Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Gan
Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Gan
S DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI
RUANG ALI-FATIMAH RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
Disusun Oleh:
2016/2017
LEMBAR PENGESAHAN
Penyusun
Mengetahui,
A. Pengertian Nutrisi
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan
kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia
untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan
menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya
serta mengeluarkan zat sisa. Nutrisi dapat dikatakan sebagai ilmu tentang
makanan, zat-zat gizi dan zat lain yang terkandung, aksi, reaksi, keseimbangan
yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit (Tarwoto & Wartonah.
2006). Nutrien adalah suatu unsur yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi
tubuh.
Nutrisi berfungsi untuk membentuk dan memelihara jaringan tubuh,
mengatur proses-proses dalam tubuh sebagai sumber tenaga, serta untuk
melindungi tubuh dari serangan penyakit. Dengan demikian, fungsi utama
nutrisi adalah untuk memberikan energi bagi aktivitas tubuh, membentuk
struktur kerangka dan jaringan tubuh, serta mengatur berbagai proses kimia
dalam tubuh (Suitor & Hunter, 1980).
B. Komponen-Komponen Nutrien
Nutrien memiliki enam komponen utama, yaitu karbohidrat, lemak, protein,
air, vitamin, dan mineral.
1. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi utama dalam diet. Tiap
gram karbohidrat menghasilkan 4 kilokalori (kkal). Karbohidrat terutama
diperoleh dari tumbuhan, kecuali laktosa (gula susu). Karbohidrat
diklasifikasikan menurut unit atau sakarida. Monosakarida, seperti
glukosa (dekstrosa) atau fruktosa tidak dapat dipecah menjadi unit gula
yang lebih dasar. Disakarida seperti sukrosa, laktosa, dan maltose
dibentuk dari banyak unit gula. Mereka tidak dapat dilarutkan dalam air
dan dicerna untuk beragam tingkatan (Potter & Perry, 2006). Dalam
mendapatkan jumlah karbohidrat yang cukup maka dapat diperoleh dari
susu, padi-padian, buah-buahan, sirup, sukrosa, tepung, dan sayu-sayuran
(Hidayat, 2006).
2. Lemak
Lemak merupakan zat gizi yang berperan dalam pengangkut
vitamin A, D, E, K yang larut dalam lemak. Menurut sumbernya lemak
berasal dari nabati dan hewani. Lemak nabati mengandung lebih banyak
asam lemak tak jenuh seperti terdapat pada kacang-kacangan, kelapa dan
lain-lainnya. Sedangkan Lemak hewani banyak mengandung asam lemak
jenuh dengan rantai panjang seperti pada daging sapi, kambing dan
lainnya (Hidayat, 2006).
3. Protein
Protein merupakan zat gizi dasar yang berguna dalam
pembentukan protoplasma sel. Selain itu tersedianya protein dalam
jumlah yang cukup, penting untuk pertumbuhan dan perbaikan sel
jaringan serta sebagai larutan untuk keseimbangan osmotik. Protein ini
terdiri dari 24 asam amino, diantaranya 9 asam amino esensial (yang
tidak dapat dibuat didalam tubuh, sehingga harus didatangkan dari luar)
dan selebihnya asam amino non-esensial (Pudjiadi, 2001)
4. Air
Air merupakan sebagian besar zat pembentuk tubuh manusia.
Jumlah air sekitar 73% dari bagian tubuh seseorang tanpa jaringan lemak
(lean body mass). Air mempunyai berbagai fungsi dalam proses vital
tubuh, antara lain sebagai pelarut dan alat angkut zat-zat gizi, katalisator
berbagai reaksi biologi sel, pelumas cairan sendi-sendi tubuh, fasilitator
pertumbuhan, pengatur suhu, dan peredam benturan (Yuniasatuti, 2008).
5. Vitamin
6
Vitamin merupakan senyawa organik yang digunakan untuk
mengkatalisator metabolisme sel yang dapat berguna untuk pertumbuhan
dan perkembangan serta dapat mempertahankan organisme. Vitamin yang
dibutuhkan antara lain vitamin A, B, B2, B12, C, D, E, dan K. (Pudjiadi,
2001)
6. Mineral
Mineral merupakan komponen zat gizi yang tersedia dalam
kelompok mikro yang terdiri dari kalsium, klorida, kromium, kobalt,
tembaga, flourin, iodium, besi, magnesium, mangan, fosfor, kalium,
natriun, sulfur, dan seng. Semuanya harus tersedia dalam jumlah yang
cukup (Hidayat, 2006).
