeriksaan Kepala Dan Leher
 Kepala
I : bentuk kepala simetris, bulat, kulit bersih tidak ada luka,
pertumbuhan rambut merata, tidak ada ketombe, tidak ada oedem di
area kepala
 P : tidak ada nyeri tekan pada area kepala
 Leher
- I : Bentuk simetris , bersih, ada distensi vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak ada massa
- P : tidak ada nyeri tekan
f) Pemeriksaan Thoraks/dada
 Thoraks
- I : bentuk thorak normal, RR 29x/m, tidak ada oedema, keadaan kulit
bersih, kulit bersih, ada retraksi intercosta, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada jejas pada area thoraks dan jantung.
- P : terdapat nyeri tekan pada dada sebelah kiri
- P : sonor
 Paru – paru
- I : pergerakan dada sama, ada retraksi intercoste, tidak ada lesi,
posisi pasien supinasi, frekuensi nafas 29x/ menit
- P : vokal fremitus kiri dan kanan sama
- P : sonor
- A : suara nafas ronchi
 Jantung
- I : pulsasi ictus cordis tidak tampak
- P : denyut jantung teraba di ICS 5 mitclavikula sinistra
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra
Batas kanan : ICS IV mid sternalis dextra
- P : pekak
- A : bunyi jantung S1 dan S2 terdengar tunggal dan tidak ada suara
tambahan S3 dan S4
g ) Pemeriksaan Abdomen
- A : Bising usus 14x/m
- I : simetris, tidak ada lesi, bersih, bentuk cembung, terdapat asites
- P : tidak ada penumpukan feses, ada nyeri tekan pada ulu hati,
 nyeri seperti tertindih, skal 4 ketika ditekan
- P : timpani
h) Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
- I : Penyebaran bulu pubis merata, tidak ada lesi, tidak ada luka,
tidak terpasang terpasang DC dengan ada produksi urin 400 cc/8
jam
i) Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
- I : Tidak ada kelainan pada bentuk punggung dan tulang
belakang, tidak ada luka di punggung, tidak ada fraktur, terdapat
nyeri tekan, tidak ada deformitas pada tulang belakang.
j) Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Fraktur edema Ko
- - - - 5 5
- - + + 5 5
k) Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
 Pendengaran : normal , pasien masih bisa mendengar dengan baik
 Penghindu : normal, pasien masih bisa membedakan bau –bauan.
 Tenggorokan : tidak mengalami nyeri tekan, tidak ada nyeri saat menelan
l) Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
 Pasien dapat melihat dengan baik
 Lapang pandang baik
m) Pemeriksaan Fungsi Neurologis
- Kesadaran Composmentis
- GCS : 4 5 6
Respon membuka mata (4)
Respon verbal bicara (5)
Respon motorik gerak (6)
- Pemeriksaan nervus
n) Pemeriksaan Kulit/Integument
- I : kulit tampak kering, terdapat bintik2 di tubuh, terdapat
oedem
- P : turgor kulit dapat kembali >2 detik, CRT kembali dalam
 >2 detik
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
• Ureum : 196.00 mg/dl (normal : 10-50)
• Creatinin : 17,75 mg/dl (normal : 0.6-1.3)
• Asam urat : 6.0 mg/dl (normal : 2.5-7.0)
• GDA : 139 mg/dl
• HB : 8,6 g/dl
• RBC : 2,96 µ

II. TERAPI OBAT

Terpasang infus pz 16 tpm

ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. Reg. : 02XXX
 Umur : 44 tahun

No Waktu Data Fokus Etiologi Problem

1. 01/06/2020 DS : klien mengatakan Hiperventilasi Ketidakefektifan
nyeri dada sebelah kiri Pola Nafas

P : nyeri pada dada

sebelah kiri

Q : nyeri seperti
tertusuk – tusuk

R : area dada sebelah

kiri

S:6

T : nyeri hilang
timbul dan pada saat
aktivitas

DO :
KU : lemah dan
lemas
Klien tampak
menahan rasa sakit
Klien tampak pucat
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 110x/menit
RR : 29 x menit

2 01/06/2020 DS : klien mengeluh Ventilasi – Gangguan

sesak nafas, klien perfusi Pertukaran Gas
mengatakan nyeri pada
 dada sebelah kiri

