RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S No. RM : 028441

Ruang Dirawat : Cempaka
Tgl DIAGNOSA
25-03-08 Dx I
Nyeri b/d prosedur invasif
DS :
- Klien
mengatakan nyeri di perut
kanan bawah post oprasai:
P: nyeri post op
Q: disayat-sayat
R: di perut kanan bawah
S: 4-5
T: terus-terusan
DO
- Klien
tanpak menahan sakit
- Ekspresi
wajah kurang rileks
- RR : 28 kali/menit
- Nadi : 84 kali/menit
TD: 110/80 mmHg
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam
diharapkan nyeri dapat
berkurang/hilang, dengan
KH: - Klien mengatakan
nyeri berkurang
- Klien terlihat rileks
- Skala nyeri 1-2
- TTV normal
TD: 120/80 mmHg
N : 70-80 x/mnt
RR : 16-20 x/mnt
S: 36,5 – 37,5oC
Diagnosa Medis : HILD
RENCANA Tanda
Intervensi Rasional Tangan
Dan Nama
1. Kaji tanda-tanda vital - Perubahan saat nyeri
dapat diketahui melalui
nadi dan respirasi yang
cenderung meningkat
2. Kaji keluhan nyeri - Berguna dalam
(lokasi, jenis dan pengawasan
inten-sitas nyeri) keefektifan obat,
perkembangan
penyakit
3. Ajarkan teknik - Mereduksi nyeri secara
relaksasi non-farmakologi
- Meningkatkan relaksasi
4. Ciptakan lingkungan
tenang dengan mem-
batasi pengunjung - Mereduksi nyeri secara
5. Kolaborasi pemberian farmakologis.
obat analgetik sesuai
indikasi
 RENCANA Tanda
Tgl DIAGNOSA Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Tangan
Dan Nama
25-04-08 Dx II Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi adanya 1. Mengetahui tingkat
Intoleransi aktivitas b/d keperawatan selama 2x24jam pembatasan pemenuhan energi
kelemahan diharapkan toleransi aktivitas melakukan aktivitas terhadap aktivitas
DS: Klien mengatakan lemah meningkat 2. Kaji adanya faktor 2. Mengetahui faktor
DO: KH : yang menyebabkan yang menyebabkan
1. Berpartisipasi dalam kelelahan kelelahan
KU : lemah aktivitas fisik tanpa 3. Monitor nutrisi dan 3. Meningkatkan
ADL dibantu sebagian disertai peningkatan TD, sumber gizi yang sumber energi
nadi, RR adekuat 4. Mengetahui
Terpasang kateter 2. Mampu melakukan ADL 4. Ukur TTV sebelum perubahan TTV
Bedrest secara mandiri secara dan setelah setelah aktivitas
perlahan-lahan melakukan aktivitas 5. Meningkatkan
5. Motivasi klien support untuk
meningkatkan beraktivitas
aktivitas secara
bertahap sesuai
kemampuan

Tgl DIAGNOSA
25-03-08 Dx III
Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan b/d
intake inadekuat
DS: Klien mengatakan tidak nafsu makan meningkat
nafsu makansetiap diit yang
diberikan habis setengah porsi
Do:
A : BB = 57 kg, TB = 168 cm
IMT=20,195
B : Hb = 12,5 g/dl, ureum =
25,0 mg/dl, creatinin = 1,73
mg/dl
C : mukosa bibir agak kering
D : BK
E : Bedrest
F : intake inadekuat
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam tidak
ada tanda-tanda kekurangan
nutrisi denngan:
KH:
RENCANA
Intervensi
1. kaji kebiasaan klien
dalam pemenuhan diit
2. kaji penyebab
penurunan nafsu makan
3. beri diit dalam porsi
sedikit tapi sering
4. libatkan keluarga dalam
pemenuhan diit
5. kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemenuhan diit
yang sesuai
Tanda
Rasional Tangan
Dan Nama
1. jika sesuai dengan
kebiasaan maka klien
tidak perlu untuk
beradaptasi lagi
2. dengan mengetahui
penyebab maka dapat
diatasi sesuai
penyebabnya
3. mencegah rasa mual
4. keluarga sebagai orang
terdekat klien
5. menentukan diit yang
sesuai