1. Perkembangan
Individu yang sedang dalam masa pertumbuhan yang cepat (pada
bayi & remaja) memiliki kebutuhan nutrisi yang meningkat. Disisi lain,
lansia memerlukan sedikit kalori dan perubahan diet mengingat risiko
penyakit jantung korononer, osteoporosis, dan hipertensi.
2. Jenis Kelamin
Kebutuhan nutrisi berbeda bagi pria dan wanita karena komposisi
tubuh dan fungsi reproduksi. Masa otot yang lebih besar pada pria
menjelaskan besarnya kebutuhan kalori dan protein. Karena menstruasi,
wanita memerlukan lebih banyak zat besi dibandingkan pria sebelum
menopause. Wanita hamil dan menyusui memiliki peningkatan kebutuhan
kalori dan cairan.
3. Kesehatan
7
Status kesehatan individu sangat memengaruhi kebiasaan makan
dan status nutrisi. Gigi tanggal, gigi goyang, atau sariawan mempersulit
mengunyah makanan. Kesulitan menelan (disfagia) akibat inflamasi
tenggorokan yang menyakitkan atau karena struktur esofagus dapat
menghambat seseorang untuk mendapat nutrisi yang memadai (Kozier,
dkk. 2010).
4. Umur
Kebutuhan nutrisi pada usia muda lebih tinggi dari pada usia tua.
Waktu lahir akan meningkat kebutuhan nutrisi hingga umur dua tahun dan
akan berangsur menurun untuk meningkat lagi pada saat remaja
(Almatsier, 2001)
BB (kg) BB (kg)
Indeks Masa Tubuh =
TB × TB (m) TB × TB (m)
Kategori IMT
Kuru Kekurangan berat badan tingkat
< 17,0
s berat
Kekurangan berat badan tingkat
17,0 ─ 18,5
sedang
Nor 18,5 ─ 25,0
8
mal
Gem Kelebihan berat badan tingkat
>25,0 – 27,0
uk ringan
Kelebihan berat badan tingkat berat >27,0
(Sumber: Depkes 2002, dalam Asmadi, 2008)
9
7) Lipatan kulit pada otot trisep (TSF)
Nilai normal Wanita : 16,5 ─ 18 cm
Pria : 12,5 ─ 16,5 cm
b. B (Biokimia)
1) Albumin (N: 4─ 5,5 mg/100ml)
2) Transferin (N:170 ─ 25 mg/100 ml)
3) Hb (N: 12 mg %)
4) BUN (N:10 ─ 20 mg/100ml)
5) Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: laki-lak: 0,6 ─ 1,3 mg/100 ml,
wanita: 0,5 ─ 1,0 mg/100 ml)
c. C (Clinical)
1) Keadaan fisik: apatis, lesu
2) Berat badan: obesitas, kurus (underweight).
3) Otot: flaksia / lemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu
bekerja.
4) Sistem saraf: bigung, rasa terbakar, parestbesia, reflek menurun.
5) Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare, pembesaran
liver.
6) Kardiovaskuler: denyut nadi lebih dari 100 x/menit, irama
abnormal, tekanan darah rendah/tinggi.
7) Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah/patah-
patah.
8) Kulit: kering, pucat, iritasi, petekhie, lemak di subkutan tidak ada.
9) Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membran
mukosa pucat.
10) Gusi: perdarahan, peradangan.
11) Lidah: edema, hiperemasis.
12) Gigi: karies, nyeri, kotor.
13) Mata: konjungtiva pucat,kering,exotalmus,tanda-tanda infeksi.
14) Kuku: mudah patah.
d. D (Diet)
10
1) Anggaran makan, makanan kesukaan, waktu makan.
2) Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus.
3) Adakah penurunan dan peningkatan berat badan dan berapa lama
periode waktunya?
4) Adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet seperti
luka bakar dan demam?
5) Adakah toleransi makanan atau minumam tertentu?