DO :

KU : klien tampak
pucat

Klien tampak menahan

rasa sakit

Klien tampak sesak

TTV :

TD : 120/80 mmHg

N : 110 x/menit

RR : 29 x/menit
3. 01/06/2020 DS : klien mengatakan kurangnya Ansietas
cemas tentang penyakit Pengetahuan
yang dideritanya tentang penyakit

DO :

Klien tampak gelisah Lemah lemas

Gaya bicara pasien

berhati-hati
Perubahan status
Cemas
kesehatan
TTV :

TD : 120/80 mmHg
Ansietas
N : 110 x/menit

RR : 29x/menit

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Nama : Ny.S
Umur : 44 thn
No reg : 02XXX
No Tanggal Diangnosa keperawatan Tanggal TTD
Dx muncul teratasi
1 01-06-2020 Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi ES
2 01-06-2020 Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi – ES
perfusi
3 01-06-2020 Ansietas b.d perubahan status kesehatan ES
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Umur : 44 thn
No reg : 02XXX
No Diagnosa Tujuan/ Intervensi TTD
Keperawatan kriteria hasil
1 Ketidakefektifan  Respiratory status Airway management ES
:ventilation - Buka jalan napas,
pola napas
 Respiratory status : gunakan teknik chin
berhubungan lift atau jaw thrust
airway patency
dengan  Vital sign status bila perlu
hiperventilasi - Posisikan pasien
Kriteria Hasil : untuk
1. Mendemontrasikan memaksimalkan
batuk efektif dan ventilasi
suara napas yang - Identifikasi pasien
bersih, tidak ada perlunya pemasangan
sianosis dan dyspneu alat jalan napas
(mampu buatan
mengeluarkan - Lakukan fisioterapi
sputum, mampu dada jika perlu
bernapas dengan - Auskultasi suara
mudah, tidak ada napas, catat adanya
pursed lips) suara tambahn
2. Menunjukkan jalan Oxygen terapi
napas yang paten
(klien tidak merasa - Pertahankan jalan
tercekik, irama napas yang paten
napas, frekuensi - Monitor aliran
pernapasan dalam oksigen
rentang normal, - Observasi adanya
tidak ada suara tanda-tanda
napas, abnormal) hipoventilasi

Tanda-tanda vital dalam Vital sign monitoring

rentang normal (tekanan - Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR,
darah, nadi, pernapasan,)
sebelum, selama, dan
 setelah aktivitas
Monitor frekuensi dan
pernapasan

2 Gangguan NOC NIC ES

pertukaran Gas  respiratory status :
Airway management
gas exchange
berhubungan  respiratory status:  buka jalan nafas,
dengan ventilasi- ventilation gunakan teknik chin
 vital sign status lift atau jaw thrust bila
perfusi perlu
kriKriteria hasil:  posisikan pasien untuk
memaksimalkan
 mendemonstrasikan ventilasi
peningkatan ventilasi  identivikasi pasien
perlunya pemasangan
dan oksigenasi yang
alat jalan nafas buatan
adekuat  lakukan fisioterapi
 memelihara dada jika perlu
kebersihan paru-paru  keluarkan sekret
dan bebas dari tanda- dengan batuk atau
tanda distress suction
pernafasan  auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
 mendemostrasikan
tambahan
batuk efektif dan  berikan bronkodilator
suara nafas yang bila perlu
bersih, tidak ada  atur intake untuk
sianosis dan dyspneu cairan
(mampu mengoptimalkan
mengeluarkan keseimbangan
sputum, mampu  monitor respirasi dan
status O2
bernafas dengan
mudah, tidak ada Respirasi monitoring
pursed lips)
 tanda-tanda vital  monitor rata-rata,
dalam rentang kedalaman, irama dan
normal usaha respirasi
 catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan ,
penggunaan otot
tambahan, retrasi otot
supraclavicular dan
 intercostal
 monitor suara nafas,
seperti dengkur
 catat lokasi trakea
 monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan
paradogsis)
 auskultasi suara nafas,
catat area
penurunan/tidak danya
ventilasi dan suara
tambahan
 tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan nafas utama
 auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