Dx IV
DS:- 1. Periksa kulit untuk 1. Gg. pada intregitas
mengetahui adanya kulit atau dekat lokasi
DO: infeksi ops adalah sumber
Ada luka insisi 2. Sediakan balutan luka kontaminasi terjadinya
26-03/08 Setelah dilakukan tindakan
post ops yang steril infeksi
Luka 12 jahitan keperawatan selama 2x24jam
3. Pertahankan prinsip 2. Mencegah kontaminasi
tidak tampak tanda-tanda
steril, aseptic dalam luka dengan
infeksi, dengan KH :
perawatan luka lingkungan
- tidak ada tanda-tanda infeksi
4. Awasi TTV 3. Mencegah infeksi
(Color, Rubor, Tumor,
5. Kolaborasi pemberian 4. Peningkatan suhu
Dolor, Fungsioleisa)
antibiotic sesuai takikardi dapat
- TTV dalam rentang normal indikasi menemukan adanya
TD: <140 dan <90 mmHg infeksi
N: 60-100 x/mnt 5. Melawan pathogen
S: 36,5-37,5 C untuk mencegah
RR: 16-24 x/mnt infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. S No. RM : 028441
Ruang Dirawat : Cempaka Diagnosa Medis : HILD

Dx. Tgl/Jam Impelementasi Evaluasi

1 25/03/2008
11.0 Mengukur TTV S: Klien mengatakan masih nyeri di daerah post op skala 4
11.15 Kaji karakteristik nyeri. O:
12.00 Mengajarkan teknik nafas dalam. - Klien tanpak menahan sakit
- Ekspresi wajah kurang rileks
12.15 Memberikan antrain injeksi 1 ampul - RR : 28 kali/menit
- Nadi : 84 kali/menit
- TD: 110/80 mmHg
A: Nyeri teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi

II S : Klien mengatakan masih lemes

O9.00-13.30
O:
- Monitor adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
- KU : lemah
- Menganjurkan kepada klien untuk meningkatkan aktivitas dengan
- ADL dibantu sebagian
mencoba miring ke kanan dan ke kiri
A : Masalah belum teratasi
- Menganjurkan kepada keluarga klien untuk membantu klien dalam
P : Lanjutkan intervensi
memenuhi ADL

III 09-13.00
- kaji kebiasaan klien dalam pemenuhan diit S: Klien mengatakan tidak nafsu makansetiap diit yang diberikan
- kaji penyebab penurunan nafsu makan habis setengah porsi
- beri diit dalam porsi sedikit tapi sering O:
 - libatkan keluarga dalam pemenuhan diit A : BB = 57 kg, TB = 168 cm
- kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan diit yang sesuai IMT=20,195
B : Hb = 12,5 g/dl, ureum = 25,0 mg/dl, creatinin = 1,73 mg/dl
C : mukosa bibir agak kering
D : BK
E : Bedrest
F : intake inadekuat
A: Masalah belum teratasi
08-1300
P : pertahankan intervensi
- Mengkaji KU klien
- Mengkaji luka ( tanda-tanda adanya infeksi)
S:-
- Melakukan perawatan luka
O:
- Perawatan luka ( +)
- Tidak tampak gejala infeksi
- Mengkaji peningkatan aktivitas
A : Masalah teratasi sebagian
- Menganjurkan kepada klien untuk beraktivitas dengan miring ke
P : Lanjutkan intervensi
kanan dan ke kiri
IV 26/03/08 - Menganjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisi
S : Klien mengatakan sudah bisa miring ke kanan dan ke kiri
O:
- KU : cukup
- ADL dibantu sebagian
- Skala ketergantungan 2
II - Mengkaji nyeri
A : Masalah teratasi sebagian
- Menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam
P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan injeksi (kalnex dan antrain)

S : Klien mengeluh masih nyeri

P : jika bergerak / aktivitas
Q : seperti disayat-sayat
R : luka post op
I S:3
T : hilang timbul
O:
mengkaji kebiasaan makan klien - Ekspresi wajah tidak rileks
 mengkaji penyebab penurunan nafsu makan klien TD : 110/70 ; N : 72
S : 36
menganjurkan keluarga untuk memberi makan klien sedikit tapi A : Masalah belum teratasi
sering P : Lanjutkan intervensi

menganjurkan keluarga untuk menemani klien selama makan

S: Klien mengatakan makan habis 3/4 porsi
melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diit yangO: BB = 57 kg, TB = 168 cm
sesuai IMT=20,195
A:Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intrvensi
IIII