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
Batasan Karakteristik:
1) Berat badan 20% atau lebih dibawah rentang berat badan ideal
2) Bising usus hiperaktif
3) Cepat kenyang setelah makan
4) Diare
5) Gangguan sensasi rasa
6) Kehilangan rambut berlebihan
7) Kelemahan otot pengunyah
8) Kelemahan otot untuk menelan
9) Kerapuhan kapiler
10) Kesalahan informasi
11) Kesalahan persepsi
12) Ketidakmampuan memakan makanan
13) Kram abdomen
14) Kurang informasi
15) Kurang minat pada makanan
16) Membran mukosa pucat
11
17) Nyeri abdomen
18) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
19) Sariawan rongga mulut
20) Tonus otot menurun
Batasan Karakterisitik:
1) Lipatan kulit tricep lebih dari 25 mm untuk wanita dan 15 mm
untuk pria
2) BB diatas 20 % diatas tubuh ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh
ideal
3) Makan dengan respon eksternal (misalnya: situasi sosial, sepanjang
hari)
4) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan
(misalnya: memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)
5) Tingkat aktivitas yang menetap
6) Konsentrasi intake makanan yang menjelang malam
12
Intake yang berlebihan dalam hubungannya dengan kebutuhan
metabolisme tubuh.
3. Rencana Keperawatan’
a. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
13
untuk menentukan diet kebutuhan nutrisi pasien
yang tepat bagi pasien
8. Monitor hasil lab, seperti 8. Monitor status nutrisi
glukosa, elektrolit,
albumin, hemoglobin,
kolaborasi dengan dokter
Kriteria Hasil:
1) Teridentifikasi kebutuhan nutrisi dan berat badan yang
terkontrol
2) Perencanaan kontrol berat badan untuk yang akan datang
3) Tidak terjadinya penurunan berat badan yang berlebihan
14
b. Akibat yang mungkin
timbul akibat
kelebihan berat badan
6. Kolaborasi dengan ahli 6. Menentukan makanan yang
diet yang tepat sesuai dengan pasien
PEMBAHASAN KASUS
PENGKAJIAN
15
No. RM : 217755
Tanggal pengkajian : 21 Juli 2017
Jam pengkajian : 07:00 WIB
Diagnosa medis : Disfagia, anoreksia
A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun 11 bulan 14 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Desa Lowa, RT 09 RW 04, kecamatan Comal,
kabupaten Pemalang, Jawa Tengah
Pekerjaan : Wiraswasta
16
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan dibawa ke rumah
sakit karena pada malam hari sebelum dirawat pasien merasa tidak bisa
tidur karena mulut terasa sangat kering dan panas serta nyeri saat
menelan. Pasien juga mengeluh mual, tidak nafsu makan, serasa ingin
muntah, dan perut terasa sesak. Akhirnya pasien dibawa ke rumah sakit
pada keesokan harinya pada sore hari.
Genogram
Keterangan :
17
: Pasien
: Suami-Istri
: Tinggal serumah
A Antropometri TB : 155 cm
BB : 60 kg
LILA : 25 cm
IMT : 25
BB Ideal : 49,5 kg
B Biokimia (Tanggal 20 Juli 2017 pukul
20:00-20:34 WIB)
Hb: 13,9 g/dL (N: 12,0-15,0)
18
Creatinin: 0,5 mg/dL (0,5-1,2)
Natrium: 127 mmol/l (N: 135-
145)
Kalium: 1,8 mmol/l (N: 3,5-5,5)
Calsium: 1,9 mmol/l (N: 2,0-
2,9)
C Clinic Sign Turgor sedang, mukosa mulut
kering, tampak lemah.
D Diet Diet lembek/lunak, frekuensi 3x
sehari, makan habis 3 sendok.
3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Urine
19
Warna Kuning Pucat Kuning
Perasaan Setelah Lega Lega
BAK
Total Produksi ±1500 ─ 2000 cc / ±1000 ─ 1500 cc /
Urin hari hari
b. Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 1 x / hari pagi Belum BAB sejak
masuk RS
Konsistensi Lembek berbentuk -
Bau Khas -
Warna Kuning kecoklatan -
Keterangan :
A : Mandiri untuk 6 fungsi
B : Mandiri untuk 5 fungsi
C : Mandiri untuk 4 fungsi
D : Mandiri untuk 3 fungsi
E : Mandiri untuk 2 fungsi
20
F : Mandiri untuk 1 fungsi
G : Tergantung untuk 6 fungsi
21
c. Sebelum sakit, pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dan
wiraswasta (berdagang), saat pasien sakit, pasien tidak dapat
menjalankan perannya dengan maksimal.
D. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan / keadaan umum : Baik / compos mentis.
b. Tanda-tanda vital
1) Suhu tubuh : 36,2 ºC
2) Tekanan darah : 110/80 mmHg
3) Respirasi : 16 x/menit
22
4) Nadi : 85x/menit
c. Pengukuran antropometri
1) Tinggi badan : 155 cm
2) Berat badan : 60 kg
3) Lingkar lengan atas : 25 cm
d. Kepala : Bentuk simetris dan tidak ada luka
1) Rambut : Warna hitam, bergelombang, tebal, dan agak kotor
2) Mata : Menderita hipermitropi, kedua mata bereaksi terhadap
cahaya, sklera tidak ikterik, memakai kacamata saat
membaca, dan tidak ada sekret.
3) Hidung : Hidung bersih, tidak ada sekret, tidak memakai oksigen.
4) Telinga : Mampu mendengar pada jarak normal, tidak nyeri, tidak
ada sekret telinga, tidak ada pembengkakan, dan tidak
memakai alat bantu.
5) Mulut : Selaput mukosa kering, mulut tampak kotor, gigi dan gusi
baik, bau mulut, bibir lembab dan berwarna merah muda.
6) Leher dan tenggorokan : posisi trakea simetris, terdapat jaringan parut
dan kemerahan di tenggorokan, tidak
terpasang alat, namun nyeri waktu menelan.
e. Dada dan Thorak : bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada
luka dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
1) Paru-paru
a) Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka
b) Perkusi : Terdapat bunyi sonor
c) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d) Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, terdapat bunyi vesikuler
2) Jantung
a) Inspeksi : Bentuk simetris, ictus cardis, tidak ada jaringan parut
b) Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung, suara jantung redup
c) Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d) Auskultasi : Reguler, S1, S2, suara jantung resonan
23
3) Abdomen
a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka
b) Auskultasi : Bising usus hipoaktif
c) Perkusi : Terdengar suara hipertimpani di kwadran kiri bawah
d) Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kwadran atas.
f. Genital : Daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi,
tidak terpasang kateter dan tidak ada hemoroid.
g. Ekstremitas
1) Inspeksi kuku : Warna merah muda pucat, panjang, kotor, tidak ada
edema, dan utuh.
2) Capillary refill : Cepat
3) Kemampuan berfungsi
Kanan Kiri
5 5
2 2
h. Kulit
24
1) Kulit pasien warna sawo matang, lembab, turgor sedang, tidak ada
edema.
2) Terdapat luka di ujung kaki yang masih basah dan tidak ada tanda
infeksi.
3) Terdapat jamur di daerah lipatan lutut sampai bokong.
E. Data Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan Penunjang (pemeriksaan laborat)
Tanggal : 20 Juli 2017
Jam : 19:16 ─ 19:29 WIB
25
SGPT 53 0 – 40 gr / dL
Asam urat
Asam urat 10,8 3,6 – 8,2 mg / dL
Cholesterol
Cholesterol 135 < 200 mg / dL
Trigliserida
Trigliserida 205 35 – 135 mg / dL
Elektrolit
Natrium 127 135 – 145 mmol/l
Kalium 1,8 3,5 – 5,5 mmol/l
Calsium 1,9 2,0 – 2,9 mmol/l
Chlorida 77 98 – 108 mmol/l
Gula Darah Sewaktu
STRIP
Gula Darah 103 75 – 115 mg / dL
Sewaktu
STRIP
26
Protein POSITIF 1 Negatif
Bilirubin POSITIF 1 Negatif
Urobilinogen 2.0 MG/DL Negatif
Keton NEGATIF Negatif
Blood TRACE-INTACT Negatif
Nitrit NEGATIF Negatif
Leukosit TRACE Negatif
MIKROSKOPIS
(SEDIMEN URIN)
- Lekosit 5-8 <15 LPB
- Eritrosit 4-7 0-3 LPB
- Ephitel SQUAMUS20- LPK
25,TRANSIAIONA
L 5-7,TUBULUS 4-
5
- Kristal NEGATIF
- Urat Amorf NEGATIF
- Bakteri POSITIF
- Silinder GRANULA KASAR LPK
0-1, GRANULA
HALUS 1-3
- Lain-lain BENANG MUCUS
POSITIF
3. Therapy
a. Infus Ringer Lactate 20tpm
b. Injeksi cefotaxime 2 x 1gr
c. Injeksi ondancetron 3 x 4 mg
d. Injeksi ranitidine 3 x 50 mg
e. Per oral paracetamol 3 x 500mg
ANALISIS DATA
Pengkajian Data
27
A. Data Subjektif
1. Pasien mengatakan mulut terasa kering dan panas
2. Pasien mengeluh nyeri saat menelan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, berada di
skala 4, dan hilang-timbul.