3. Ansietas b.d Setelah dilakukan NIC : ES

perubahan status tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat
kesehatan 1x24 jam kecemasan kecemasan
dapat berkurang atau 2. Bantu klien
hilang. Dengan kriteria mengungkapkan
hasil : perasaan dan
1. Menunjukkan kebebasan
koping yang emosional
positif 3. Jelaskan semua
2. Dapat prosedur dan
memahami tindakan
kondisinya pengobatan
3. Dapat 4. Menggunakan
mengungkapkan teknik relaksasi
perasaan untuk
emosional menurunkan
 kecemasan
5. Berikan golongan
spiritual
6. Libatkan keluarga
dalam mengambil
keputusan
7. Observasi TTV
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Umur : 44 thn
No reg : 02XXX
No. Tanggal/ jam Tindakan Keperawatan Respon TTD
Dx
1 01-06-2020 1. Memposisikan 1. Pasien kooperatif Enggar
08 : 35 WIB pasien untuk
memaksimalkan
08 : 45 WIB ventilasi 2. Pasien tidak
2. Melakukan menolak tindakan
09:00 WIB fisioterapi dada 3. Pasien kooperatif
pada pasien Tidak ada suara
3. Mengauskultasi tambahan
09:15 WIB suara nafas dan 4. Pasien kooperatif
mendengarkan
adanya suara 5. TTD :
tambahan TD : 120/80 mmHg
4. Mempertahankan N : 110x/menit
jalan nafas yang RR : 29x/menit
paten
5. Memonitor tanda –
tanda vital pada
pasien

2 01-06-2020 1. Membuka jalan nafas 1. Pasien kooperatif Enggar

09 : 30 WIB dengan tehnik yang
09 : 45 WIB benar 2. Pasien kooperatif
2. Memposisikan pasien
untuk
10:00 WIB memaksimalkan 3. TD : 120/80 mmHg

ventilasi S : 36 C
 3. Memonitor TTV pada RR : 29 X /menit
pasien N : 110 x /menit

10:15 WIB 4. Pasien tampak nafas

pendek
4. Memonitor rata – rata
10:30 WIB kedalaman. Irama dan 5. Pasien kooperatif
usaha respirasi
10.35 WIB 5. Monitor masukan 6. Pasien kooperatif
makanan / cairan
6. Mencatat pergerakan
dada dan amati
kesimetrisan

3 01-06-2020 1. Kaji tingkat 1. Klien cemas akan Enggar

10 : 40 WIB kecemasan penyakitnya
10 : 45 WIB 2. Mengetahui
2. Bantu klien perasaan yang
mengungkapkan dirasakan klien
11:00 WIB perasaan dan
kebebasan emosional 3. Memahami tujuan
3. Jelaskan semua pengobatan dan
prosedur dan tindakan prosedur tindakkan
pengobatan sehingga
11:30 WIB mengurangi
kecemasan
4. Mengurangi cemas
11:35 WIB 4. Menggunakan teknik yang dialami klien
relaksasi untuk
11:40 WIB menurunkan 5. Lebih mendekatkan
kecemasan diri kepada Allah
12:15 WIB 5. Berikan golongan 6. Mendapatkan
spiritual dukungan keluarga
 7. TD : 120/80 mmHg
6. Libatkan keluarga S : 36 C
dalam mengambil RR : 29 X /menit
keputusan N : 110 x /menit
7. Observasi TTV
1 1 Juni 2020 1. Memposisikan 1. Pasien nyaman MMP
14.15 pasien untuk dengan posisi
memaksimalkan semi fowler
ventilasi
2. Pasien
14. 30 2. Melakukan kooperatif
fisioterapi dada mengikuti
pada pasien arahan yang
dianjurkan

