FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19

LINGKARI NOMOR pada kolom yang sesuai !

Digunakan untuk pasien gangguan pernafasan. Petugas jaga jarak 1 meter dan pasien menggunakan masker

Nama : Alamat :
Tanggal Lahir : NIK :
Telepon : Email (jika ada) :

A. GEJALA (Waspada pada pasien Immunocompromised)

NO Pertanyaan
1. Demam > 38 C / Riwayat Demam < 14 hari
2. Batuk/ Pilek/ Nyeri Tenggorokan/ Sesak Napas (Pneumonia Ringan) < 14 hari
3. Gejala gangguan sistem pernapasan seperti pilek/sakit tenggorokan/batuk < 14 hari
4. ISPA Berat/ Pneumonia berat < 14 hari
Berat apabila
a. Pasien remaja atau dewasa : RR > 30 x/ menit, distress pernapasan berat atau saturasi oksigen < 90 %
b. Pasien anak batuk dan sesak nafas disertai salah satu
1. Sianosis sentral, saturasi < 90 %
2. Distres pernapasan berat (tarikan dinding dada yang berat atau mendengkur)
3. Tanda pneumonia berat (ketidakmampuan menyusui atau minum, letargi, penurunan kesadaran atau
kejang)
4. Tanda lain dari pneumonia = tarikan dinding dada, takipnea; < 2 bulan, > 60 x/ menit; 2-11 bulan, > 50
x/menit; 1-5 tahun, > 40 x/menit; > 5 tahun, > 30 x/menit.

B. FAKTOR RISIKO
NO Pertanyaan
1. pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan.
2. pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala tinggal di negara/wilayah yang melaporkan transmisi lokal.

DKI JAKARTA, JAWA BARAT (KABUPATEN BOGOR, KABUPATEN KARAWANG, KABUPATEN BEKASI, KOTA BOGOR, KOTA
BANDUNG, KOTA BEKASI, KOTA DEPOK), JAWA TENGAH (KOTA SURAKARTA), JAWA TIMUR (KABUPATEN KEDIRI,
KABUPATEN MALANG, KABUPATEN SIDOARJO, KABUPATEN MAGETAN, KOTA SURABAYA), BANTEN (KABUPATEN
TANGERANG, KOTA TANGERANG, KOTA TANGERANG SELATAN), KALIMANTAN BARAT (KOTA PONTIANAK),
KALIMANTAN SELATAN (KOTA BANJARMASIN), KALIMANTAN TIMUR (KOTA BALIKPAPAN), SULAWESI SELATAN (KOTA
MAKASSAR)
3. pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19.

Kontak Erat adalah seseorang yang melakukan kontak fisik atau berada dalam ruangan atau berkunjung
(dalam radius 1 meter dengan kasus pasien dalam pengawasan atau konfirmasi) dalam 2 hari sebelum
kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala.

Termasuk kontak erat adalah:

a. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan membersihkan ruangan di tempat
perawatan kasus tanpa menggunakan APD sesuai standar.
b. Orang yang berada dalam suatu ruangan yang sama dengan kasus (termasuk tempat kerja, kelas,
rumah, acara besar) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul
gejala.
c. Orang yang bepergian bersama (radius 1 meter) dengan segala jenis alat angkut/kendaraan dalam 2
hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala.

C. Lain-lain
NO Pertanyaan
1. tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan
Cara Penilaian
PDP ODP OTG Tindak Lanjut
A1 + A2 + B1 + C1 A1 + B1 + C1 B3 OTG:
A1 + A2 + B2 + C1 A1 + B2 + C1 Karantina mandiri di rumah
A1 + A2 + B3 A3 + B1 + C1 Pemeriksaan spesimen
A1 + B3 A3 + B2 + C1 Pemantauan 14 hari dari hari terakhir kontak
A3 + C1 A3 + B3
ODP:
Isolasi diri di rumah
Pemeriksaan spesimen
Pemantauan 14 hari dari hari pertama gejala

PDP:
- Ringan: Isosasi diri di rumah
- Sedang: Rawat RS Darurat
- Berat: Rawat RS Rujukan
Pemeriksaan spesimen