3. Pasien mengatakan perut terasa sesak atau sebah (seperti rasa kenyang)
4. Pasien mengeluh mual dan rasa ingin muntah, tapi tidak keluar apa-apa
5. Pasien mengeluh tidak nafsu makan, makan dan minum hanya sedikit
B. Data Objektif
1. Pasien tampak lemah
2. Tampak mukosa mulut pasien kering
3. Turgor kulit pasien sedang
4. Pasien tampak kesakitan saat menelan minuman atau makanan dan
meringis kesakitan saat menelan
5. Saat diperiksa, tampak kemerahan di sekitar tenggorokan pasien.
6. Pasien menunjukkan wajah gelisah
7. Pasien tampak tidak menghabiskan makanannya dan hanya habis 3 sendok
saja.
28
D.O.:
A (Antropometri)
TB : 155 cm
BB : Sebelum sakit 70 kg
Setelah sakit 60 kg
LILA : 25 cm
IMT : 25
B (Biokimia)
(Tanggal 20 Juli 2017
pukul 20:00-20:34 WIB)
a. Hb: 13,9 g/dL (N: 12,0-
15,0)
b. Creatinin: 0,5 mg/dL
(0,5-1,2)
c. Natrium: 127 mmol/l
(N: 135-145)
d. Kalium: 1,8 mmol/l (N:
3,5-5,5)
e. Calsium: 1,9 mmol/l
(N: 2,0-2,9)
C (Clinical)
Turgor kulit sedang,
membran mukosa mulut
kering, tampak lemah
D (Diit)
Diet lunak/lembek,
frekuensi 3x sehari, setiap
makan habis 3 sendok.
21-7-17 D.S.: Nyeri akut Peradangan
07.00 WIB P (Paliatif)
29
Nyeri saat menelan
Q (Quality)
Seperti ditusuk-tusuk
R (Regio)
Tenggorokan
S (Skala)
4
T (Time)
Hilang-timbul, saat
menelan
D.O.:
Pasien tampak kesakitan saat
menelan minuman atau
makanan dan meringis
kesakitan saat menelan,
tampak kemerahan di
tenggorokan, pasien
menunjukkan wajah gelisah
Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,2 ºC
DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Diagnosa 1 : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d
kurangnya asupan makanan
B. Diagnosa 2 : Nyeri akut b/d peradangan
30
RENCANA KEPERAWATAN
No
.
Tujuan KH Intervensi Rasional Paraf
Dx
.