3. Tidak ada suara

tambahan
15.00
3. Mengauskultasi
suara nafas 4. TTD :
TD : 120/80 mmHg
15.10
4. Memonitor tanda – N : 95 x/menit

tanda vital pada RR : 28x/menit

pasien S : 36,7 c

2 1 juni 2020 1. memonitor rata- 1. Pasien sesak RR MMP

14.35 rata, kedalaman, 28x/menit,
irama dan usaha irama ireguler
respirasi
2. mencatat
14.40 pergerakan dada, 2. Terdapat otot
amati bantu nafas,
 kesimetrisan , terdapat retraksi
penggunaan otot
tambahan, retrasi 3. Terdapat suara
otot nafas ronki
14.45 3. memonitor suara
nafas, seperti
dengkur 4. TTV:
TD : 120/80 mmHg
15.10 N : 95 x/menit
4. Memonitor TTV
RR : 28x/menit
pada pasien
S : 36,7 c
5. Pemberian
nebul
5. berikan
broncodilator,
17.00
nebul
3 1 juni 2020 1. Kaji tingkat 1. Klien cemas MMP
16.00 kecemasan akan
17.00 penyakitnya
2. Bantu klien 2. Mengetahui
mengungkapkan perasaan yang
perasaan dan dirasakan klien
kebebasan
18.00 emosional
3. Jelaskan semua 3. Memahami
prosedur dan tujuan
tindakan pengobatan dan
pengobatan prosedur
tindakkan
sehingga
mengurangi
kecemasan
18.00 4. Mengurangi
 4. Menggunakan cemas yang
teknik relaksasi dialami klien
untuk 5. Mengajarkan
menurunkan tekhnik
18.30 kecemasan relaksasi
5. Berikan dolongan dengan
spiritual mengucap
istigfar
1 01-06-2020 1. Memposisikan pasien 1. Pasien kooperatif Ar
21.35 untuk memaksimalkan
ventilasi
21.45 2. Melakukan fisioterapi 2. Pasien tidak
dada pada pasien menolak tindakan
22.00 3. Mengauskultasi suara 3. Pasien kooperatif
nafas dan Tidak ada suara
mendengarkan adanya tambahan
22.15 suara tambahan 4. Pasien kooperatif
4. Mempertahankan
22.30 jalan nafas yang paten 5. TTD :
5. Memonitor tanda – TD : 120/80 mmHg
tanda vital pada pasien N : 100x/menit
RR : 28x/menit

2 01-06-2020 1. Membuka jalan nafas 1. Pasien kooperatif Ar

22.40 dengan tehnik yang
22.45 benar 2. Pasien kooperatif
2. Memposisikan pasien
untuk memaksimalkan
3. TD : 120/80 mmHg
23.00 ventilasi
S : 36 C
3. Memonitor TTV pada
RR : 28 X /menit
pasien
N : 100 x /menit
 23.15 4. Pasien tampak nafas
4. Memonitor rata – rata pendek
kedalaman. Irama dan
23.30 usaha respirasi 5. Pasien kooperatif
5. Monitor masukan
23.35 makanan / cairan 6. Pasien kooperatif
6. Mencatat pergerakan
dada dan amati
kesimetrisan

1 02-06-2020 1. Memposisikan pasien 1. Pasien kooperatif ES

08.30 untuk dan melakukan
memaksimalkan terapi
08.45 ventilasi 2. Pasien tidak
2. Melakukan fisioterapi menolak tindakan
09.00 dada pada pasien 3. Pasien kooperatif
3. Mengauskultasi suara Tidak ada suara
nafas dan tambahan
mendengarkan adanya
09.30 suara tambahan 4. TTD :
4. Memonitor tanda – TD : 120/80 mmHg
tanda vital pada pasien N : 100x/menit
RR : 28x/menit
2 02-06-2020 1. Membuka jalan nafas 1. Pasien kooperatif, ES
09.45 dengan tehnik yang pasien dapat
benar membuka jalan
nafas dengan baik
10.00 2. Memposisikan pasien 2. Pasien kooperatif
untuk memaksimalkan
3. TD: 120/80 mmHg
ventilasi
S : 36 C
10.30 3. Memonitor TTV pada
RR : 28 X /menit
pasien
N : 100 x /menit
 10.45 4. Memonitor rata – rata 4. Pasien tampak nafas
kedalaman. Irama dan pendek
usaha respirasi
11.30 5. Mencatat pergerakan 5. Pasien kooperatif ,
dada dan amati pergerakan dada
kesimetrisan simetris

