Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MADIUN

Data Kunjungan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Kunjungan : 0201U0020620P000190

0201U0020620P000190
Puskesmas / Dokter Keluarga : dr. INDAH PITARTI(0201U002)

Kabupaten / Kota :
KAB. NGAWI(0201)

Nama : ACHMAD,BE Umur : 72 Tahun 06-Mar-1948

No. Kartu BPJS : 0000105942374 Status : 1 Utama/Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Insulin-dependent diabetes mellitus with multiple


complications (E10.7)

Telah diberikan :

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Salam sejawat, 08 June 2020

DR.INDAH PITARTI