1 Setelah dilakukan 1. Kaji status nutrisi 1. Membantu
tindakan pasien meliputi mengkaji
keperawatan ABCD dan tanda keadaan pasien
selama 3 x 24 jam, tanda vital. Muna
diharapkan
ketidakseimbanga 2. Identifikasi 2. Memantau
n nutrisi : kurang perubahan berat perubahan berat
dari kebutuhan badan terakhir badan
tubuh dapat
teratasi, dengan 3. Lakukan atau 3. Mulut bersih
kriteria hasil : bantu pasien meningkatkan
a. Pasien tidak terkait perawatan nafsu makan
lemas mulut sebelum
b. Pasien tidak makan
mengeluh mual
4. Membantu
c. Konjungtiva 4. Bantu pasien
pasien makan
tidak anemis makan jika tidak
d. Pasien mampu
mengatakan
5. Meningkatkan
perut tidak 5. Anjurkan pasien
nafsu makan
sesak seperti untuk makan
kenyang sedikit tapi sering
e. Tidak terjadi
6. Diet sesuai
penurunan 6. Kolaborasi dengan
dengan
berat badan ahli gizi untuk diet
kebutuhan
secara drastis yang tepat bagi
31
pasien dan dengan pasien dan
dokter dalam antiemetik dapat
pemberian obat mengurangi
antiemetik mual
2 Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik 1. Mengetahui
tindakan nyeri meliputi daerah nyeri,
keperawatan PQRST dan tanda kualitas,
selama 3 x 24 jam tanda vital pasien intensitas dan Muna
diharapkan nyeri berat ringannya
akut dapat teratasi, nyeri
dengan kriteria
hasil : 2. Beri klien posisi 2. Mengurangi
a. Skala nyeri yang nyaman rasa nyeri
berkurang
menjadi skala 3. Berikan masase 3. Klien merasa
2 ringan di daerah nyaman dan
b. Pasien tidak yang nyeri nyeri dapat
menunjukkan berkurang
ekspresi 4. Berikan kompres
4. Memberikan
gelisah hangat di area
kenyamanan
yang nyeri
5. Mengajarkan
5. Ajarkan teknik
pasien untuk
distraksi dan
mengalihkan
relaksasi
dan mengurangi
rasa nyeri
apabila nyeri
timbul
32
pemberian obat
analgesik
antipyretik
PELAKSANAAN TINDAKAN
No.
Tgl./Jam Tindakan Keperawan Respon Pasien Paraf
Dx.
21-7-2017 1 Mengkaji status nutrisi S: Pasien mengatakan
07:10 pasien meliputi ABCD mual, tidak nafsu
WIB dan tanda-tanda vital. makan, perut sebah dan Hana
mulut terasa kering.
O:
A: TB: 155 cm
BB: 60 kg
LILA: 25 cm
IMT: 25
B: Hb: 13,9 g/dl (N:
12,0-15,0)
Natrium: 127
mmol/l (N: 135-145)
Kalium: 1,8 mmol/l
(N: 3,5-5,5)
Calsium: 1,9 mmol/l
(N: 2,0-2,9)
Gula Darah sewaktu
STRIP: 103 mg/dL
(N: 75-115)
C: Mukosa mulut
Kering, tampak
lemah, turgor
33
sedang
D: lunak/lembek,
frekuensi 3x sehari,
setiap makan habis
3 sendok.
Tanda-tanda vital:
TD : 110/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,2 ºC
07: 10 1 Mengidentifikasi S: Pasien mengatakan
WIB perubahan berat badan bahwa sejak tidak
terakhir makan nasi berat Hana
badannya berkurang
secara signifikan
O: Pasien tidak
menghabiskan
makanannya, hanya
habis 3 sendok.
07:15 2 Mengkaji karakteristik S:
WIB nyeri dan tanda tanda P: Nyeri saat menelan
34
vital pasien Q: Seperti ditusuk-
Hana
tusuk
R: Tenggorokan
S: 4
T: Hilang timbul, saat
menelan.
O: Pasien meringis
kesakitan saat menelan,
pasien menunjukkan
wajah gelisah.
Tanda-tanda vital:
TD : 110/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu: 36,2 ºC
07.20 2 Memberikan klien S: Pasien mengatakan
WIB posisi yang nyaman sudah nyaman
35
mg melalui IV.
08:00 2 Memberikan obat per- S: -
WIB oral paracetamol 500 O: Obat per-oral
mg paracetamol sebanyak 1 Hana
tablet berisi 500 mg.
12.00 2 Memberikan injeksi S: -
WIB cefotaxime 1 gr melalui O: Injeksi cefotaxime
IV sebanyak 1 gr melalui Hana
IV
16.00 1 Memberikan injeksi S: -
WIB injeksi ondancetron 4 O: Injeksi ondancetron
mg dan ranitidine 50 sebanyak 4 mg dan Ayu
mg melalui IV ranitidine sebanyak 50
mg melalui IV
16.00 2 Memberikan obat per- S: -
WIB oral paracetamol 500 O: Obat per-oral
mg paracetamol sebanyak 1 Ayu
tablet berisi 500 mg.