1 02-06-2020 1. Memposisikan pasien 1. Pasien dalam posisi Ar

14.30 untuk memaksimalkan semifowler
ventilasi
14.45 2. Melakukan fisioterapi 2. Pasien merasa
dada pada pasien nyaman
15.00 3. Mengauskultasi suara 3. Tampak retraksi
nafas dan intercostae dan
mendengarkan adanya terdengar ronkhi
suara tambahan
15.30 4. Memonitor tanda – 4. TTD :
tanda vital pada TD : 120/80 mmHg
pasien N : 105x/menit
RR : 30x/menit
2 02-06-2020 1. Memposisikan pasien 1. Pasien dalam posisi Ar
15.45 untuk memaksimalkan semi fowler
ventilasi
2. Memonitor TTV pada 2. TD: 120/80 mmHg
16.00 pasien S : 36 ºC
RR : 30 X /menit
N : 105 x /menit
16.30 3. Memonitor rata – rata 3. Pasien tampak nafas
kedalaman. Irama dan pendek
usaha respirasi
16.45 4. Mencatat pergerakan 4. Tampak retraksi
dada dan amati intercostae
 kesimetrisan

1 02-06-2020 ICPS
21.30 1. Memposisikan pasien 1. Pasien dalam posisi
untuk memaksimalkan semifowler
ventilasi
21.40 2. Melakukan fisioterapi 2. Pasien merasa
dada pada pasien nyaman
22.00 3. Mengauskultasi suara 3. Tampak retraksi
nafas dan intercostae dan
mendengarkan adanya terdengar ronkhi
suara tambahan
22.30 4. Memonitor tanda – 4. TTD :
tanda vital pada pasien TD : 120/80 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 28 x/menit
2 02-06-2020 ICPS
22.40 1. Memposisikan pasien 1. Pasien dalam posisi
untuk memaksimalkan semi fowler
ventilasi
05.00 2. Memonitor TTV pada 2. TD: 120/80 mmHg
pasien S : 36,7 ºC
RR : 28 X /menit
N : 100 x /menit
05.20 3. Memonitor rata – rata 3. Pasien tampak nafas
kedalaman. Irama dan pendek
usaha respirasi
05.50 4. Mencatat pergerakan 4. Tampak retraksi
dada dan amati intercostae
kesimetrisan

1 03-06-2020 1. Memposisikan pasien 1. Pasien dalam posisi enggar

08.30 untuk semifowler dan
 memaksimalkan pasien mengikuti
ventilasi terapi

09.00 2. Tampak retraksi

2. Mengauskultasi suara intercostae dan tidak
nafas dan ada suara tambahan
mendengarkan adanya
suara tambahan 3. TTD :
09.30 TD : 120/80 mmHg
3. Memonitor tanda – N : 100 x/menit
tanda vital pada pasien RR : 28 x/menit

2 03-06-2020 1. Memposisikan pasien 1. Pasien dalam posisi enggar

09.45 untuk semi fowler dan
memaksimalkan mengikuti terapi
ventilasi
10.00 2. TD: 120/80 mmHg
2. Memonitor TTV pada S : 36,7 ºC
pasien RR : 28 X /menit
N : 100 x /menit
10.15 3. Pasien tampak nafas
3. Memonitor rata – rata pendek
kedalaman. Irama dan
usaha respirasi
11.00 4. Tampak retraksi
4. Mencatat pergerakan
intercostae dan tidak
dada dan amati ada suara tambahan
kesimetrisan

1 03-06-2020 1. Memposisikan pasien 1. Pasien dalam posisi Dika

14.30 untuk memaksimalkan semifowler dan
ventilasi pasien mengikuti
terapi
 15.00 2. Mengauskultasi suara 2. Tampak retraksi
nafas dan intercostae dan tidak
mendengarkan adanya ada suara tambahan
suara tambahan
3. TTD :
15.30 3. Memonitor tanda – TD : 120/70 mmHg
tanda vital pada pasien N : 98 x/menit
RR : 26 x/menit
2 03-06-2020 1. Memposisikan pasien 1. Pasien dalam posisi Dika
18.45 untuk memaksimalkan semi fowler dan
ventilasi mengikuti terapi
19.00 2. Memonitor TTV pada 2. TD: 130/80 mmHg
pasien S : 36,5 ºC
RR : 27 X /menit
N : 97 x /menit
3. Memonitor rata – rata
20.15 3. Pasien tampak nafas
kedalaman. Irama dan pendek
usaha respirasi
4. Mencatat pergerakan
20.30 4. Tampak retraksi
dada dan amati intercostae dan tidak
kesimetrisan ada suara tambahan
1 03-06-2020 1. Memposisikan pasien 1. Pasien dalam posisi SW
21.45 untuk semifowler dan
memaksimalkan pasien mengikuti
ventilasi terapi
04-06-2020
05.00 2. Mengauskultasi suara 2. Tampak retraksi
nafas dan intercostae dan
mendengarkan adanya tidak ada suara
suara tambahan tambahan

05.15 3. Memonitor tanda – 3. TTD :

tanda vital pada pasien TD: 120/70 mmHg
 S : 36,8 ºC
RR : 29 X /menit
N : 90 x /menit

2 03-06-2020 1. Memposisikan pasien 1. Pasien dalam posisi SW

22.45 semifowler untuk semi fowler dan
memaksimalkan mengikuti terapi
04-06-2020 ventilasi
05.00 2. Memonitor TTV pada 2. TTV :
pasien TD: 120/70 mmHg
S : 36,8 ºC
RR : 29 X /menit
3. Memonitor rata – rata
06.00 N : 90 x /menit
kedalaman. Irama dan 3. Pasien tampak nafas
usaha respirasi pendek
4. Mencatat pergerakan
06.15
dada dan amati 4. Tampak retraksi
kesimetrisan intercostae dan tidak
ada suara tambahan
1 4-06-2020 1. Memposisikan 1. Pasien dalam posisi ANH
08.50 pasien untuk semifowler dan
memaksimalkan pasien mengikuti
ventilasi terapi

09.00 2. Mengauskultasi 2. Tampak retraksi

suara nafas dan intercostae dan
mendengarkan tidak ada suara
adanya suara tambahan
tambahan

09.20 3. monitor tanda – 3. TTD :

tanda vital pada TD: 130/80 mmHg
pasien S : 36 ºC
 RR : 25 X /menit
N : 95 x /menit
2 4-06-2020 1. Memposisikan 1. Pasien dalam posisi ANH
09.30 pasien semifowler semi fowler dan
untuk mengikuti terapi
memaksimalkan
ventilasi
10.00 2. Memonitor TTV 2. TTV :
pada pasien TD: 130/80 mmHg
S : 36,2 ºC
RR : 26 X /menit
N : 89 x /menit

3. Memonitor rata –
10.10 3. Pasien tampak nafas
rata kedalaman. pendek
Irama dan usaha
respirasi

4. Mencatat
11.00 4. Tampak retraksi
pergerakan dada intercostae dan
dan amati tidak ada suara
kesimetrisan tambahan
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Umur : 44 thn
No reg : 12345
No Tanggal/jam Perkembangan TTD
Dx
1 01/06/2020 S : klien mengatakan masih nyeri dada sebelah kiri Enggar
12:30 WIB P : nyeri pada dada sebelah kiri
Q : nyeri seperti tertusuk – tusuk
R : area dada sebelah kiri
S:6
T : nyeri hilang timbul dan pada saat aktivitas
O:
KU : lemah dan lemas
Klien tampak menahan rasa sakit
Klien tampak pucat
Klien tampak nafas pendek
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 110x/menit
RR : 29 x menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3
2 01/06/2020 S : klien mengatakan sesak nafas Enggar
12:30 WIB O:
KU : klien tampak pucat

Klien tampak menahan rasa sakit

Klien tampak sesak

Klien nampak nafas pendek

TTV :
 TD : 120/80 mmHg

N : 110 x/menit

RR : 29 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lamjutkan intervensi 1,2,3
3 01/06/2020 S : klien menyatakan cemas akan penyakitnya mulai Enggar
12:30 WIB berkurang setelah mendapatkan penjelasan
O : berbicara dengan hati-hati
Merasa mendapat dukungan dari keluarga
Lebih mendekatkan diri kepada Allah dengan ibadah
praktis
TTV :
TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
RR : 29 X /menit
N : 110 x /menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3
1 1 juni 2020 S : klien mengatakan sudah tidak nyeri tetapi merasa MMP
19.30 sesak
O:
KU : lemah dan lemas
Terdapat suara nafas tambahan ronki
Klien tampak pucat
Klien tampak nafas pendek
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 95 x/menit
RR : 28x/menit
S : 36,7 c