24.00 1 Memberikan injeksi S: -
WIB ondancetron 4 mg dan O: Injeksi ondancetron
ranitidine 50 mg sebanyak 4 mg dan
melalui IV ranitidine sebanyak 50 Muna
mg melalui IV
24.00 2 Memberikan injeksi S: -
WIB cefotaxime 1 gr melalui O: injeksi cefotaxime
IV dan obat per-oral sebanyak 1 gr melalui
paracetamol 500 mg IV dan obat per-oral Muna
paracetamol sebanyak 1
tablet berisi 500 mg.
22-7-17 1 Menganjurkan untuk S: Pasien mengatakan
07.30 makan sedikit-sedikit akan melakukannya.
WIB tapi sering.
O: - Sinta
36
07.30 2 Mengajarkan teknik S: Pasien mengatakan
WIB distraksi dan relaksasi paham dengan yang
kepada pasien disampaikan perawat.
Sinta
O: Pasien dapat
mendemonstrasikan
08.00 1 Memberikan injeksi S: -
WIB ranitidine 50 mg O: Injeksi ranitidine
melalui IV melalui IV sebanyak 50 Sinta
mg
08.00 2 Memberikan obat per- S: -
WIB oral paracetamol 500 O: Obat per-oral
mg paracetamol sebanyak 1 Sinta
tablet berisi 500 mg
12.00 2 Memberikan injeksi S: -
WIB cefotaxime 1 gr melalui O: Injeksi cefotaxime
IV sebanyak 1 gr melalui SInta
IV
16:00 1 Melakukan perawatan S: Pasien mengatakan
WIB kebersihan mulut pasien mulutnya terasa lebih
dengan membantu segar
Diah
menggosok gigi pasien
O: Mulut pasien tampak
bersih dan tidak bau
lagi
37
mg paracetamol sebanyak 1 Diah
tablet berisi 500 mg
16:20 2 Memberikan kompres S: Pasien mengatakan
WIB hangat pada daerah lebh nyaman saat
yang nyeri dikompres dan nyeri
berkurang menjadi Diah
skala 3
38
O: Pasien tampak tidak
menghabiskan
makannya, hanya habis
4 sendok.
39
EVALUASI KEPERAWATAN
P: Lanjutkan intervensi:
- Anjurkan makan sedikit tapi
sering
- Berikan obat antiemetik
- Lakukan perawatan
kebersihan mulut dengan
membantu pasien gosok gigi
22-7-17 S: Pasien mengatakan mulut masih
16.00 terasa kering, perut terasa sebah,
WIB masih tidak nafsu makan, lidah
terasa pahit, namun sudah tidak Diah
mual.
40
sendok.
P: Lanjutkan intervensi:
- Anjurkan makan sedikit tapi
sering
23-7-17 S: Pasien mengatakan masih tidak
07.30 nafsu makan, perut terasa sebah,
WIB mulut masih terasa kering, semua Ronal
makanan terasa hambar, dan sudah
tidak mual.
P: Lanjutkan intervensi:
- Anjurkan makan sedikit-
sedikit tapi sering
21-7-17 S: Pasien nyeri saat menelan, nyeri
Nyeri Akut 07.15 seperti ditusuk-tusuk, berada di
skala 4, dan hilang-timbul saat
menelan. Hana
41
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Ajarkan teknik distraksi
relaksasi
- Beri obat analgetik
antipyretik
- Beri posisi nyaman
- Beri masase ringan pada
daerah yang nyeri
S: Pasien masih nyeri saat
menelan, namun sudah berkurang
intensitasnya menjadi skala 3, Diah
rasanya senut-senut, dan hilang-
timbul saat menelan.
P: Lanjutkan intervensi:
- Beri posisi nyaman
- Beri obat antipyretik
- Berikan kompres hangat
pada area yang nyeri
23-7-17 S: Pasien mengatakan masih nyeri
07:30 saat menelan, namun intesitasnya
WIB semakin menurun menjadi skala 2, Ronal
42
rasanya senat-senut dan hilang-
timbul saat menelan.
P: Lanjutkan intervensi:
- Beri klien posisi yang
nyaman
- Beri masase ringan pada
daerah yang nyeri
43