A : masalah belum teratasi

 P : lanjutkan intervensi 1,2,3
2 1 juni 2020 S : klien mengatakan sesak nafas MMP
19.30 O:
KU : klien tampak pucat

Terdapat retraksi

Suara tambahan ronki

Klien tampak sesak

Irama nafas ireguler, penggunaan otot bantu nafas

TTV :

TD : 120/80 mmHg
N : 95 x/menit
RR : 28x/menit
S : 36,7 C
A : masalah belum teratasi
P : lamjutkan intervensi 1,2,3
3 1 juni 2020 S : klien menyatakan cemas berkurang dan merasa MMP
19.30 lebih tenang
O : berbicara dengan hati-hati
Merasa mendapat dukungan dari keluarga
Lebih mendekatkan diri kepada Allah dengan ibadah
praktis
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
1 02/06/2020 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri tetapi merasa Ar
07.00 sesak
O:
KU : lemah dan lemas
Terdapat suara nafas tambahan ronki
Klien tampak pucat
Klien tampak nafas pendek
TTV :
 TD : 120/80 mmHg
N : 100x/menit
RR : 28 x menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Posisikan semi fowler
2. Lakukan fisioterapi dada
3. Auskultasi suara nafas dan suara tambahan
2 02/06/2020 S : Klien mengatakan sesak nafas Ar
07.00 O:
KU : Klien tampak pucat
Terdapat retraksi
Suara tambahan ronki
Klien tampak sesak
Irama nafas ireguler, penggunaan otot bantu nafas
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 110 x/menit
RR : 29 x/menit
S : 36,7 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan semi fowler
2. Monitor rata – rata kedalaman. Irama dan usaha
respirasi
3. Auskultasi suara nafas dan suara tambahan
4. Memonitor tanda – tanda vital
5. Monitor masukan makanan / cairan
6. Mencatat pergerakan dada dan amati
kesimetrisan
1 02-06-2020 S : Klien mengatakan nyeri sudah hilang tetapi masih Enggar
13.30 merasa sesak
O:
 KU : sedikit membaik dan lemas
Terdapat suara nafas tambahan ronki
Klien tampak pucat
Klien tampak nafas pendek
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 100x/menit
RR : 28 x menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Posisikan semi fowler
2. Lakukan fisioterapi dada
3. Auskultasi suara nafas dan suara tambahan
2 02-06-2020 S : Klien mengatakan masih sesak nafas dan sulit Enggar
13.30 bernafas
O:
KU : Klien tampak pucat
Terdapat retraksi
Suara tambahan ronki
Klien tampak sesak
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 110 x/menit
RR : 29 x/menit
S : 36,7 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan semi fowler
2. Monitor rata – rata kedalaman. Irama dan usaha
respirasi
3. Auskultasi suara nafas dan suara tambahan
4. Memonitor tanda – tanda vital
5. Monitor masukan makanan / cairan
1 02-06-2020 S : Klien mengatakan masih merasa sesak Ar
20.30 O:
KU : Lemas
Terdapat suara nafas tambahan ronki
Klien tampak pucat
Klien tampak nafas pendek
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 105x/menit
RR : 30 x menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Posisikan semi fowler
2. Lakukan fisioterapi dada
3. Auskultasi suara nafas dan suara tambahan
2 02-06-2020 S : Klien mengatakan masih sesak nafas dan sulit Ar
20.30 bernafas
O:
KU : Klien tampak lemas
Terdapat retraksi
Suara tambahan ronki
Klien tampak sesak
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 105 x/menit
RR : 30 x/menit
S : 36,7 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan semi fowler
2. Monitor rata – rata kedalaman. Irama dan usaha
respirasi
3. Auskultasi suara nafas dan suara tambahan
 4. Monitor TTV
5. Monitor masukan makanan / cairan
1 03-06-2020 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri tetapi merasa ICPS
07.00 sesak
O:
- KU : lemah dan lemas
- Terdapat suara nafas tambahan ronkhi
- Klien tampak nafas pendek
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 28 x menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Posisikan semi fowler
2. Lakukan fisioterapi dada
3. Auskultasi suara nafas dan suara tambahan
2 03-06-2020 S : Klien mengatakan masih sesak nafas dan sulit ICPS
07.00 bernafas
O:
- KU : Klien tampak lemas
- Terdapat retraksi
- Suara tambahan ronkhi
- Klien tampak sesak
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,7 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan semi fowler
2. Monitor rata – rata kedalaman. Irama dan usaha
 respirasi
3. Auskultasi suara nafas dan suara tambahan
4. Monitor TTV
5. Monitor masukan makanan / cairan
1 03-06-2020 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri dan sesak Enggar
13.30 berkurang
O:
- KU :lemas
- Tidak terdapat suara tambahan
- Klien tampak nafas pendek
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 28 x menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Posisikan semi fowler
2. Auskultasi suara nafas dan suara tambahan
2 03-06-2020 S : Klien mengatakan sesak nafas sudah berkurang Enggar
13.30 O:
- KU : Klien masih tampak lemas
- Terdapat retraksi
- Suara tambahan ronkhi sudah tidak terdengar
- Klien tampak sesak
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,7 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan semi fowler
2. Monitor rata – rata kedalaman. Irama dan usaha
 respirasi
3. Auskultasi suara nafas dan suara tambahan
4. Monitor TTV
1 03-06-2020 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri dan sesak masih Dika
20.30 ada
O:
- KU : lemas
- Tidak terdapat suara tambahan
- Klien tampak nafas pendek
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 97 x/menit
RR : 27 x menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
a. Posisikan semi fowler
b. Auskultasi suara nafas dan suara
tambahan
2 03-06-2020 S : Klien mengatakan sesak nafas masih ada Dika
20.30 O:
- KU : Klien masih tampak lemas
- Terdapat retraksi
- Suara tambahan ronkhi sudah tidak terdengar
- Klien tampak sesak
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 97 x/menit
RR : 27 x/menit
S : 36,5 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan semi fowler
2. Monitor rata – rata kedalaman. Irama dan
 usaha respirasi
3. Auskultasi suara nafas dan suara tambahan
4. Monitor TTV
1 04-06-2020 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri dan sesak masih SW
06.30 ada
O:
- KU : lemas
- Tidak terdapat suara tambahan
- Klien tampak nafas pendek
- TTV :
TD: 120/70 mmHg
S : 36,8 ºC
RR : 29 X /menit
N : 90 x /menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Pertahankan posisi semi fowler
2. Auskultasi suara nafas dan suara tambahan
3. Monitor TTV
4. Askultasi suara nafas secara berkala
5. Lakukan pemerksaan lab DL
2 04-06-2020 S : Klien mengatakan sesak nafas masih ada SW
06.30 O:
- KU : Klien masih tampak lemas
- Terdapat retraksi
- Suara tambahan ronkhi sudah tidak terdengar
- Klien tampak sesak
- TTV :
TD: 120/70 mmHg
S : 36,8 ºC
RR : 29 X /menit
N : 90 x /menit
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
- Posisikan semi fowler
- Monitor rata – rata kedalaman. Irama dan usaha
respirasi
- Auskultasi suara nafas dan suara tambahan
- Monitor TTV
- Monitor masukan makanan / cairan
- Rencana ro thorax ulang
1 4-06-2020 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri dan sesak masih
13.00 ada
O:
- KU : lemas
- Tidak terdapat suara tambahan
- Klien tampak nafas pendek
- TTV :
TD: 130/800 mmHg
S : 36,8 ºC
RR : 25 X /menit
N : 93 x /menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Pertahankan posisi semi fowler
2. Auskultasi suara nafas dan suara tambahan
3. Monitor TTV
4. Askultasi suara nafas secara berkala

2 4-06-2020 S : Klien mengatakan sesak nafas masih ada

13.00 O:
- Terdapat retraksi
- Suara tambahan ronkhi sudah tidak terdengar
- Klien tampak sesak
- TTV :
TD: 1300/80 mmHg
 S : 36,2 ºC
RR : 26 X /menit
N : 89 x /menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Posisikan semi fowler
- Monitor rata – rata kedalaman. Irama dan usaha
respirasi
- Auskultasi suara nafas dan suara tambahan
- Monitor TTV
- Monitor masukan makanan / cairan